《金匱要略方論》學習筆記10

臟腑經絡先后病脈證第一/全面兼顧的用藥法、生克制化的治療思路

   上節課，已經把第1條第一段講完了，著重讓大家了解了臟腑之間的傳遍規律，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。同時也要注意當脾旺的時候，“不受邪，即勿補之”，這樣一個知常達變。尤其要學“上工”的預見性，不要做“中工”見肝病不知傳脾，惟治肝。

   今天接下來講第一條，第二段。

《金匱要略》“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。”

   肝虛的治法，按照原文，
“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”- 可以概括為“酸甘焦苦并用法”，或者叫“調補助益法”。
   在講解它的含義之前，需要復習一下《基礎》的知識，就是五臟，
肝、心、脾、肺、腎；和五氣相合的話是，
臊、焦、香、腥、腐；和五味之間相合是，
酸、苦、甘、辛、咸。
   這一點清楚之后，你會想，酸入肝是什么道理？這就是補其本味，對于肝來說酸就是它的本味，達到“補肝體”這樣一個作用，所以作為肝病，本臟自病的話，補其本味，達到補肝體的作用。

“補用酸”- 臨床常用的藥，現在講的是肝虛證，首選能夠養肝陰的方劑，是張仲景創制的酸棗仁湯，它是治療肝陰虛的一個代表方，所以“入肝”，就是酸棗仁。能夠柔肝的具有酸味的藥物有白芍，還有象山萸肉等這樣一些藥物。

“助用焦苦”- “焦苦”指的是氣焦，也是入心，苦味入心，所以必須是炒焦后的藥物，具備氣焦味苦。

   焦苦入心的作用是什么？
   * 首先說，在心和肝之間的關系，是母子關系，因此從五行生克制化原理來看，子令母實。因為心主血、肝藏血，通過補心血，可以達到養肝血的作用，所以叫做“子令母實”。
   這在臨床上就可以用象
& 炒當歸，最典型的了，其它的藥如
& 熟地，也可以通過它養血滋陰的作用。
& 雞血藤，丹參，炒丹參，都屬于補心血，養肝血的藥。當然
& 丹參有“丹參一味，功同四物”的說法，它有養血的作用又有活血的作用，它和當歸、熟地還不一樣。所以，炒當歸、炒熟地，熟地本身屬于在生地的基礎上已經炒熟了，所以它的補血作用很明顯。

   * 再一個就是清心火，清心火可以到達護肝陰的作用。因為苦味的藥物入心經，就有清心火的作用，清心火又能夠起到保護 肝陰的功效。
   對于選用焦苦的藥，入心經，它的作用大體我們歸納為以上兩個方面。

“甘入脾”- 就是應該用甘味的藥調脾。
   甘味的藥物的特點是能緩、能補、能和，入脾經，是脾的本味。因此它就有補脾，或者說健脾的作用。
   這一類的藥物，大家都是比較熟悉的，常用的包括，炙甘草，人參、焦白術的等等。

   這是“酸甘焦苦并用法，”或稱“調補助益法”的本義。作為它的立論根據，就是《難經.十四難》“損其肝者，緩其中。”所以對于肝虛來說更要注意顧脾、實脾，或者說補脾、健脾。因為甘味本身就能夠有補益，能夠緩和這樣一個作用。

   它在五行方面的道理來說就是“補土榮木”，通過培補脾氣可以榮木，對肝有一個很好的滋補作用。
   另外，補土又可以制水，所以必須要用甘味的藥物來調脾，剛才我提到象炙甘草，還有淮小麥、大棗、包括飴糖、蜂蜜，它們都符合保肝這樣的一些藥理作用。

“酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也”
?   - 這一大段的文字，在以前由于注家之間的爭議，有持否定態度的，有持支持、同意、贊成態度的，在以前的《講》義上，都是用括號括起來的，文字保留但是不解釋。要求學生背誦這一條時，也不要求背誦這一部分。只有從五版《講義》才把括號打開，為什么？這個地方爭議的焦點，就在一個“傷”字。

   首先我們把這個“傷”字的含義解釋一下，

   如果是按照損害、傷害的意思來講，這個文字，它確實就讓人感到，肝本來就已經是虛了，沒有治好肝，還到損害了其他四臟，因此就不可思議了，就持否定態度。

   現在我們有據可查，首先說《說文解字》它說“傷，木束為傷”，木束，有制約之意，約束，或者說管制。
   還有就是宋代陳無擇的《三因方》它里面就直接由文字記載，在《內所因.卷八》中有“脾能制腎”的引述。這段文字中的“脾能傷腎”的“傷”字，直接就成了“制”字了。
   現在的《中華大字典》的第77頁，它直接來解釋傷字，也是這么說的“木束為傷”，約束之意。（筆記者注，郝老師講過，要以同時代的字典解釋同時代的文章用詞為準）
   顯然來看，這段文字有它的道理，而且體現的是五行生克制化的原理。
?   把這個“傷”字意思搞清楚，是“木束為傷”是由制約、管制之意，它體現的是五行生克制化原理。

   五行生克制化原理，源于《素問.六微旨大論》，其中提到“亢則害，承乃制，制則生化”我們說就是化生不病之理。

   由于陳無擇等人吧這個“傷”字，按照“制”字來解釋以后，后面的諸家好多都同意這種觀點，包括《醫宗金鑒》吳謙等人，都按照五行生克制化原理，來理解這段文字。

   我們現在說的是肝虛證，它是個虛的情況，無論是肝血虛還是肝陰虛都包含在虛證里，為了解決肝虛這個問題，
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“補用酸”-  我們現在黑龍江省五常出的護肝片，以什么主藥來降轉氨酶呢？用五味子。
   當然五味子降酶的問題一定得注意它使用的規矩，防止它的反跳。那么不得肝病，由于藥害造成的轉氨酶升高，護肝片就有降轉氨酶的作用。其中就是“補用酸”之理。

“焦苦入心”- 我們剛才解釋了，兩個方面的作用，一個是補心血、養肝血。

另外，還可以清心火，護肝陰。所以這里體現了按照“五行”就是治“心”的目的，還是為了從這個方面來解決保護肝的問題。

“甘入脾”- 從脾來說，甘入脾起到了調補作用，因為甘味藥直接是補，為了防止“補而滯”的問題，一定得加一些行氣的藥，才能行“當先實脾”之意。所以這個地方我講到肝的調補作用。就是說在補益之中一定要有理氣，或者助消化這樣的一些藥物。
   這是剛才講的這幾個作用。

   從“五行”來說，木、土、水、火、金，它們這個相克相乘的關系是這樣的。
?（筆記者插圖：

）
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“脾能傷腎”- 看圖，脾是是來制約腎的。
   剛才我講的是“培土榮木”是來說脾對肝的作用。反過來說，“補土制水”，是說脾對腎水的制約作用，這個腎水就是腎之寒水之邪。“燠土以勝水”這是使脾溫暖之后，來制約腎之寒水之邪上泛。

“水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行”- 通過這種“補土制水”的作用之后，寒水之邪不能夠上泛了，那么心火就會旺盛，心火旺盛以后，肺金就會受到制約。

“金氣不行，則肝氣盛”- 講這段話的妙處，在于來強調肺被制約以后，對肝就沒有傷害了。

“故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也”- 通過，對脾的調補，肝就得到了保護，此“治肝補脾之要妙”。

   這段文字就是說明，
   * 除了用前面的“酸甘焦苦并用法”兼顧肝、心、脾同時用藥來解決肝虛的問題以外。
   * 還可以通過另一個途徑來解決肝虛的問題，那就是（看圖）
& 補土制水，使寒水之邪不能夠上泛，從而保證了心火的旺盛，
& 心火旺盛之后，就制約了肺金，
& 肺金被制約，對肝本身就是一個保護作用，促使肝病自愈。

   利用這個五行生克制化原理治療肝虛，等于教給我們，除了從臟腑經絡學說指導的臨床治病以外，還可以從五行生克制化的原理上，多角度、多元化來考慮治療方案。

   我覺的臨床上，比方說，對于肝癌的治療，大概大家都知道“當先實脾”或者說當他出現腹水的時候，大家能夠知道應該“補土制水”。在“培土榮木”“補土制水”這個方面是臨床所以醫生首先想到的一種治法。

   現在這個條文學過之后，請大家注意，為了使病人的正氣充盛，還可以通過補心血、養肝血，這是因為肝病很多情況，慢性病變的情況，有貧血的狀態，所以從心來補血很有道理，也是扶助正氣的辦法。

   最不容易想明白的，就是制約肺金的問題，制約肺金的治法，在五行的這個學說上，應該叫做“清金平木”，甚至也可以說“清金益木”，為了保證肝虛證得到緩解，“清金益木”就是制約肺金來保護肝。

    在這個基礎上對生克制化原理，后世發展又有一種說法，就是《醫宗金鑒》從相生的角度，母子關系，既然說從心來治能夠達到“子令母實”，那么腎對于肝來說，它是肝之母，因此，從相生的角度，“滋水涵木”法。
   心對于肝來說，是其子，就是以肝臟為軸去制腎，還去治心，從母子的關系上，這是隔一療法。比方說，現在去治脾，甘味藥物入脾，調補之意，這就是隔二，隔二的制法。那么到治肺，來制約肺金，他就給歸納成隔三療法。所以在臨床上是很有意義的，為你拓展了臨床治療的思路。

   在第一篇，第一條，開章明義，篇名叫“臟腑經絡”，讓你以這個學說、理論為指導，以臟腑經絡來辯證，現在又用五行生克制化原理用肝虛的治法舉例說明了。

   這是肝虛的治法，那么肝實的治法在哪兒呢？ 就是開始講的“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，這個我想放到臨床應用按語的地方再細講，肝實、肝虛分別應怎樣治療。

   第1條，第二段的原文本義就講完了。
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