1.麥門(mén)冬湯的源流
麥門(mén)冬湯最早見(jiàn)于張仲景的《金匱要略.肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第10條：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之。”方由麥門(mén)冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成。其中“大逆”，多認(rèn)為是“火逆”。該方主要是針對(duì)虛火咳喘，由于肺胃津傷，虛火上炎，肺胃之氣上逆，故咳喘；津液受傷，津不能上承，故咳而咽喉干燥不利，咯痰不爽。由于陰津虧虛，故有口干欲飲，舌紅少苔，脈虛數(shù)等癥。方中以麥門(mén)冬為主藥，且重用(7升)，在于潤(rùn)肺養(yǎng)胃，清虛火；人參、大棗、粳米、甘草益氣健脾，培土生金，益氣生津而潤(rùn)肺燥；方中還應(yīng)用了少量半夏(1升)，在于下氣化痰；方中人參、半夏之燥性可由麥冬等制約。全方潤(rùn)肺生津。前人多用于治療肺熱葉焦之虛熱肺痿之證。如《肘后方》即用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。其他醫(yī)家亦用于勞嗽不愈、胃虛嘔吐、津枯噎膈、大病瘥后咽燥虛喘等證，效果良好。
后來(lái)，孫思邈的《千金翼方》在金匱麥門(mén)冬湯的基礎(chǔ)上，加以改進(jìn)，增入桔梗、桑白皮、生姜、生地、紫菀、竹茹、麻黃，去掉人參、大棗、粳米，制成麥門(mén)冬湯(俗稱(chēng)千金麥門(mén)冬湯)，主治大病后火熱乘肺，咳唾有血，胸膈脹滿，上氣贏瘦，五心煩熱，渴而便秘。其病機(jī)，多因外感寒邪，入里化火，傷及肺陰，虛火上炎。肺氣上逆，故咳唾；氣機(jī)失暢，故胸膈脹滿；虛火灼傷肺絡(luò)，故咳血；陰虛內(nèi)熱，故上氣贏瘦，五心煩熱；虛火灼津，津不上承，故口渴；肺與大腸相表里，肺熱下行，耗損腸道津液，故大便秘結(jié)難行。如唐容川《血證論》中評(píng)：“是病雖生于寒，而實(shí)因寒動(dòng)火。治法但溫其寒，益動(dòng)其火，宜清火疏寒，面面俱到，斯不差爽”。故千金麥門(mén)冬湯在治療上側(cè)重于清火疏寒，方中以桔梗、桑白皮、半夏、生姜化痰，生地、紫菀、竹茹、麥冬清斂火氣，麻黃搜剔陳寒，甘草調(diào)和諸藥。唐容川評(píng)述曰：“凡寒中包火，火中伏寒，皆能治之。”(《血證論.卷七·方解上》)唐容川常將其用于治療感冒、喘息、咳血等證(見(jiàn)《血證論》卷二咳血、卷六感冒、喘息)。
從以上可看出，金匱麥門(mén)冬湯與千金麥門(mén)冬湯在古代主要是針對(duì)肺燥津傷之肺痿而設(shè)，此證多由肺臟久病或他病轉(zhuǎn)化而來(lái)，熱在上焦，消亡津液，陰虛生內(nèi)熱，津枯肺燥，清肅之令不行，脾胃上輸之津液轉(zhuǎn)從熱化，煎熬而成涎沫，或因脾胃陰傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng)，遂致肺葉枯萎。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》所云：“熱在上焦，因咳為肺痿，肺痿之病，??或從汗出，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”。
2.加味麥門(mén)冬湯的創(chuàng)制
張師受兩方治療肺燥津傷之咳唾涎沫啟示，同時(shí)結(jié)合吳鞠通秋燥后期肺胃陰傷之咳嗽運(yùn)用沙參麥冬湯治療的思路，如吳鞠通《溫病條辨·上焦篇·秋燥》中所述，“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”。結(jié)合臨床的實(shí)際情況，對(duì)麥門(mén)冬湯加減化裁，形成加味麥門(mén)冬湯，方由麻黃、麥冬、生地、紫菀、前胡、桔梗、金銀花、剌蒺藜、黃芩等組成，主要用于急慢性支氣管炎、各種肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核等所致咳嗽，以陰虛型治療效果尤佳。
加味麥門(mén)冬湯中，以麥冬、麻黃為君，麥冬滋養(yǎng)肺陰，麻黃宣肺平喘；紫菀、前胡、桔梗為臣，增強(qiáng)麻黃的宣肺止咳平喘力量；生地、金銀花、黃芩、剌蒺藜為佐藥，其中，生地滋腎養(yǎng)陰，與麥冬相配，金水相生，共達(dá)滋養(yǎng)肺陰之效；金銀花、黃芩苦泄，清肺熱；方中較為重要的佐藥是刺蒺藜，該藥辛、苦，微溫，主要有兩方面意義：一是止咳平喘，增強(qiáng)麻黃、前胡等止咳平喘作用；二是用于制約麻黃的辛溫動(dòng)陽(yáng)之性，由于麻黃能升陽(yáng)動(dòng)陽(yáng)，有的咳嗽患者在服用該藥后，出現(xiàn)心煩、汗多、失眠等。尤其是有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病史而易于肝陽(yáng)上亢的患者，則運(yùn)用該藥后更易誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)上述或更嚴(yán)重癥狀，而麻黃的開(kāi)宣肺氣之效較好，又需要用。張師通過(guò)長(zhǎng)期臨床摸索，結(jié)合《醫(yī)宗必讀·咳嗽》所論“因內(nèi)者，藥不宜動(dòng)，動(dòng)則虛火不寧，燥癢愈甚，故忌辛香燥熱”，并受柳寶詒有關(guān)案例啟示，柳寶詒在其《溫?zé)岱暝础し鼫鼗療嵊粲谏訇幉贿_(dá)于陽(yáng)》中有治門(mén)生金石如“新感引動(dòng)伏邪腎陽(yáng)先餒”案，柳寶詒在處理溫托與清泄關(guān)系上，其用“麻黃制豆豉，附子制大生地，桂枝制白芍”運(yùn)用刺蒺藜，以其平肝熄風(fēng)作用而制約麻黃動(dòng)陽(yáng)、動(dòng)風(fēng)之弊，且又能增強(qiáng)止咳平喘作用，實(shí)為一箭雙雕，制方巧妙。
該方主用于多種呼吸系統(tǒng)感染所致咳嗽后期。以陰虛為主者最為適宜，患者常有咳嗽，痰少，或干咳，胸悶，咽部不適，面部潮紅，甚或氣緊咽癢，舌紅少苔，脈細(xì)等基本表現(xiàn)。若咳痰黃稠，大便略干，脈數(shù)，則肺之余熱尚未凈，宜增入桑白皮、地骨皮；若咳痰不爽，痰黏難出。可入川貝母、竹茹等化痰；若咳嗽較久，可入百部斂肺止咳；或患者大便稀溏，則宜去生地，改用北沙參等潤(rùn)肺，并適當(dāng)減少金銀花、黃芩的劑量；若咳嗽較甚，伴胸悶，則宜增強(qiáng)開(kāi)宣肺氣之力，入杏仁、款冬花、葶藶子等；若伴咽喉不適明顯，察咽部充血，可去生地，入牛蒡子、馬勃等。
該方與沙參麥冬湯比較，則有不同。如前所述，吳鞠通沙參麥冬湯主治陰虛久咳喉癢之證．無(wú)肺氣郁滯之候。而加味麥門(mén)冬湯則適用于陰虛肺氣閉郁出現(xiàn)的胸悶氣緊，咳痰不爽或干咳，口干，舌紅少苔。
張師在臨床運(yùn)用該方過(guò)程中，加減靈活，治療咳嗽，取效良好，極大地拓展了麥門(mén)冬湯原有的應(yīng)用范圍。
陳某，女，65歲。反復(fù)咳嗽咳痰30年，復(fù)發(fā)加重1周。此次發(fā)病因1周前感冒導(dǎo)致咳嗽咳痰，發(fā)熱，微惡寒，體溫38℃，頭身痛，口微干，經(jīng)服用羥氨芐青霉素膠囊后，發(fā)熱惡寒頭身痛癥狀解除，現(xiàn)癥：咳嗽不止，咯白色黏痰，胸悶，口干，舌尖紅，苔白略黃，脈細(xì)數(shù)。胸片提示支氣管炎，肺氣腫。中醫(yī)診斷：咳嗽；西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作，阻塞性肺氣腫。辨證：肺陰損傷，痰濕留戀，肺氣閉郁，余邪未凈。治療：養(yǎng)陰化痰，宣肺止咳，清泄余邪。以加味麥門(mén)冬湯加減，藥用：炙麻黃9g，前胡、麥冬各15g，生地、苦桔梗、桑白皮12g，刺蒺藜、金銀花、黃芩各15g，甘草6g，地骨皮12g，瓜蔞殼15g，川貝母(打粉，兌服)、廣陳皮、杏仁各12g。3劑水煎服。服上藥3劑后，胸悶、咯痰癥狀消失，但仍偶見(jiàn)干咳，苔已變?yōu)檎＃嗉獠辉偌t，脈細(xì)略數(shù)。辨證：熱病后肺陰虛，以潤(rùn)肺止咳、補(bǔ)益肺脾為主。藥用：北沙參20g，麥冬18g，炒白術(shù)、茯苓各15g，廣陳皮12g，甘草6g。服3劑而愈。
按此證，一診患者咳苔白微黃、脈細(xì)數(shù)，說(shuō)明余邪尚未完全衰減；咳嗽有痰色白．說(shuō)明痰濁內(nèi)阻；口干、脈細(xì)，肺陰受損。故方中以金銀花、黃芩、地骨皮清泄余熱；以麻黃、前胡、瓜蔞殼、苦桔梗、廣陳皮開(kāi)宣肺氣，止咳平喘；以麥冬、生地養(yǎng)陰潤(rùn)肺；方中配以刺蒺藜，既增強(qiáng)止咳平喘作用，又制約麻黃升陽(yáng)發(fā)汗升動(dòng)之副作用；以川貝母、廣陳皮化痰。二診時(shí)，該患者病情大為改善，余邪已退，痰濕基本化解，然正氣未完全恢復(fù)，陰虛肺燥，肺脾氣虛，故以養(yǎng)肺陰為主。方中麥冬、北沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺，白術(shù)、茯苓、廣陳皮、甘草健脾益氣、培土生金。善后而愈。
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