治早搏，炙甘草湯不是唯一方

【讀案】治早搏，炙甘草湯不是唯一方

導語：閱讀朱進忠先生的醫案對鍛煉中醫的辨證思維非常有益。思辨，是中醫治療疾病的重要特點。不同的疾病但內在的機理一致，可以選擇一樣的方劑，不管這個方劑是治頭還是治腳的，都可以用在同一病機的不同疾病中；

反之，同一疾病雖然形態相似，但是內在的病機則各不相同，用藥一定不同。我認為優秀的中醫生必須看透病機。希望在共同閱讀醫案過程中，我們都可以達到“知機而發”的境界。

案一：

潘××，男，38歲。

頭暈心悸，麻木，時輕時重一年多。一個月來日漸加劇。某院診為竇性心動過緩，多發性室性期前收縮。反復應用西藥及中藥炙甘草湯不效。細審其證，頭暈惡心，氣短心悸，心前區刺痛，呼氣時胸中有空虛感，疲乏無力，失眠，舌質暗，舌苔薄白，脈弦滑而結。

綜其脈證，診為心陽不足，痰郁氣結。擬溫通心陽，化痰散結。

應陽按：氣短心悸，心前區刺痛，呼氣時胸中有空虛感，疲乏無力，此虛證畢現，當壯心陽。見脈弦者為肝為寒，滑者為痰，結者氣虛氣滯，寒痰閉阻故氣不上榮而頭暈惡心。舌暗為寒為瘀。病位在心，其氣滯結，其性為虛、寒、痰、瘀。其脈實多于虛，當先通后補。

《傷寒論》：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”《千金翼方》：“治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。”多數醫家認為炙甘草湯為快速型心律失常的專方，也常用于各類心律失常。然炙甘草湯養陰者多，益陽者少，全方補多于通，與本證不合，故不效。

枳實薤白桂枝湯加減：枳殼9克，薤白9克，半夏9克，陳皮9克，厚樸9克，瓜蔞15克，桂枝12克，白芍12克。

應陽按：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。枳實四枚厚樸四兩 薤白半升 桂枝一兩 瓜蔞一枚，搗。”

此案無條文所言病癥，如何選用此方？雖然不對條文，然而方藥與脈證一一對應，故不需局限于條文。枳殼、厚樸、半夏、陳皮辛溫行氣散結，瓜蔞寬胸除痰熱，薤白宣陽散胸中寒痰凝結，桂枝、白芍通暢營衛之氣，桂枝溫通心陽，白芍除血痹。全方辛溫行散，溫多于涼，通多于補。

服藥6劑后，心前區疼痛、心悸等消失，頭暈、氣短、麻木好轉，心電圖檢查正常。查其脈緩，診為中氣不足，胸陽不振，痰郁氣結。

應陽按：緩者，脾虛濕蘊。虛多于實，法當補之。

擬黃芪建中湯加減：黃芪15克，桂枝9克，白芍18克，生姜9克，甘草6克，大棗10枚，瓜蔞15克，薤白9克。連服10劑，諸證消失而愈。

應陽按：“虛勞里急，諸不足者，黃芪建中湯主治。”黃芪建中湯以補益中氣為主，其對應此脈病位，本方以桂枝湯為底方，補中益氣，調行營衛，補而不滯。原方加瓜蔞、薤白以化痰散結，亦是枳實薤白桂枝湯簡化。全方補多于通，方中有方。

應陽按：變方之時機在于脈象之變化。變方中通與補的比例把握，定奪于脈象。

案二：

于××，女，38歲。

胸滿胸痛心悸3年。某院診為冠心病。先予冠心二號方及西藥治療半年多不效，醫查其脈結代，予炙甘草湯治療一年多仍不見好轉，邀治于余。審其證見，頭暈胸滿，心悸心煩，口苦，舌苔薄白，脈弦滑而結。

應陽按：弦脈主肝膽，滑脈主痰熱，結脈主郁結，代脈臟氣衰。其病位在肝膽，其氣虛（頭暈心悸），并郁而化火兼有痰熱（心煩口苦）。當疏達肝膽，除痰益氣。當通補兼施，通多于補。故用炙甘草湯無效。

予小柴胡湯加味：柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，黨參10克，生姜10克，甘草10克，大棗10枚，瓜蔞15克。

藥后數日來診云：服藥2劑后諸證好轉，脈象已無結狀，又服6劑，諸證消失三分之二。

應陽按：選方小柴胡湯，疏達少陽之郁，清肝膽之熱，兼加瓜蔞除痰熱。方中重用大棗以補益心脾之氣。

但此時忽然一學生問：為什么不用炙甘草湯？余因受他人之影響而又改為炙甘草湯治之。

一周后，患者來診，云：癥狀加劇，心電圖數次檢查正常以后，近三天來又不正常。并云：可否再服小柴胡湯？

答云：小柴胡湯雖在方書中未見治脈結者，然脈學諸書皆云結脈為氣滯血瘀所致，且前用該方其效佳，乃理氣化痰之法相合拍耳，當續服之。服藥30劑后，云：一個多月反復查心電圖均正常，且癥狀亦全部消失。

應陽按：用方不可拘于《傷寒》條文，但不可脫離方藥之證治，否則用之無效。

用方見效，變方時不可無憑而變，脈變方變。

應陽按：余曾治一例早搏，青年男性，頻發室性早搏，日2200余次，偶發心悸胸悶，常由情緒波動而發，余無不適。舌淡苔白厚膩，雙脈濡緩而稍澀、結，寸脈沉，尺脈反大。尋思痰濕蘊結，氣郁血瘀，清氣不升。

此時補則增濕，利濕則氣下。何不用祛風之藥祛風勝濕，宣達少陽，引氣上抬？故用升陽益胃湯，五劑后厚苔明顯消退，早搏明顯減少，故再進五劑，然而服藥后早搏未再見減少。心中疑惑，再細審其舌脈，苔白稍厚，脈中澀像已消，寸脈較前浮起，然見右脈大于左脈，此氣血俱虛兼有濕郁之象，故更方十味溫膽湯。藥后復診，皆未見結脈。

案三：

似××，男，45歲。

感冒后突然發現心悸，查數次心電圖呈期前收縮，或呈心房纖顫，或有二聯律、三聯律出現。醫診心肌炎。住院治療7個多月，除西藥外，并服用中藥炙甘草湯加減達200劑，但始終未效。審其證見頭暈心煩，胸滿胸痛，心悸失眠，舌苔薄白，脈弦而結。

應陽按：脈弦，為肝為寒為飲，未見寒、飲之癥，但見肝郁之象，故知病位在肝，其氣郁（頭暈心煩，胸滿胸痛），其血虛（心悸失眠）；結者，臟氣結郁。

綜其脈證，診為血虛肝郁。治以養血疏肝。

逍遙散加味：柴胡10克，當歸10克，白芍10克，白術10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，薄荷1克，丹參15克。服藥4劑諸證好轉，服藥30劑后諸證消失，心電圖恢復正常。

《太平惠民和劑局方》：“逍遙散，治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。”

案四：

陳××，女，45歲。

失眠健忘，胸滿心煩，時而汗出3年多。醫診神經官能癥，房室傳導阻滯，期前收縮。先用西藥治療一年多效果不著，繼又配合中藥疏肝理氣，養血疏肝，養心安神等，以及按摩、氣功、針灸等治療7～8個月亦無明顯改善，特別是近8～9個月以來，胸滿胸痛，心煩心悸更加嚴重，經常感到一股熱氣突然上沖，沖至心胸即心悸不寧，沖至咽喉則感窒塞不通，呼吸極度困難，沖至頭則頭暈腦脹，全身汗出，繼而全身軟弱難于行動，為此長期不能堅持工作。細審其脈見濡緩而時滑時澀時結，舌苔薄白。

應陽按：此奔豚之癥，按奔豚論治，不需在意西醫病名。《諸病源候論》：“（奔豚）起于驚恐憂思所生……其氣乘人，若心中踴踴，如車所驚，如人所恐，不藏不定，飲食輒嘔，氣滿胸中，狂癡不定，妄言妄見……心中悶亂，不欲聞人聲，休作有時，乍瘥乍急，呼吸短氣，手足厥逆，內煩結痛，溫溫欲吐……診其脈來觸祝觸祝者。”仲景針對此癥，設有奔豚湯、桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術甘草湯、真武湯，從證選方，不可拘于一方，選用一方亦不可拘于條文。

脈，濡緩者，脾虛濕蘊，久病見此為氣陰兩虛，滑者痰，澀者瘀、陽虛，時滑時澀者臟虛而神亂，結者臟氣郁結。

思之：久病脈見濡緩者為氣陰兩虛，痰郁氣結，滑、澀、結俱見者，為痰、郁并見。合之于癥，乃氣陰兩虛，痰郁氣結。治擬補氣養陰，理氣化痰同施。

處方：黃芪15克，當歸6克，麥冬10克，人參10克，五味子10克，竹茹10克，枳實10克，半夏10克，陳皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，生地10克，遠志10克。

應陽按：選方十味溫膽湯，此方為朱進忠先生常用方。芪歸補益氣血，生脈散益氣養陰，溫膽湯溫膽散寒、化痰和胃，并加菖蒲、遠志以開心孔、化濕除痰、安神定志。

氣出于中焦或臍，若為寒飲上沖，苓桂術甘湯所主；若為脾虛木乘，黃芪建中湯所主，扶土抑木。

可發于腎，《難經》：“腎之積，名曰奔豚。”腎虛水飲上沖，即真武湯所主、十味地黃湯亦主。

亦可發于肝。尤在涇：“奔豚驚怖，皆自肝病”“肝腎同處下焦，而其氣并善上逆也。”奔豚湯即用于肝郁氣滯，痰熱不化，其方可疏肝理氣化痰瀉火；又柴胡加龍牡，可用于肝郁飲逆；又或逍遙散，用于肝郁血虛。如此等等。

對病選方，追求病脈證方藥對應，不應強求何方必治何病。

服藥6劑，諸證不減。因思病藥根據經驗是相符的，然其無效者何也？又思當今公費醫療者大多用藥甚雜，中、西共用，丸、湯同施，中藥配方尚且注重配伍之相須相使相反相畏，此用藥如此之繁，難道無相反相畏者？因囑患者暫停其他任何中、西藥餌，僅僅服用上方4劑，以觀效果。

連續服藥4劑，諸證均減。

患者云：朱老囑我停用其他藥物，我當時非常想不通，所以吃了湯藥，又接服西藥、丸藥，但是因為愛人、父母阻擋而停用兩天，真想不到停用西藥、丸藥以后，病情反而大見好轉，為此又服藥2劑，效果果然大增。繼服40劑，諸證全部消失，并恢復工作。

應陽按：臨床上多見此類病號，特別是心腦血管病患者，同時服用多種中西藥，如同時服用阿司匹林、他汀類、“通血管”中成藥、血糖藥、血壓藥、營養藥，諸藥混雜，中藥的藥性被淡化，藥勢被分割，甚至藥效之間相互抵觸。在中醫看來，西藥抗血小板聚集為活血之法，降脂穩斑為化痰排濁之法，皆為攻法。若為虛證，不愿意停藥，開方時非大劑不可覆蓋其藥性藥勢，否則補虛無效。

本案虛實夾雜，本來處方拿捏較難，若更加它藥相左，必阻藥力，且難以判斷療效。故醫者心中必須明了病證深淺與自身處方藥力多少，心中有數，言語中肯，病患信任，則可一招制敵。