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——許樟榮教授的糖友課（27） 許樟榮 教授，主任醫生，解放軍306醫院專家組，全軍糖尿病診治中心 品牌質量管理辦公室 左天宇 編輯 【案例】53歲，男，下崗工人，患糖尿病近20年，合并高血壓、血脂異常、腔隙性腦梗死、冠心病、下肢動脈閉塞癥、脂肪肝、肥胖。12年前有過腦梗死病史，治療后恢復。每天吸煙3包。最近1~2個月行走不久（走不到百米）就明顯感到雙下肢無力，抬腿困難，小腿肌肉脹痛，右下肢更嚴重。說話不如以前流利，反應很遲鈍。平時降糖藥物治療不規律，經常不服用藥物。2個月前接受醫生建議，開始胰島素治療，每天短效胰島素6單位，三餐前注射；中效胰島素10單位，睡前注射。在家不自測血糖。偶爾到醫院測空腹血糖，都是在10 mmol/L以上。目前基本不服用降壓藥、調脂藥。檢查：150~160/100 mmHg，身高1. 68米，體重 86公斤，BMI 30.5 kg/M2，右側足背動脈和脛后動脈搏動均未觸及，左側足背動脈搏動未觸及，脛后動脈搏動微弱；空腹血糖11 mmol/L，糖化血紅蛋白12%，血膽固醇6.0 mmol/L，低密度脂蛋白3.6 mmol/L，甘油三酯4.7 mmol/L，高密度脂蛋白0.72mmol/L，血肌酐110 umol/L，尿酸546 umol/L，尿白蛋白/肌酐=430 毫克/克，眼底基本正常，腦CT見多發腔隙性梗死、腦萎縮，心電圖示心肌廣泛嚴重缺血。 患者問：我這種情況是怎么回事，走路越來越困難，說話也是越來越慢，表達也困難，而且記憶力極差。 專家答：您這是典型的糖尿病合并多種心血管危險因素，也就是所謂的糖尿病合并代謝綜合征，同時已經存在嚴重的心腦和下肢動脈病變。嚴重的腦動脈病變導致多發性腔隙性腦梗死、腦萎縮，這是引起您言語不流利，表達困難和記憶力嚴重減退的主要原因。下肢動脈閉塞癥是引起您下肢行走無力甚至行走后出現下肢肌肉疼痛的原因，這種情況醫學術語是間歇性跛行，是下肢缺血嚴重的表現。心電圖顯示您的冠狀動脈也有嚴重的病變，心肌是嚴重缺血的。所以，您不僅僅是長期的高血糖未得到良好控制，還并有至少7種心血管危險因素（高血壓、血脂異常、脂肪肝、高尿酸血癥、肥胖、蛋白尿、吸煙）。尤其是，您已經有了嚴重的心臟、腦和下肢動脈病變。因此，您發生心腦血管嚴重事件如心肌梗死、腦梗死及下肢缺血所致足潰瘍的可能性極大，發生心臟猝死的可能性也是大的。建議您必須立即重視高血糖和這些心血管危險因素的控制，重視糖尿病和心血管疾病的綜合防治。否則，您的壽命會大大縮短，生活質量會嚴重下降。您今天才53歲，而12年前即您才41歲時已經有過腦梗死以及現在合并心腦及下肢動脈病變就是例證。 所以，強烈建議您，在就在加強血糖監測的基礎上調整胰島素劑量。一周至少監測1~2天的全天7~8次的血糖（三餐前、三餐后2小時、睡前，必要時加測下半夜的2~3點時間段的血糖）。血糖控制目標是空腹5~7 mmol/L，最低血糖切切不要低于4 mmol/L，最高不要高于8 mmol/L。餐后血糖控制在10 mmol/L以下。糖化血紅蛋白在7%以下?？赡苄枰欢我葝u素逐漸加量才能達到這個目標，自我監測血糖是保證胰島素加量安全和有效的基礎。飲食和運動也需要規律。需要與醫生護士保持聯系，確保胰島素劑量調整得當。 其次，努力將血壓控制到140/80 mmHg以下。最好是聯合應用兩種降壓藥，比如培哚普利和吲達帕胺。注意監測血壓，如果服用兩種降壓藥還不能控制好血壓，需要及時復診，在醫生指導下調整用藥。 第三，需要服用他汀類調脂藥。嚴重的血脂異常會導致動脈粥樣硬化性疾病。您的高膽固醇、高甘油三酯和低高密度脂蛋白血脂，這是典型的導致動脈病變的血脂譜。實際上，您已經有了嚴重的廣泛的動脈病變。應該堅持服用他汀類調脂藥和阿司匹林。然后，1~2個月后復查血脂和肝功能。確保調脂治療有效和安全。 第三，通過限制飲食和運動，減輕體重。假如您能夠減輕5-10公斤體重，您的生活質量會得到改善，血壓、血糖控制也會容易一些。 第四，嚴重的心肌缺血不僅需要服用抗血小板藥物和擴血管藥物，還需要進一步檢查以了解您冠脈缺血的病變部位和嚴重程度以及是否需要立即介入手術等。建議您就診心血管病專家以便進一步診治。 第六，必須立即戒煙。每天3包煙有可能引發您急性心肌梗死、腦梗死。需要定期復診。定期復診也是為了您及時全面和安全的治療，以及及早發現問題和解決問題。 最后，最為重要的是務請您本人切實重視自己的健康，關愛自己。改變不健康的生活方式，限制飲食、適量運動和立即戒煙，堅持服藥和定期檢查。這些都需要您本人的努力。您本人不努力，再好的醫生也沒有辦法幫助您減緩疾病的進展和改善您的生活質量。 |
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