仿制藥一致性評價 沒那么簡單

實(shí)現(xiàn)對原研藥品的臨床替代、降低整體藥品價格水平，開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，被社會各方寄予厚望。但專家在采訪中表示，仿制藥一致性評價并不是看上去那么簡單。

從藥物研發(fā)的角度，可以將市場上的藥品簡單分為原研藥與仿制藥。

溫州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)教授朱新波介紹，原研藥是指經(jīng)過對成千上萬種化合物層層篩選，并經(jīng)過嚴(yán)格 的臨床前和臨床試驗(yàn)驗(yàn)證才得以獲準(zhǔn) 上市的原創(chuàng)性新藥；其研發(fā)通常需要 花費(fèi)10年左右的時間和10億美元左 右的投入。仿制藥則是與原研藥具有相同的活性成分、劑量組成、給藥途徑、作用以及適應(yīng)證，但在形狀、釋放機(jī)制、非活性成分等方面可以有所不同的仿制品。

在專利保護(hù)期內(nèi)，原研藥通常價格比較昂貴，以此為廠家提供經(jīng)濟(jì)上的投資回報，同時鼓勵其繼續(xù)研究推 出新的藥品。由于原研專利藥高昂的 價格帶來了較大的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，原研藥專利過期后，各國政府都會積極推動和鼓勵仿制藥投放市場。

專家表示，在制藥工業(yè)發(fā)達(dá)的美國，仿制藥的審批政策也經(jīng)歷了由松到緊再到適度的探索過程。1962以前，仿制藥品可完全基于已出版的醫(yī)藥科學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行研發(fā)和報請審批，同樣產(chǎn)生了不少質(zhì)量低下的仿制藥品；1962 年后，藥品監(jiān)管部門要求仿制藥同原研藥一樣開展安全性和有效 性臨床試驗(yàn)，大大抬高了仿制藥的開 發(fā)生產(chǎn)成本，導(dǎo)致藥品品種減少、價格上升。

“仿制藥的開發(fā)審批不能太容易也不能太難，最后終于找到了適中的辦法。”朱新波介紹，1984年，美國頒 布《藥品價格競爭和專利期恢復(fù)法》（Hatch-Waxman 修正案），創(chuàng)造了仿制藥現(xiàn)代審批體系，規(guī)定了仿制藥無需重復(fù)原研藥的一系列臨床試驗(yàn)，僅需證明仿制藥與參照藥品的生物等效性。該修正案被視為現(xiàn)代仿制藥工業(yè)的里程碑。“Hatch-Waxman修正案的主要目的是為了平衡兩個重要公共政策的目標(biāo)，既要保證鼓勵原研藥廠家開發(fā)更多有價值的新藥；同時保證其仿制品能夠迅速上市，使消費(fèi)者從中受益。”

新一輪醫(yī)改啟動以來，我國逐漸建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，隨著醫(yī)保保障水平的不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出也在快速逐年遞增，給醫(yī)保基金的安全運(yùn)行和患者個人負(fù) 擔(dān)都帶來不小的壓力。

 “在這種現(xiàn)實(shí)下，鼓勵仿制藥對 原研藥的臨床替代就顯得很有意 義。但我國生產(chǎn)的仿制藥實(shí)在有些 不堪重任。”朱新波表示，我國的仿制藥審批同樣經(jīng)歷了一段曲折的歷程。現(xiàn)有的近 19 萬張藥品生產(chǎn)批準(zhǔn) 文號中 ，2002年 ~2006年批準(zhǔn)了90%以上，“瘋狂審批背后必然是藥 品質(zhì)量的低下”。朱新波表示，我國 2007 年前審批上市的仿制藥質(zhì)量堪憂，主要原因就是在開發(fā)過程中，生物等效性（BE）這一最為關(guān)鍵的指標(biāo)沒有做好。

專家表示，藥物吸收程度是BE試驗(yàn)中的關(guān)鍵指標(biāo)，只要仿制品的吸收程度能夠達(dá)到參照品的80%，即可 基本認(rèn)定二者生物等效。因此，參比制劑的質(zhì)量直接影響B(tài)E試驗(yàn)結(jié)果的 可靠性。按照此前的政策規(guī)定，參比 制劑一般應(yīng)選擇國內(nèi)已經(jīng)批準(zhǔn)上市相 同劑型藥物中的原創(chuàng)藥，但也可考慮 選用已上市的主導(dǎo)產(chǎn)品。實(shí)際審批 中，符合我國藥品標(biāo)準(zhǔn)、已上市藥品均可成為仿制對象；為了節(jié)約成本，仿制藥生產(chǎn)企業(yè)一般都會取仿制對象的下限進(jìn)行開發(fā)審批“，假設(shè)第一個仿制藥 吸收程度可達(dá)原研藥的80%，第二個仿制藥以第一個仿制藥為仿制對象，那么其吸收程度與原研藥相比可能只有 64%”。以此類推，藥品審評審批改革前，我國大部分國產(chǎn)仿制藥的質(zhì)量和療效可想而知。

專家坦言，目前我國生產(chǎn)的絕大多數(shù)藥物都是仿制藥，但絕大多數(shù)仿制藥都沒有對照原研制劑進(jìn)行一致性評價。

由于大多數(shù)仿制藥的質(zhì)量和療效 遠(yuǎn)不及原研藥，本身就造成一定醫(yī)療 費(fèi)用的浪費(fèi)；而且，仿制藥的“不爭氣” 也使其很難對原研藥的臨床使用和價 格形成有效挑戰(zhàn)，即使已經(jīng)過了專利期的原研藥，依然可以在我國保持原有的銷售價格。

為此，我國自 2015 年開始，拉開了藥品審評審批改革大幕，將仿制藥由現(xiàn)行的“仿已有國家標(biāo)準(zhǔn)的藥品”調(diào)整為“仿與原研藥品質(zhì)量和療效一致的藥品”，其審評審批要以原研藥作為參比制劑。對于市場上存量巨大的已上市仿制藥，按照與原研藥質(zhì)量和生物等效性一致的原則，分期分批進(jìn)行一致性評價。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，由于仿制藥短期內(nèi)還難以對原研藥形成全面、真正的挑戰(zhàn)，我國藥品領(lǐng)域存在 一定程度的價格虛高也是不爭的事實(shí)，“因此通過仿制藥一致性評價促使藥品市場形成充分競爭，進(jìn)而降低藥品價格，被很多人寄予厚望”。但陳昊認(rèn)為，仿制藥一致性評價的首要任務(wù)還是要淘汰那些事實(shí)上不合格的藥品，其可能帶來的競爭和降價效應(yīng)不應(yīng)被過分強(qiáng)調(diào)“，更不能讓審評過程因此而摻水，否則就失去了一致性評價的意義”。

陳昊強(qiáng)調(diào)，開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價“，眼睛不能只盯著產(chǎn)品本身，為了通過一致性評價而生產(chǎn)一 批高質(zhì)量的藥品并不難，更值得關(guān)注 的是藥品生產(chǎn)背后的一整套質(zhì)量管理體系建設(shè)，仍然需要監(jiān)管部門按照新的法規(guī)要求加強(qiáng)監(jiān)管，堅決避免一致性評價淪為‘一次性評價’，促使全行業(yè)全面對標(biāo)高標(biāo)準(zhǔn)、高要求，促使行業(yè)自律文化的真正形成”。

朱新波介紹，一般藥物的 BE 試 驗(yàn)，按照兩制劑、兩順序、兩周期、單 次、交叉的原則來設(shè)計。大多通過招 募一定數(shù)量的健康受試者，先后服用 參比制劑和仿制品，在規(guī)定的時間節(jié) 點(diǎn)檢測血藥濃度等各種參數(shù)。將相關(guān)數(shù)據(jù)代入軟件后，對比二者的溶出度 曲線等指標(biāo)進(jìn)行評價。

“事實(shí)上，BE試驗(yàn)本身也具有一 定的天然缺陷。”朱新波表示，為了合理控制仿制藥的開發(fā)和生產(chǎn)成本，只 能假設(shè)生物等效性是藥品安全性和有 效性的一個良好替代指標(biāo)，同時假設(shè) 在健康人群中取得的研究數(shù)據(jù)等同于 真實(shí)世界的患者研究。

根據(jù)我國藥品監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，未在國內(nèi)外上市的創(chuàng)新藥，應(yīng)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)組最低病例數(shù)要求為 I 期臨床試驗(yàn)20例~30例、II期臨床試驗(yàn) 100 例、III 期臨床試驗(yàn) 300 例、IV 期 臨床試驗(yàn)2000 例。而仿制藥進(jìn)行審批注冊時需進(jìn)行 BE 試驗(yàn)，試驗(yàn)參與人數(shù)要求為18例~24例。

根據(jù) BE試驗(yàn)受試者選擇原則，年齡應(yīng)在18周歲以上，涵蓋一般人群特征。如果藥物主要適用于老年人 群，則應(yīng)盡可能多地入選60歲及以上的老年受試者“。出于受試者安全的考慮，現(xiàn)實(shí)中很少有 BE 試驗(yàn)入組老年 人；兒童更是不允許被作為受試者。”朱新波表示，由于種種原因，大學(xué)生已經(jīng)成為 BE 試驗(yàn)的“主力軍”，科研模式代替了臨床模式，是 BE 試驗(yàn)天然存在的學(xué)術(shù)漏洞，這也決定了BE試驗(yàn)與真實(shí)世界的藥物使用情況存在一定差異。

“仿制藥在健康受試者體內(nèi)進(jìn)行的BE研究，無法替代臨床患者的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，特別是對于特殊人群，如器官移植患者、有合并癥的患者及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的患者等。”朱新波表示，由于藥代動力學(xué)與生物利用度的差異可能被較少的樣本數(shù)和較大的個體誤差所掩蓋，在此類實(shí)驗(yàn)之外的差異不易發(fā)現(xiàn)。

朱新波表示，除了BE試驗(yàn)本身的局限性之外，還有不少問題也會導(dǎo)致仿制藥與原研藥臨床療效上的差異。 比如，改變生產(chǎn)工藝路線后產(chǎn)生新的、 不能確證的相關(guān)物質(zhì)可能帶來療效影響，在原料合成及制劑工藝過程中引起的晶型變化也可產(chǎn)生藥效改變，而且輔料的相互作用也比較難以察覺。

“工藝、質(zhì)量控制和晶型達(dá)不到一定標(biāo)準(zhǔn)的仿制藥不能很好地改善患者 癥狀，延長生存時間，反而可能延誤患 者病情，使病人錯過最佳治療時間，失去改善生活質(zhì)量的機(jī)會。”朱新波介紹，有鑒于此，世界各國對于仿制藥替 代原研藥都有不同的政策態(tài)度。在英國、法國、意大利等國家，如果醫(yī)生開具的處方為原研藥，則不允許以仿制藥替代。

朱新波認(rèn)為，在大多數(shù)常規(guī)情況下，通過一致性評價的仿制藥可以替代原研藥使用，但也存在不適合替代的特殊情況“。病情危急的患者用藥，毒性較大等治療指數(shù)狹窄的藥物，血液病、心腦血管疾病、嚴(yán)重感染等疾病中病情不易控制的患者，老年人、兒童、孕婦等高危患者群體，在這些情景下，以仿制藥替代原研藥需要格外謹(jǐn)慎。”

“仿制藥和原研藥的片劑硬度、溶出度、輔料及制備工藝上有一定差別，這些影響因素在健康人體內(nèi)可能未得到體現(xiàn)；但在老年患者中，由于生理機(jī) 能的退化和疾病的影響，不同制劑在 體內(nèi)的過程可能會產(chǎn)生顯著性差別。” 朱新波特別強(qiáng)調(diào)，由于老年患者體內(nèi)代謝能力下降，且經(jīng)常使用多種藥物，評價仿制藥和原研藥的生物等效性就顯得十分困難。“在美國，已有專家向藥品監(jiān)管部門建議，在大量老年患者中進(jìn)行BE研究之前，不宜在治療中隨意將仿制藥替代原研藥。”