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痛 風 痛風是體質因素加過嗜醇酒厚味，內生濕熱，痹阻經絡氣血所致的以周身關節尤其是跖趾關節紅腫熱痛為典型表現的病證。沿海地區多發，男性多于女性。現代醫學的高尿酸血癥所致特發性關節炎等，可參照本病證進行診治。 【沿革】 痛風古稱“歷節”、“白虎歷節風”等。痛風的病名，始見于金元時期李東垣《東垣十書》、朱丹溪《丹溪心法》及《格致余論》的論述。元代朱丹溪《丹溪心法·痛風》指出：“遍身骨節疼痛，晝靜，夜臥如虎嚙之狀，名曰白虎歷節風”。《格致余論·痛風》指出：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，不得運行，所以作痛，痛則夜甚，發于陰也”所論痛風發病特點與現代醫學認識完全一致。明代龔廷賢《萬病回春·痛風》指出：“痛風者，遍身骨節走注疼痛也，謂之白虎歷節風，都是血氣、風濕、痰火，皆令作痛，或勞力寒水相搏，或酒色醉臥，至風取涼，或臥寒濕之地，或雨汗濕衣蒸體而成”。明確指出痛風發病與酒色以及勞力、寒濕誘發有關。虞摶《醫學正傳·痛風》更指出：“痛風，盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致也”。明確指出痛風發病有體質因素，肥胖人加以飲酒當風，可引發痛風。近代唐容川《血證論·痹痛》指出：“身體不仁，四肢疼痛，今名痛風，古曰痹證。虛人感受外風，客于脈分，則為血痹……瘀血竄走四肢，亦發疼痛，證似血痹……”。認為痛風患者存在氣虛、陽虛，日久更可致血瘀。符合臨床實際。 【病因病機及其演變】 痛風的病因包括體質因素、飲食失節以及外感寒濕、勞力等。①體質因素，太陰脾虛體質最為多見。其他如陽明胃熱體質、少陽氣郁體質、少陰腎虛體質等也可發病。②飲食失節，尤其是過嗜醇酒厚味、油膩、海鮮等，脾氣受傷，可內生濕熱、痰濕，濕熱、痰濕痹阻經絡氣血，可發為痛風。③外受風寒，或勞力傷氣，或居處潮濕等，可痹阻經絡氣血，也可成為痛風急性發作的誘因。 痛風雖然同在肢體經絡，與脾胃肝腎密切相關。核心病機是濕熱痹阻經絡氣血所致。脾主運化，胃主受納，肝主疏泄，腎主蒸化，素體脾虛、腎虛，過嗜醇酒厚味、海鮮、油膩等，可內生濕熱、痰濕等，而陽明胃熱體質者，內濕更容易從陽化熱，濕熱壅滯經絡，氣血痹阻，故可見引發痛風急性發作，表現為肢節紅腫熱痛。痛風久病，濕熱下注，煎熬成石，可成石淋。若痛風濕熱，損傷肝腎，或留痰留瘀，所以可見骨節腫大畸形，或生痰核結節。若濕熱留戀，損傷脾腎，可導致脾腎虛損，脾腎虛損勞衰不斷加重，腎元虛衰，濕濁邪毒內生，損傷氣血，敗壞臟腑，甚至可漸成關格危候。 【診斷要點】 1．臨床表現：痛風急性發作典型表現是關節紅腫熱痛，疼痛劇烈，尤其是以足太陰脾經絡循行之處第一支跖趾關節最為多發，足背、足跟、踝、膝等關節也常受累。反復發作者，關節附近可見痰核結節，甚至可見白色粉末脫落。 2.發病特點：痛風可分為急性發作期、間歇發作期。急性發作前可無先兆，常于深夜被關節痛驚醒，疼痛進行性加劇，在12小時左右達到高峰，多在2周內自行緩解。可反復發作。或伴發石淋，甚至導致腎元虛衰，可漸成關格危候。 3.血常規加血沉、尿常規、血生化、肝腎功能、血尿酸、尿尿酸以及X線攝片等，有助于診斷與鑒別診斷。 【類證鑒別】 痛風與風濕痹證鑒別：兩者均可見關節疼痛，尤其是風濕熱痹，更可見肢節紅腫熱痛，需要鑒別。而痛風最常見腳部跖趾關節紅腫熱痛，疼痛劇烈，經常在夜間突然發作，多過嗜醇酒內生濕熱，痹阻經絡氣血所致，病因以內傷為主，常繼發石淋，甚至可發生腎勞、關格等。風濕熱痹肢節紅腫熱痛，多見于肩臂、肘、膝關節為主，常有咽痛紅腫等誘因，病因以外感為主，多感受風濕熱邪，或風寒濕邪入里化熱，阻痹經絡氣血所致，常繼發心痹等。 【辨證要點】 1.辨分期：首當明辨疾病分期，急性期多濕熱阻痹經絡證，也有夾有風寒濕證，或夾有肝經郁熱證，或外傷血瘀證者。緩解期可表現為濕熱留戀、脾腎虧虛證，或痰濕血瘀、肝腎虧虛證。 2.辨標本虛實：急性期多實證，可表現為濕熱證，緩解期多虛實夾雜、本虛標實，本虛證包括脾虛證、腎虛證、肝虛證，或表現為脾腎氣虛證、肝腎虧虛證。 3.辨體質：太陰脾虛體質者，體弱，食欲差，有腹滿腹瀉傾向。陽明胃熱體質，體壯實，食欲亢進，有便秘傾向。少陽氣郁體質，性喜抑郁，愛生悶氣。少陰腎虛體質，體弱，煩熱，思維敏捷，有失眠傾向。 【治則治法】 痛風的治療以除濕通痹為原則。急性期應以祛邪治標、分消濕熱為重點。若風寒濕誘發者，治當祛風、散寒、除濕，兼以舒筋活絡。若肝經郁熱者，治當清解郁熱為主。若外傷血瘀滯者，治當活血化瘀為主。緩解期則當扶正祛邪、標本同治。治標之法，若見濕熱者，治當清熱除濕；若見痰濕者，治當化痰除濕；若見血瘀者，治當活血化瘀。治本之法，若見脾虛者，治當健脾益氣；若見腎虛者，治當補腎培元；若見肝虛者，治當補肝養陰。脾腎不足者，健脾補腎；肝腎虧虛者，滋補肝腎。至若濕熱煎熬成石者，治當清利濕熱、通淋排石；濕熱留戀、腎元虛衰者，治當利濕補腎、泄濁解毒。 【分證論治】 一、急性發作期 1．濕熱痹阻證：關節紅腫熱痛，發病急驟，病及一個或多個關節，疼痛劇烈，夜間為甚，多兼發熱、惡風、口渴或口中黏膩、胸脘痞悶、頭暈困重、腰腿沉重酸痛、大便不爽，小便黃赤，舌質紅，苔黃，脈滑數或弦滑。治法：分消濕熱、舒筋活絡。方藥可用四妙散合上中下通治痛風方加減。臨床常用經驗方——分消濕熱痛風湯，參考處方：炒蒼白術各9-15g、黃柏9-12g、薏苡仁15-30g、川懷牛膝各12-15g、虎杖12-15g、金錢草12-15g、秦艽12-15g、秦皮12-15g、蠶砂9-15g、赤白芍各12-30g、威靈仙9-12g、白芷6-9g、防己12-15g、土茯苓15-30g、萆薢15-30g、忍冬藤15-30g、雞血藤15-30g、炙甘草6g。該方適合于太陰脾虛體質，濕熱下注者。若陽明胃熱體質，濕熱壅結，癥見腹滿，大便不暢者，可加用熟大黃、姜黃、蒲公英等，或配合升降散。若外受風寒濕誘發，癥見陰冷天氣，風寒潮濕而誘發痛風發作，或伴有口不干，胸悶痞悶，小便清長，大便不爽，頭暈困重，肢體畏寒，舌質紅，苔白膩，脈沉緊者，可用羌活勝濕湯加減。若少陽氣郁體質，或憂郁傷肝，肝經郁熱，癥見頭暈，口苦咽干，心煩失眠，大便干，舌苔黃，邊多濁沫，脈弦滑者，可加用柴胡、黃芩、法半夏等，或配合大柴胡湯、四逆散方加減。 3．痰瘀痹阻證：關節局部腫痛，局部色紫暗，發熱不甚，夜間疼痛為甚，遇陰冷天氣或受外傷而誘發，或伴有口不干，胸悶痞悶，小便清長，大便不爽，頭暈困重，舌質淡暗，苔白膩，脈沉細弦，或弦細滑。治法：化痰除濕、活血化瘀。方藥可用指迷茯苓丸合身痛逐瘀湯加減。參考處方：炒蒼白術各12-15g、香附9-12g、羌活6-9g、獨活6-9g、秦艽12-15g、威靈仙9-12g、白芷6-9g、陳皮9-12g、法半夏9-12g、茯苓12-15g、川懷牛膝各12-15g、土茯苓15-30g、萆薢15-30g、穿山龍15-30g、當歸9-12g、川芎9-12g、桃仁9-12g、紅花9-12g、制乳香9-12g、制沒藥9-12g、赤白芍各12-30g、炙甘草6g。該方適合于痛風久病反復發作，痰瘀互結者。若兼濕熱下注，癥見腳趾紅腫熱痛，大便不爽者，可加黃柏、忍冬藤、虎杖、金錢草等，或配合四妙丸加減。若少陽氣郁體質，兼郁熱，癥見口苦咽干、目眩者，可加用柴胡、黃芩、夏枯草等，或配合小柴胡湯加減。 二、緩解期 1．濕熱留戀，脾腎不足證：關節局部時有腫痛，局部色紫暗，屈伸不利，或見皮下結節或痛風石，或伴有頭暈，耳鳴，食少納呆，咽干口膩，胸脘痞悶，舌質淡暗，苔膩，脈沉細弦，或沉細而滑。治法：清熱利濕，健脾補腎。方藥可用四妙丸合五子衍宗丸加減。參考處方：炒蒼白術12-15g、黃柏9-12g、薏苡仁15-30g、川懷牛膝各12-15g、枸杞子12-15g、菟絲子12-15g、車前子12-15g（包煎）、秦皮12-15g、茵陳12-15g、金錢草12-15g、炙黃芪15-30g、當歸9-12g、川芎9-12g、丹參15-30g、黨參9-12g、茯苓9-15g、女貞子9-12g、旱蓮草12-15g、白芍12-15g、炙甘草6g。該方適合于太陰脾虛、少陰腎虛體質，或痛風久病濕熱損傷脾腎者。若夾痰濕，癥見肥胖，肢體沉重，舌苔白膩者，可配合二陳湯，或加陳皮、法半夏、荷葉、紅曲等。若兼氣滯，癥見脘腹脹滿，善太息，噯氣者，可配合四逆散，或加用柴胡、枳殼、香附、烏藥、荔枝核等。 2．痰濕瘀結，肝腎虧虛證：關節局部時有腫痛，局部色紫暗，屈伸不利，或見皮下結節或痛風石，或伴有頭暈，耳鳴，咽干，胸脘痞悶，腰膝酸痛，肢體麻木，小便清長，大便不爽，舌質淡暗，苔膩，脈沉細弦，或弦細滑。治法：化痰祛瘀，滋補肝腎。方藥可用獨活寄生湯加減。參考處方：獨活6-9g、續斷12-15g、桑寄生12-15g、黨參9-12g、當歸9-12g、赤白芍各12-30g、秦艽12-15g、威靈仙9-12g、白芷6-9g、川懷牛膝各12-15g、茯苓9-15g、澤瀉9-15g、土茯苓15-30g、萆薢15-30g、木瓜12-15g、炒蒼白術各12-15g、伸筋草12-15g、生龍牡各15-30g（先煎）、三七粉3-6g（沖服）、炙甘草6g。適合于少陰腎虛體質，或痛風久病，肝腎所傷者。若血瘀突出，癥見關節疼痛突出，肢體麻木，肌膚甲錯者，可加用三七粉（沖服），或加炮山甲、蘇木、桃仁、紅花、地龍、雞血藤等。 三、并發癥期 1．濕熱下注，尿石阻結證：尿中突然中斷，腰痛，牽涉少腹疼痛，向會陰部放射，伴尿下砂石，尿血，尿道不適，小便黃赤，舌質暗紅，苔膩而黃，脈沉而弦。治法：清熱利濕，化石散結。方藥可用四逆散、三金二石湯加減。參考處方：柴胡9-12g、枳殼9-12g、赤白芍各12-30g、郁金12-15g、金錢草12-15g、雞內金9-12g、生苡仁15-30g、石韋15-30g、滑石15-30g（先煎）、土茯苓15-30g、萆薢15-30g、王不留12-15g、炙甘草6g。若腰痛、腹痛急性發作，抽掣而痛，疼痛劇烈者，可重用芍藥甘草湯并加威靈仙、秦艽等。若尿出細小砂石未凈，小便窘迫者，可配合葵子茯苓丸，加用豬苓、茯苓等。 2．濕熱內傷，腎元虛損證：頭暈耳鳴，神疲乏力，咽干口膩，或有惡心嘔吐，胸脘痞悶，腰膝酸軟，夜尿頻多，或有浮腫、尿少，大便不爽，舌質淡暗，舌苔膩，脈沉細而滑。治法：清熱化濕，化濁和胃，補腎培元。方藥可用當歸補血湯、左歸丸、升降散加減。參考處方：黃芪15-30g、當歸9-12g、熟地12-15g、山茱萸12-15g、山藥9-12g、川芎9-12g、丹參12-30g、白術9-12g、茯苓9-12g、土茯苓15-30g、萆薢15-30g、蘇葉9-12g、香附9-12g、陳皮9-12g、法半夏9-12g、虎杖12-15g、金錢草12-15g、土茯苓15-30g、萆薢15-30g、六月雪15-30g、蟬蛻9-12g、僵蠶9-12g、姜黃9-12g、熟大黃9-15g。該方適合于痛風久病，脾腎兩虛，腎衰虛衰，虛損勞衰不斷加重，漸成關格者。若肝腎虧虛，筋骨失養，癥見腰酸背痛腿抽筋者，可配合芍藥甘草湯并加用續斷、桑寄生、薏苡仁、生龍牡等。 【其他療法】 中藥外治法：痛風急性期，可用二黃散（大黃、黃柏研細末），醋調敷患處，或如意金黃散，用水調敷患處。還可用中藥水煎熏洗法。可取黃柏、大黃、馬齒莧、忍冬藤、雞血藤等中藥，煎湯置于桶內，以熱氣熏蒸患部，待藥液變溫后，浸洗患處。 針灸療法：濕熱痹證宜針，久痹正虛可灸。常取穴位：肩痛取肩髃、肩井、肩貞、壓痛點，肘痛取何谷、手三里、曲池、尺澤；腕痛取陽池、外關、合谷、太沖；膝痛取膝眼、陽陵泉、曲泉；踝痛取中封、昆侖、解溪、丘墟、委中、絕骨；第一跖趾關節痛取太沖、太白、三陰交；拇趾痛取太白、大都、太沖、三陰交。耳針：關節相應部位、神門、肝、腎、皮質下。操作：每次選3-5穴，行強刺激，可留針30分鐘。或用耳穴壓豆法。取相應壓痛點、交感、神門、內分泌、腎、脾等穴，以王不留行子貼壓。 【預防調護】 控制體重，調整飲食結構，平衡飲食，是預防痛風發病的關鍵。痛風急性發作者，可適當多吃薯類、谷物以及牛奶、雞蛋、水果、蔬菜等，控制豆類食品（包括豆制品、豌豆等）啤酒、海鮮、動物內臟、肉湯等。可適當控制肉類的攝入。如果進食瘦肉、雞鴨肉等，應該在煮沸后去湯食用，避免食用燉肉或鹵肉等。禁食動物油。主動多飲水。盡量不用濃茶、咖啡、辣椒等食品，以免誘發痛風發病或加重。 |
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