[NCLD訪談]馬雄教授：PBC早診早治至關重要，個體化規范治療需同行

　　近年來，PBC逐漸成為國內研究的一個熱點。PBC早中期都是以慢性炎癥或纖維化為主，只有進展期（第Ⅳ期）才是真正意義上的肝硬化。臨床上，以往患者對原發性膽汁性肝硬化（PBC）診斷感到十分緊張，需要花大量精力進行解釋，告訴患者只有疾病的長期進展才導致肝硬化的發生。2015年年底，由國際專家倡議，將原發性膽汁性肝硬化（PBC）更名為原發性膽汁性膽管炎（PBC），這一更名比較客觀。

　　很多PBC患者除存在生化異常及疾病癥狀體征外，同時會存在心理壓力問題。有研究認為，PBC患者焦慮及抑郁的發生率較自身免疫性肝炎或乙型肝炎患者顯著升高，如疲勞感、無法緩解的瘙癢等癥狀都會對患者的認知及社交造成重大影響。PBC對患者心理的影響需要引起臨床醫生的重視。

　　馬教授指出：“我認為醫生需要跟患者保持長期的良好溝通，緩解患者心理壓力并進行早期恰當治療。”

　　PBC類似其他肝病，早期沒有任何癥狀。對患者而言每年常規的肝功能及B超的檢查是十分必要的。當存在ALP及γ-GT明顯升高時要及時就診。如果中老年女性出現不明原因ALP及γ-GT輕度升高時，需要檢測抗線粒體抗體M2及M3E，重點考慮PBC的診斷，減少漏診。抗線粒體抗體診斷敏感度及特異性可達95%以上，是迄今為止診斷價值最高的自身抗體。因此，如果存在肝功能損傷，抗線粒體抗體M2的篩查是非常關鍵的。

　　PBC是一種類似高血壓、糖尿病的慢性疾病，雖然需長期服藥治療，但是有效控制對患者的生活并無顯著影響。目前認為，早中期PBC患者經過熊去氧膽酸（UDCA）治療后，如果達到比較滿意的生化緩解，其生存期與正常人并無顯著差異；而進展期的PBC可能明顯影響患者生存質量。這一巨大差異也提示對PBC的早期診斷并及時給予UDCA標準化治療是非常關鍵的。

　　馬教授強調：“早期診斷并給予恰當治療，患者可以獲得長期生存。如果等到進展期再進行治療，療效往往不盡如人意。”

　　熊去氧膽酸（UDCA）可改善早期患者預后，早期患者進行標準化UDCA治療后，其生存期可完全達到正常人水平。對于進展期患者，UDCA可能緩解生化指標，部分提高患者生存，但仍低于普通人群。因此，UDCA對PBC早期患者治療效果好，而進展期療效差。標準化治療中劑量十分關鍵，UDCA應不低于13～15 mg/（kg·day），但是也不提倡無限制增加劑量，同時長期維持治療也非常重要。臨床上，曾出現一些患者自行停藥改吃中藥，最終導致1～2年后病情急速惡化的情況。

　　臨床上，存在對UDCA治療部分應答的患者，即UDCA按照13～15 mg/（kg·day）劑量治療后，生化指標部分緩解，但是沒有獲得完全緩解者。這包括多種原因，一方面是病程因素，如進展期往往療效較差；另一方面是合并有其他疾病如存在AIH-PBC重疊綜合征等。

　　對于合并其他疾病的患者，建議首選進行肝活檢。如果患者在組織學上存在中重度以上的界面炎癥，需重點考慮重疊綜合征可能。此外，也可同時聯合抗體進行診斷，特別是平滑肌抗體、IgG、ALT水平明顯升高的患者應考慮重疊綜合征可能。這類患者可加用糖皮質激素及免疫抑制治療。對于無或輕微界面炎癥的患者主要以改善膽汁淤積為主，如給予貝特類藥物（如苯扎貝特或非諾貝特）可緩解如ALP升高的膽汁淤積表現。目前也有研究認為，長期聯合非諾貝特及UDCA可能會改善患者預后。

　　此外比較重要的如FXR激動劑——奧貝膽酸的應用可能對那些對UDCA部分應答的患者發揮進一步改善作用。美國FDA已通過綠色通道批準了這種藥物，希望中國大陸地區也早日使用到這類新藥。其他諸如免疫調控制劑、單克隆抗體的應用也都在積極進行臨床前或Ⅱ期臨床試驗。

　　馬教授滿懷希望地介紹道：“PBC作為難治性自身免疫性疾病，在未來10～20年內對有望進一步提高其治療效果。”