xx醫院血液透析室醫院感染考核標準（100分）

項目

考核標準及內容

分值

考評方法

扣分標準

組織管理

（20分）

科里醫院感染管理小組每季度至少召開一次感染管理會議，內容包括本科室在感染控制工作中存在的問題及改進措施，對上季度的改進措施進行的評價和分析。

5

查看

資料

查看會議記錄，未開會不得分，內容不全缺一項扣1分。

科里感染管理小組每月至少對全科工作人員進行感染控制及法律、法規知識培訓，培訓內容為感染管理控制科近年下發的培訓資料、《醫療機構血液透析管理規范》、醫療機構血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規程2010》等，有醫院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練。

10

查看培訓記錄及現場抽考

查看培訓記錄，未培訓不得分。根據培訓抽考醫生、護士各1名，回答不全每人扣1分。

規章制度健全并全員知曉：血透室醫院感染控制制度、消毒隔離制度、透析液和透析用水質量監測制度、醫院感染監測和報告制度、設備設施和一次性用品的管理制度、醫務人員職業安全管理制度；血透室醫院感染管理標準操作規程等。

5

查看資料及現場查看制度落實情況

制度不全扣1分，現場提問回答不上每人扣1分，可得負分。

環境要求及管理

10分

1、分為輔助區和工作區，輔助區包括工作人員更衣室和辦公室；工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、貯存室、污物處理區、隔離透析間或隔離透析區。每個血透單元不少于3.2平米，透析治療區內設護士工作站，水處理間的使用面積不小于水處理機占地面積的1.5倍。

2、透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求

10

現場查看

一項不合格扣2分，扣完為止.

病人管理

10分

1、傳染病患者血透在隔離間內進行，固定床位，專機透析，配備感染患者專門的透析操作用品車；護理人員應相對固定；感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識；感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療。

2、急診病人專機透析。

3、嚴格限制非工作人員（家屬）進入透析治療區。

4、建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。

5、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。（HIV陽性的患者轉指定醫院透析或轉腹膜透析）

10

現場查看并查記錄

一項不合格扣2分，扣完為止，可得負分。

工作人員管理5分

1、工作人員定期體檢，接種乙肝疫苗。

2、進入血液凈化間應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴格洗手。

5

現場查看

一人不合格扣2分，可得負分

透析工作中的感染控制

15分

1、每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭；透析機器外部消毒：500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒；機器內部消毒：消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒；透析時如發生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒。

2、患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。

3.嚴禁用同一注射器向不同患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。

4、濃縮液配制室每班用紫外線消毒1次；濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑進行消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液；濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次；容器每周至少更換1次或消毒1次。

5.各種監測及消毒有記錄，對科室存在的問題與缺陷有改進措施。

15

現場查看并提問

一項不合格扣2分，一人回答不全扣一分，可得負分。

水處理系統的消毒要求

10分

1. 砂濾器反沖1次/日；徹底沖洗1次/季，并用含氯消毒劑徹底消毒10-20min。

2. 碳罐自動沖洗3次/周，并按規定進行更換。

3. 去離子罐每日自動再生，隨時加鹽達到飽和狀態；每15天徹底沖洗鹽罐1次。

4. 反滲機徹底消毒1次/季，再徹底沖洗1h。

5. 貯水罐應為密閉裝置，內部設自動消毒裝置。開放式貯水罐和管路應每15天消毒1次，再以反滲水沖洗10h。每次沖洗消毒后應當用試紙測定管路中消毒液殘留量，確保安全。

6.水處理設備有運行、維護、消毒有記錄，發現問題與缺陷有分析，有改進措施。

10

現場查看并提問消毒方法

回答錯一條扣2分，扣完為止。

監測

10分

1.透析用水電導率正常值約10μs/cm，純水PH值維持在5～7正常范圍；每月對反滲水和透析液進行細菌學檢測：反滲水的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，透析液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物，每臺透析機每年至少檢測一次。

2.每季度進行透析液內毒素檢測：內毒素含量<2EU/ml，每臺透析機每年至少檢測一次。

3、每年進行一次透析用水化學污染物情況測定。

4、每周進行1次軟水硬度及游離氯檢測。

5、每月對透析室空氣、物體表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測。

6.對檢查存在的問題與缺陷有記錄、分析和改進措施。

10

查看記錄。

缺一項扣2分

手衛生執行情況

10分

1. 科室定期對工作人員進行手衛生知識與技能培訓。

2. 手衛生用品符合要求；手套使用符合要求。

3. 醫務人員手衛生知曉率100%。

4. 科室對手衛生執行情況有監督檢查，有記錄，有整改措施。

10

現場查看并提問。

一項不符合要求扣2分

一次性使用，醫療廢物管理

10分

1.按照《醫療廢物管理條例》對醫療廢物進行正確分類、交接、登記和處理。

2.一次性物品禁止重復使用。

3.透析器及管路用后銷毀應登記數量。

4.廢水排入污水處理系統。

5.發現問題有改進措施，改進有效。

10

查看記錄。

一項不符合要求扣2分