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?a當不能利用患者自身的血管建立動靜脈內瘺時，可選用自身、異體及人造血管旁路移植造瘺。 血液透析器 hemodialyzer由透析膜及其支撐結構組成的血液透析器件，為血液透析的重要組成部分。 血管穿刺部位感染 local access site infection,LASI血管穿刺部位出現膿液、或超過預期的發紅、或腫脹，但未發生血流感染。血管通路部位出現膿液、發紅或腫脹加劇并排除血管通路血管血流感染，也等同于血管穿刺部位感染。 血管通路相關血流感染 access-related bloodstream infection,ARB    與血管通路部位有關或來源不明的血流感染。 血管通路感染 vascular access infection,VAI    包括血管穿刺部位感染和血管通路相關血流感染。醫院感染管理要求醫療機構的管理要求應建立由中心（室）主任、護士長與兼職感控人員等組成的醫院感染管理小組，全面負責本中心（室）醫院感染管理工作。獨立設置的血液透析醫療機構的管理要求應遵循《血液透析中心管理規范（試行）》。應將血液透析中心（室）醫院感染預防與控制工作納入醫療質量管理，制定和完善血液透析中心（室）醫院感染管理的各項規章制度并落實，加強監測。護理管理、人事管理、醫院感染管理、設備及后勤管理等部門，應在各自職權范圍內，對血液透析中心（室）的管理履行以下職責:根據工作量合理配置血液透析中心（室）的工作人員；落實崗位培訓制度。將血液透析專業知識和相關醫院感染預防與控制知識納入血液透析中心（室）人員的繼續教育計劃；對血液透析中心（室）工作和質量監測進行指導和監督，定期進行檢查與評價；發生可疑血液透析相關感染時，組織、協調血液透析中心（室）和相關部門進行調查分析，提出改進措施；專人負責血液透析中心（室）設備的維護和定期檢修，并建立設備檔案；保障血液透析中心（室）的水、電的供給和質量，定期進行設施、管道管道的維護和檢修。血液透析中心（室）的管理要求應遵循醫院感染管理相關法規，結合本醫療機構具體情況，建立健全崗位職責、技術操作規范、消毒隔離、質量管理、監測、設備管理及操作規程、職業安全防護等管理制度和突發事件的應急預案。醫務人員在血液透析工作中，應遵循標準預防原則和WS/T 311的要求做好個人防護，穿戴必要的防護用品。應建立醫務人員的繼續教育制度，醫務人員應接受血液透析相關的崗位培訓，正確掌握以下知識和技能：血液透析醫院感染的特點。標準預防、手衛生、病人篩查、醫療用品規范使用、環境監測等醫院感染預防與控制相關知識。無菌技術操作和消毒隔離的基本原則與技能。儀器設備（水處理、血液透析機、透析器復用及相關物品等）、環境清潔、消毒及其監測的知識和技能。職業防護原則和方法。應建立患者檔案，包含進行血液透析的日期、班次、床位、透析機編號及操作者信息等。應在排班表、病歷及相關文件對感染患者作明確標識。對經血傳播疾病，如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒螺旋體及艾滋病病毒（HIV）感染患者，應遵循《醫療機構血液透析室管理規范》的要求分別在各自隔離透析治療間（區）進行專機血液透析。應對隔離透析治療間（區）患者實施專區管理，使用的設備和物品如透析機、血壓計、聽診器、治療車、搶救車及耗材等應專區使用并有標識。隔離透析治療間（區）護理人員應相對固定。患有傳染病的血液透析患者，應遵循WS/T 311的要求進行透析治療。當患者疑似感染經空氣傳播的傳染病時，應遵循WS/T 511的要求，做好患者隔離、環境消毒、醫務人員的個人防護工作。醫院感染預防與控制建筑布局應布局合理，功能分區明確，標識清楚，潔污不交叉、不逆流。隔離區相對獨立，集中管理。工作區域包括候診區、接診區、血液透析治療室、血液透析治療區、水處理區、污物處理區等。輔助區域包括庫房、工作人員更衣室、醫護辦公室和衛生間等。若需要配置血液透析液的，應設置配液間。若開展血液透析器復用的，應當設置復用間。血液透析中心（室）環境應達到GB15982中的相關規定。透析治療區應光線充足、通風良好。透析治療區的每個透析單元使用面積不少于3.2m2，血液透析床（椅）間距不少于0.8m。水處理區環境保持清潔、干燥。水處理設備應避免日光直射。環境清潔與消毒血液透析單元的清潔消毒每次透析結束后，應對透析機表面和機器內部管路進行清潔與消毒。透析機消毒方法應遵循透析機的使用說明。透析時如發生透析器透析膜破損，應及時更換透析器，并在透析結束后對透析機內部及表面進行消毒。動、靜脈傳感器保護罩滲漏時應立即對透析機污染表面進行清潔與消毒并更換。每例患者透析結束后應更換床單、被套及枕套，清潔消毒床頭、床尾、床框和床頭柜。應定期對床單元進行終末消毒。非隔離區床單元宜每3個月消毒一次，隔離區床單元宜每月消毒一次。血液透析中心（室）物體表面、地面應保持清潔、干燥，每次透析結束后進行清潔消毒，遇明顯污染隨時清潔與消毒。當物體表面、地面有血液、體液或分泌物污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再進行清潔與消毒。消毒劑的選擇、消毒方法及消毒頻次應遵循WS/T 512的要求。空氣凈化方法應遵循WS/T 368 6.3的要求。下機操作時應排空血液透析器及其管路，排出的污水應遵循GB 18466的要求處理。醫療廢物應遵循《醫療廢物管理條例》及其配套文件的要求進行分類管理，封閉轉運。手衛生要求應根據床位數和工作量在透析治療區、隔離透析治療區和血液透析治療室配備非手觸式流動水洗手設施和速干手消毒劑，以滿足手衛生需求。醫務人員手衛生應符合WS/T 313的要求，手衛生時機見附錄A。醫務人員的職業防護要求應配備個人防護用品手套、口罩、隔離服、防水圍裙、面罩、護目鏡等和洗眼裝置。HBV血清標志物陰性的醫務人員應進行乙肝疫苗接種，具體接種方法遵循疫苗使用說明。呼吸道傳染病流行期間，應根據疫情需要，開展工作人員的癥狀監測，必要時應為高風險人群接種經空氣傳播疾病疫苗。若發生職業暴露，遵照GBZ/T 213的要求進行處置。經血傳播疾病的預防第一次透析的患者或由其它醫療機構轉入的患者宜在治療前進行HBV、HCV、梅毒螺旋體及HIV感染的相關檢查。登記患者檢查結果，并保留原始資料。長期透析的患者每6個月進行一次HBV、HCV、梅毒螺旋體及HIV感染的相關檢查；登記并保留原始資料。經血傳播疾病（HBV、HCV、梅毒螺旋體及HIV感染）患者應使用一次性使用透析器。血管通路的感染預防自體動靜脈內瘺和移植物血管內瘺手術均應在手術室完成。使用自體動靜脈內瘺進行透析的重點操作如穿刺、與透析管路連接和斷開，應遵循無菌技術操作原則。中心靜脈置管的感染預防置管操作時應評估環境是否符合要求。應嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求要求。置管人員應戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。應嚴格遵照WS/T 313，認真執行手衛生并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應立即更換。中心靜脈導管連接與斷開操作流程見附錄B。設備/設施的醫院感染管理要求水處理系統宜采用直接供水模式。采用間接供水模式時，應達到YY 0793.1的要求。水處理系統的消毒和監測應遵循廠家的使用說明和YY/T 1269的相關要求。透析機透析機排液管與排水管之間應有一定的氣隔。血液透析濃縮液配制容器血液透析濃縮液配制容器應每日用透析用水清洗1次；應每日至少消毒1次，消毒劑的使用及殘余量的測試應遵循消毒劑產品使用說明書。血液透析濃縮液配制容器濾芯應每周至少更換1次。碳酸氫鹽濃縮物溶液應在配制后24h內使用。若使用血液透析濃縮液集中供液系統，應符合YY 0598的相關要求，其消毒和監測應遵循廠家的使用說明。醫療用品的管理一次性使用的無菌物品應一次性使用。應在透析治療室準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入透析單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。帶至透析單元的一次性醫療用品（如無菌紗布），若開封后未使用完應按醫療廢物處置，不應給下一位患者使用，也不應帶回透析治療室。帶至透析單元的可重復使用的物品如聽診器等，應規范清潔消毒后方可給下一位患者使用或返回貯存區。動靜脈壓力傳感器外部保護罩應一人一用一更換。不應用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。血液透析器復用的管理可重復使用的血液透析器應專人專用。每次使用后應規范滅菌。應采用血液透析器復用機滅菌。復用血液透析器消毒劑的使用應遵循消毒產品使用說明書，最長不應超過14d。復用血液透析器下機后應及時處理。血液透析器的血室應無菌。血液透液透析器的血液出入口和透析液出入口均應消毒。血液透析器外殼應使用與其外部材料相適應的消毒劑消毒。血液透析器復用的操作流程應參照《血液透析器復用操作規范》。醫院感染監測及處置要求透析用水的監測細菌監測應每月1次，采樣部位為反滲水供水管路的末端，細菌數≤100CFU/mL。細菌數≥50CFU/mL為干預水平。內毒素監測應每3個月1次，采樣部位為反滲水供水管路的末端，內毒素≤0.25EU/mL。內毒素≥0.125 EU/mL為干預水平。血液透析液的監測應每月進行血液透析液的細菌監測，在透析液進入血液透析器的位置收集標本，細菌數≤100CFU/mL。細菌數≥50CFU/mL為干預水平。應每3個月進行血液透析液的內毒素監測，留取標本方法同細菌培養，內毒素≤0.5EU/mL。內毒素≥0.25 EU/mL為干預水平超純凈透析液應每月進行細菌監測，在透析液進入血液透析器的位置收集標本，細菌數≤0.1CFU/mL。超純凈透析液應每3個月進行內毒素監測，留取標本方法同細菌培養，內毒素≤0.03EU/mL。自行配置的碳酸氫鹽濃縮物溶液，應遵循YY 0598的要求進行監測，細菌總數應≤100CFU/mL，真菌總數應≤10CFU/mL，大腸桿菌不得檢出。血液透析液的細菌和內毒素監測每年應覆蓋所有透析機。細菌檢測可參考附錄C，內毒素檢測應遵循《中國藥典》。環境衛生學監測每季度應對空氣、血液透析機表面及醫務人員手等進行微生物監測，登記并保留原始資料。空氣中的細菌菌落總數應≤4cfu/(5min·9cm直徑平皿)，物體表面細菌菌落總數應≤10CFU/cm2, 衛生手消毒監測的細菌菌落總數應≤10CFU/cm2。血源性傳播疾病的醫院感染監測及處置應監測并記錄每位患者首次和其后每6個月一次的HBV、HCV、梅毒螺旋體及HIV感染的相關檢查結果。若患者在血液透析期間血清標志物及病毒核酸由陰性轉為陽性，則為新發感染。若出現一例新發感染，醫療機構應啟動原因調查，分析血液透析全過程，尋找高危因素和隱患并改進。血管通路感染的監測可開展血管通路感染的監測。可通過使用抗菌藥物、血培養結果陽性和血管部位出現膿液、發紅或腫脹加劇來推斷血流感染和血管通路感染。醫院感染暴發處置發生與血液透析相關的醫院感染暴發時，應根據《醫院感染管理辦法》、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》與WS/T 524的相關規定進行處置、上報。     （規范性附錄）血液透析手衛生時機     血液透析手衛生時機見表A.1。表A.1 血液透析手衛生時機   （規范性附錄）中心靜脈導管連接與斷開操作流程中心靜脈導管連接流程進行手衛生，戴清潔手套。夾閉導管（在去掉導管帽前夾閉導管，不應讓無導管帽的導管失去控制）。去除導管帽之前，消毒導管帽和導管接頭相關部位。去除導管帽，用新的消毒棉消毒每一個導管接頭，用力徹底擦拭導管接頭的側面（螺紋）和末端，確保去除所有殘留物（如血液）。用新的消毒棉從導管接頭向身體方向用力擦拭若干厘米的一段導管，手持導管待干。分別用新的消毒棉消毒導管的每一個接頭/支管，讓導管接頭盡可能短的時間處于開放狀態。應使導管處于無菌狀態。一旦消毒，不應使導管接觸非無菌表面。連接無菌注射器，打開夾閉的導管，回抽血液，沖洗每一個導管。在另一個支管重復上述操作。用無菌技術將血路末端與中心靜脈導管相連接。脫手套，進行手衛生。進行手衛生，戴清潔手套。夾閉導管（斷開前導管應一直夾閉。不應讓無導管帽的導管失控）。使用新的導管帽之前用合適的消毒劑消毒導管接頭。斷開之前消毒連接部位，用新的消毒棉消毒導管接頭。從中心靜脈導管上斷開血管通路，用新的消毒棉消毒導管接頭。用力徹底擦拭導管接頭的側面（螺紋）和末端，確保去除所有殘留物（如血液）。用新的消毒棉分別消毒中心靜脈導管的每個支管，讓導管接頭盡可能短的時間處于開放狀態。應使導管處于無菌狀態。一旦消毒，不應使導管接觸非無菌表面。用無菌技術旋進新的無菌導管帽。如果是用膠帶固定導管帽，應使用警示標志。確保導管仍然處于夾閉狀態。脫手套，進行手衛生。   （規范性附錄）血液透析液和透析用水細菌培養檢測方法試樣應在收集后4h內進行檢測，或立即冷藏，在24h內檢測。應采用常規的微生物檢測方法（傾注平板法、涂布平板法、薄膜過濾法），不應采用接種環法。培養溫度宜為17℃～23℃，培養時間宜為7d。培養基可選擇胰化蛋白胨葡萄糖培養基（TGEA, Tryptone glucose extract agar）、R2A (Reasoner’s 2 A agar)營養瓊脂培養基或其他確認能提供相同結果的培養基，不應使用血瓊脂培養基和巧克力瓊脂培養基。_______________________________