醫院血液透析質量考核標準

內容

項目

基本標準

標準分

評價要點

評價方法

一.建筑布局

（10分）

1.布局合理、分區明確、標識清楚。

2.分輔助區域和工作區域。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區；輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。

3.開展透析器復用的，設置復用間。

4.工作人員和病人通道分行。

5.有傳染病人專用透析區和透析單位，標志明確。

10

1.布局不合理、分區不明確、標識不清楚、工作區不符合要求每項扣2分。

2.透析器復用無復用間扣2分。

3.工作人員、病人共用通道扣2分。

4.無傳染病人透析單位扣2分，無標志扣1分。

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二.人員要求

（10分）

1.醫師配備：至少固定有2名執業醫師，二級醫院負責人由具有中級以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任，并具備透析專業知識和血液透析工作經驗。

2.護士配備：每臺血液透析機至少配備0.4名護士，二級醫院護士長或護理組長由具備一定透析護理工作經驗的初級（師）以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任。每名護士每班負責治療和護理的患者相對集中，數量不超過5名。

3.工程技術人員配備： 20臺以下透析機的中心，可由所在單位工程技術人員兼任。技師需具有中專以上學歷，具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術。

4.醫師、護士和技師應具有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷。

10

1.核對在崗人員及執業資格證書，核對相關證明，不具備每人次扣1分。

2.無相對固定醫師扣2分。

3.護士配備不足扣2分。

4.醫生、護士和技師未進修扣2分；進修不滿3個月者扣1分。

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三.設施設備

（10分）

1.每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

2.透析治療區內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作。

3.水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍，通風良好，并設地漏。

4.透析治療室具備空氣消毒裝置，并設地漏。布局合理，分區明確，無菌物品管理規范，無過期物品。

5.血液透析治療區域內設手衛生設備：水池、非接觸式水龍頭、洗手液或肥皂、速干手消毒劑、干手物品或設備。

6.基本設備：三級醫院至少配備10臺血液透析機，其他醫療機構至少配備5臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業防護物品；

 7.急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。

8.信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。

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1.透析單元面積、設施、間距不符合要求每項扣0.5分。

2.透析治療區未設護士站扣1分。

3.水處理間面積、設施不符合要求每項扣0.5分。

4.治療室分區不清、設施設備不符合要求、物品過期每項扣0.5分。

5.手衛生設施不符合要求每項扣0.5分。

6.三級醫院血液透析機少于10臺、其他醫療機構少于5臺扣4分。其他設備、防護用品缺一項扣0.5分。

7.急救設備缺一項扣1分。

8.未配備上網電腦扣1分。

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四.質量管理

（10分）

1.建立質量管理體系，明確工作人員崗位職責，制定技術規范、操作規程及應急預案，并遵照執行。定期開展醫療質量控制工作，持續改進醫療質量。

2. 建立健全并落實以下規章制度。

（1）醫院感染控制及消毒隔離制度；

（2）透析液和透析用水質量監測制度；

（3）醫院感染監測和報告制度；

（4）設備設施及一次性物品的管理制度；

（5）患者登記和醫療文書管理制度；

（6）醫務人員職業安全和知識培訓管理制度；

（7）復用患者知情同意制度；

（8）醫療廢物管理制度等。

3.血液透析病例網信息上報及時準確。

4.透析病歷管理規范、資料齊全完整。

10

1.科室規章制度、崗位職責、應急預案、診療技術規范和操作規程不全每項扣1分；落實不到位，每項扣1分。

2.復用患者知情同意制度落實不到位扣2分。

3.信息未網絡上報扣4分，上報不及時扣1分、不準確扣2分。

4.透析病歷不全面、不完整每項扣1分。

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五.感染控制

管理要求

（25）

1.血液透析室人員嚴格貫徹執行衛生部《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術規范》等有關要求。

2.清潔區保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，并有記錄。每日進行有效的空氣消毒，空氣培養細菌數應＜500cfu/㎡。

3.患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。

4.每次透析結束后，對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。透析單元內物品表面細菌數＜10cfu/㎡。明顯被污染的表面應使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑消毒。

5.嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

（1）進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（2）接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

6.設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。

7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。

8.透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖。

9.消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。

10.嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規章制度。

11.透析廢水應排入醫療污水系統。

12.醫療廢物處置符合《醫療廢物管理條例》等要求。

13.嚴格落實手衛生規范。

14.工作人員定期體檢，患傳染性疾病的工作人員應調離血透崗位。操作時嚴格消毒隔離，加強個人防護，必要時注射疫苗。

15.對透析中出現發熱反應的病人，及時正確處理，查找感染源，采取控制措施。

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一項不符合要求扣1分。

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六.各項監測

（20）

1.物體表面、空氣、醫務人員手監測：每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，超標時分析原因進行整改后復檢合格。

2.透析液和透析用水質量監測：

（1）透析用水電導率正常值＜10μs/cm。

（2）純水的pH 值應維持在5～7 的正常范圍。

（3）透析液、透析用水細菌學檢測，最初應每周檢測1次，連續2次檢測結果符合要求后，應每月1次，細菌菌落數＜200 cfu/ml；透析液采樣部位為透析液進入透析器前，透析用水采樣部位為反滲水輸水管路的末端。。

（4）透析液、透析用水內毒素檢測，最初應每周檢測1次，連續2次檢測結果符合要求后，至少每3個月1 次，內毒素正常值＜2 EU/ml；采樣部位同上。

（5）化學污染物監測至少每年測定1 次，正常值參考2008 年美國AAMI 標準。

（6）軟水硬度檢測至少每周進行1 次，采樣部位為水處理系統樹脂罐后。

（7）游離氯檢測至少每周進行1 次，采樣部位為水處理系統活性碳罐后。

（8）對每臺透析機透析液細菌學指標和內毒素應每年至少檢測1 次。

3.消毒劑監測：包括生物監測和化學監測。生物監測：滅菌劑每月一次，消毒劑每季一次；化學監測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監測每日一次，管路每次沖洗消毒后，對消毒劑殘留量監測，記錄結果并保存。

4.紫外線監測：日常監測和強度監測。日常監測：燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。燈管強度監測：每6個月一次，新燈管≥100μw/cm2，使用中燈管≥70μw/cm2。

5．透析患者傳染病病原微生物監測：

（1）對初次透析的患者或由其它中心轉入的患者，必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。

（2）對長期透析的患者每半年復查1次，復查項目：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，保留原始記錄，做好登記。

（3）對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。

（4）如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。

（5）對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1～3月后重復檢測病毒標志物。

（6）輸注血液生物制品者1-3個月后，應再次檢測感染病毒標志物。

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1.無檢測資料不得分。

2.缺一項扣2分，結果一項不符合要求扣0.5分。

3.回答問題不全面一人次扣0.5分。

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七.設備要求

（5分）

1．血液透析機、水處理設備、透析器復用機由正規廠家生產、有標準型號，且有國家藥品監督管理局頒發的注冊證。

2.為每一臺透析機建立檔案。

5

1.非正規廠家生產、無標準型號、無國家藥品監督管理局頒發的注冊證每設備扣1分。

2.未建立檔案扣1分。

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八.透析機管理

（5分）

1.每日透析治療結束后，常規行機器消毒。每周行機器脫鈣、熱消毒一次。

2.每位病人透析治療之間，透析機常規執行沖洗程序。

3.水處理設備及水路循環管路每季度化學消毒一次。

5

一處不符合要求扣1分。

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九．著裝防護

（5分）

1.工作人員從專門的通道進入血液凈化室，按要求更衣、換鞋。

2.進入工作區，應先洗手，按要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩、工作服等。

3.醫務人員操作中應嚴格遵循要求穿戴個人防護裝置。

4.處理醫療污物或醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

5

一項不合要求扣1分

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