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2018年8月5日，由國家衛生健康委員會能力建設和繼續教育中心主辦，中國心臟學會、中國生物醫學工程學會心律分會、北京心臟學會、上海生物醫學工程學會心律分會協辦，上海交通大學附屬第一人民醫院（上海市第一人民醫院）承辦的心房顫動綜合管理專項能力培訓項目第4期暨第五屆公濟心血管論壇學術活動在上海隆重舉行。 在8月5日的培訓活動中，上海交通大學附屬第一人民醫院周國偉教授對冠心病合并房顫患者抗栓治療的相關問題進行了詳細闡述。 臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關性，房顫患者合并冠心病比例高達36.4%~49.7%，意味著每2~3個房顫患者中就有一個合并冠心病。冠心病患者發生房顫后，死亡風險增加95%，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）過程中若發生大出血，將顯著增加院內死亡率。因此，最大限度地降低抗栓治療出血并發癥的風險，才可能在PCI后獲得更好的短期和長期臨床效果，因此，房顫合并冠心病的患者抗凝抗栓治療須關注安全性和凈獲益。 周國偉教授介紹了評估房顫血栓栓塞和出血風險，以及決策冠心病雙聯抗血小板治療時長的多個評分。 1. CHA2DS2-VASc評分 所有 CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性房顫患者，建議使用口服抗凝劑（OAC） , 所有 CHA2DS2-VASc評分≥3分的女性房顫患者，建議使用OAC（圖1）。 圖1. CHA2DS2-VASc評分。 2. HAS-BLED評分 HAS-BLED評分≥3分提示出血高危(圖2)。 圖2. HAS-BLED評分。 3. CRUSADE評分 包括性別 (女性)、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收縮壓、充血性心力衰竭的體征、基線血細胞比容和肌酐清除率等入院時的８個指標。根據CRUSADE評分分為：極低危≤20分，出血風險3.1%；低危21~30分，出血風險5.5%；中危31~40分，出血風險8.6%；高危41~50分，出血風險11.9%；極高危≥50分，出血風險為19.5%（圖3~4）。 圖3. CRUSADE評分。 圖4. CRUSADE出血評分分級。 4. PRECISE-DAPT和DAPT評分系統 指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評分系統幫助更好的決策雙聯抗血小板的時間。對于PRECISE-DAPT評分，分值≥25建議短期DAPT（即3~6個月），分值25建議標準或長期DAPT（即12～24個月）。對于DAPT評分，將對應指標的正值相加后再減去對應年齡的分值即總得分，分值≥2 建議長期DAPT（即30個月），分值<2 建議標準DAPT（即12月）。 圖5 1. WOEST研究 在該開放標簽、隨機對照試驗中，573例患者接受口服抗凝藥物治療，并行PCI，發現維生素K拮抗劑（VKA）與氯吡格雷(不含阿司匹林) 雙聯治療與三聯治療療效相當，且雙聯治療組出血風險更低（圖5）。 圖6. WOEST研究結果。 2. PIONEER AF-PCI研究 該研究旨在探討行PCI的房顫患者不同抗栓策略的安全性（圖6）。發現利伐沙班組出血的復合終點事件和住院風險較傳統三聯治療組明顯降低，心血管和卒中事件發生率則相當。 圖7. PIONEER AF-PCI研究。 3. RE-DUAL PCI 研究 該研究為全球、事件-驅動、臨床IIIb期、前瞻性、開放標簽、盲法評估(PROBE)的隨機對照試驗（圖7），發現相比于'華法林 一種P2Y12抑制劑 阿司匹林'三聯抗栓治療，達比加群雙聯治療可以顯著降低ISTH大出血（致命、重要器官包括顱內出血、臨床上導致Hb下降≥2 g/dL的明顯出血）和臨床相關非大出血事件發生率， 同時能降低TIMI大出血（致命、顱內出血、臨床上導致Hb下降≥5 g/dL的明顯出血）發生率，顱內出血事件更低。 圖8. RE-DUAL PCI研究。 就死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非計劃內血運重建的復合終點而言，達比加群雙聯治療非劣效于華法林三聯治療。此外，就復合終點內的單一事件而言，達比加群組與三聯治療組間無顯著性差異。 2013年EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝藥臨床實踐指南指出，單純抗凝治療適用于多數房顫合并穩定型冠心病患者，新型口服抗凝藥可作為VKA安全有效的替代藥物，如需起始達比加群治療，低劑量(110 mg bid)達比加群聯合低劑量的阿司匹林是合理的選擇。 對于房顫合并急性冠脈綜合征患者的治療，2016年ESC房顫管理指南的推薦如下圖所示。 圖9 2017年ESC冠脈疾病雙聯抗血小板治療指南中，雙聯治療（口服抗凝劑 抗血小板）同樣被推薦（如圖10）。對于因ACS或其他解剖、手術特點而存在高缺血風險的患者，在權衡過出血風險后，應考慮進行超過一個月、長達6個月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥組成的三聯治療，不推薦將替格瑞洛或普拉格雷與阿司匹林和口服抗凝劑合作為三聯抗栓藥。 圖10 2018年急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議指出，合用口服抗凝藥患者接受抗血小板治療時，低出血風險（HAS-BLED評分≤2分）的ACS合并房顫患者，不論置入支架的類型，起始接受新型口服抗凝藥（NOAC）或華法林 阿司匹林及氯吡格雷三聯抗栓治療持續6個月，然后接受NOAC或華法林 阿司匹林或氯吡格雷治療至12個月；高出血風險（HAS-BLED評分≥3分）的ACS合并非瓣膜性房顫患者，不論臨床狀況（穩定性冠心病或ACS）和置入支架類型，應根據缺血風險給予起始NOAC或華法林 氯吡格雷雙聯治療，或NOAC/華法林 阿司匹林 氯吡格雷三聯抗栓治療持續1個月，再進行NOAC或華法林 阿司匹林或氯吡格雷雙聯抗栓至12個月。 如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風險：達比加群110 mg、2次/天基礎上加用氯吡格雷75 mg/d，利伐沙班15 mg、1次/天基礎上加用氯吡格雷75 mg/d，利伐沙班2.5 mg、2次/天基礎上聯合雙聯抗血小板治療（氯吡格雷75 mg/d 阿司匹林100 mg/d）。 患者女性，69歲，高血壓病史20年，房顫合并冠心病，外院行冠脈介入治療。肝腎功能正常、無貧血，術后接受雙聯抗血小板及華法林治療約10個月，因消化道出血就診消化科，消化科停用所有抗血小板和抗凝藥物，停藥一周后患者出現胸痛癥狀，心電圖示ST段抬高型心肌梗死。 患者CHA2DS2-VASc評分為4分，HAS-BLED評分為4分， CRUSADE評分為37分，出血風險為中危（8.6％）。PRECISE-DAPT＞25應該短期DAPT，DAPT評分3分，傾向于長期使用DAPT，那么患者應如何使用抗血小板藥物和抗凝藥物？2017年ESC冠脈疾病雙聯抗血小板治療指南對于出血管理的建議如下（圖11）：
圖11 綜上，對患者采取如下治療： （1） 靜脈滴注質子泵抑制劑改為口服； （2） 氯吡格雷單用、停用阿司匹林和OAC； （3） 出血穩定后啟用OAC； （4） 計劃使用質子泵抑制劑 氯吡格雷 OAC 3~6個月； （5）單用OAC 一年后對患者進行復查，冠脈造影示LAD支架內無再狹窄（圖12）。
圖12 對于房顫合并冠心病患者，必須進行缺血風險和出血風險的評估，抗凝合并抗血小板治療降低血栓風險同時增加出血風險，應平衡療效與安全性，針對患者特點進行個體化治療，可遵循'短期三聯、適度雙聯、長期單用'原則。目前推薦氯吡格雷為P2Y12抑制劑首選，新型口服抗凝藥物有可能漸漸替代華法林，用藥過程中應密切觀察缺血或出血事件，必要時及時調整方案。 |
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