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表證是外感病初起最為常見的病證，在溫病學中多稱之為衛分證。在外感溫熱病中，表證的病情較輕，持續時間較短，所以常常不被重視。孟氏則認為，表證是診治外感溫熱病的一個重要環節，對表證的認識及處理是否正確，直接關系到在表之邪能否在表即解而不致內傳生變。對此孟氏提出了一些獨到的見解，主要有以下幾個方面： （一）表證邪非單在表 自《內經》起，中醫對表證的認識是病邪在表，即病邪初起是犯于肌表，正如《靈樞·百病始生》篇中所說：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發而入。”《傷寒論》中寒邪初犯人體也是首先在太陽經。當今的中醫教科書一般還是把表證作為病邪在表的病證。孟氏認為，對表證的病邪究竟在何處，前人已有明確的論述。早在金元及明代，劉河間、王履等醫家提出許多熱性病的表證是病邪在內，里熱怫郁而造成的。而清代的葉天士指出了“溫邪上受，首先犯肺”，薛生白也提出濕熱之邪由口鼻而入“直趨中道”，可直接犯于中焦。所以外感熱病在初起時所表現的表證實質上是病邪侵犯內在臟器后，人體正氣抗邪的一種反應，因內臟的病變尚不顯著，所以主要反映出體表的一些癥狀，如惡寒、甚則汗毛栗起、無汗或少汗、發熱等。但這并不意味著病邪僅在體表。孟氏認為，表證與里證的主要區別并不在于是否有體表的見證，而是在于人體處于表證階段時，全身正氣的抗邪作用尚未完全調動起來，只是淺層的防御機能發揮作用，人體內在臟器組織的功能還未發生明顯的障礙，也無實質性損害。而在里證階段，全身的正氣抗邪作用調動起來與病邪抗爭。內臟功能有明顯的障礙，有一定的實質性損害。除惡寒消失外，其它癥狀仍然存在，而且有可能加重，里證更為明顯。這一認識不僅對表證形成機理有了深一層的揭示，而且對表證的診斷和治療有重要的指導意義。 （二）治表不限于發汗 《內經》提出治療表證主要用汗法。《素問·陰陽應象大論》說：“其在表者，汗而發之。”治療表證的方藥一般都具辛溫之性。如《傷寒論》中治療寒邪在表所用的麻黃湯、治療表虛風寒在表所用的桂枝湯等，在服用之后強調發其汗，即辛溫解表法。此后一些醫家在表證的治療方中每加入了寒涼清熱的藥物。如晉代《肘后方》治療傷寒一、二日所用的葛根解肌湯中配合了大青葉、黃芩、石膏等。宋代《類證活人書》中提出，在江淮地區用桂枝湯在春末及夏至以前應加入黃芩，在夏至以后則宜加入石膏、知母。而劉河間在強調“六經傳受自淺至深，皆是熱證”的同時，提出在溫熱病初起不可純投辛溫之劑，對呈現為邪熱在表者，常用石膏與蔥、豉等相伍以起到辛涼疏泄、開發郁熱的作用。后來逐漸出現了治療外感熱病表證的辛涼解表法。如葉天士治療風溫、溫熱等病證時多用牛蒡子、薄荷、桑葉、連翹、山梔等，并明確提出：上焦藥用辛涼。吳鞠通在《溫病條辨》中則進一步創銀翹散、桑菊飲等辛涼解表之方。孟氏認為，所謂辛涼解表法，其用藥的主要特點是使用藥性寒涼、具有疏泄透表作用的藥物，或在疏表藥物（包括某些辛溫藥物）中加入部分清熱解毒藥。在用藥的方法上，并不過于強調發汗，如表氣郁閉較甚而無汗者，可以用一些疏表發汗的藥物，促使汗出，有助于邪熱外達；如已有汗，則不必再用發汗之藥。孟氏指導研究生所作實驗表明，辛涼解表藥的發汗作用，遠不如辛溫解表藥強。所以，治療表熱證的主要目的并不在于發汗，而是針對其病機，邪犯部位和病變臟腑，祛除在里的邪熱。 辛涼解表方中的寒涼藥，乃至用清熱解毒藥，其意義也就在于此。 （三）溫病能否用辛溫 辛溫解表和辛涼解表是治療傷寒溫病的主要區別之一，從原則上說是對的，但如果絕對化，認為治療溫病不能用辛溫之法，也是有失偏頗的。孟氏針對臨床上多數醫生在診治溫病時，只知辛涼之法，動輒用銀翹散、桑菊飲之類，而不知亦有應該用辛溫發散的，明確提出治療溫病要重視辛溫之法。孟氏認為，有的溫病在初起時，因表氣郁閉較重而表現為無汗、惡寒也較為明顯，類似于風寒在表，但又有口渴、尿赤、咽腫痛、舌邊尖紅赤、脈浮數等，故辨證仍屬于表熱證。其治療應以辛涼解表為主，配合一些辛溫藥物，如荊芥、淡豆豉等以助疏解肌表。對此，孟氏常引用何廉臣所說：“溫熱發汗，雖宜辛涼開達，而初起欲其發越，必須注意辛散，佐以輕清，庶無涼遏之弊”，認為確為有得之見。另外，有的溫病初起表郁較甚，可見惡寒較明顯而發熱不甚，頭痛、身酸楚，無汗，咽喉疼痛，口微渴，脈浮數，苔薄白而舌邊尖微紅者，還可用微辛溫解表法，如蔥豉湯。其中蔥白辛而帶潤，溫而不燥，與淡豆豉配合透達解表，既不傷陰，又不涼遏，當為常用者。還有的病證雖屬風熱表證，但又有風寒束表，即所謂“寒包火”之證，此時無汗，惡寒更加顯著，甚至會出現戰栗。對這類病證的治療，在清肺衛之邪熱的同時，還須酌用荊芥、防風、蘇葉，甚至羌活、麻黃等辛溫解表之品。另外有伏氣溫病由外寒引發者，可表現為里熱熾盛而外有寒象，也須清里與辛溫解表兼用。至于夏月外感暑濕之初，暑濕郁于內而表寒外遏者，癥見頭痛、惡寒、身形拘急，發熱無汗，口渴心煩等，當用透表清暑化濕法，如新加香薷飲之類。其表郁重者還可加淡豆豉，有汗者可加藿香，方名藿薷飲。又有濕邪初犯，困遏衛氣時，癥見惡寒身重，微熱有汗，胸痞，苔白膩者，當用芳香宣透法，如藿香正氣散；如見煩悶嘔惡較甚，宜用雷少逸宣透膜原法以疏利透達。所以在治療溫病時常用辛溫，不能誤認為治溫病不用辛溫，更不能當用辛溫而不敢用。 （四）表證能否不解表 既然表證是病邪犯于內在臟腑而發生的，那么對表證是否只需清內在臟腑之邪熱就可以呢？孟氏認為，雖然古人對伏邪里熱自內而外發者，有“里熱清而表自解”之說，但對多數表證來說，僅用清里的方法，效果是不好的。凡病邪在表，當解表而未解表者，稱為“失汗”，表不解則邪留不去，易導致各種傳變。所以歷代醫家都很重視對表證的解表。如丁甘仁指出“爛喉痧以暢汗為第一要義”，喻嘉言對痢疾初起夾表邪者創“逆流挽舟”法，以及外科急性疾患如乳腺炎初起而見表證者，無不強調用疏散之法。 針對目前臨床上有的醫生對表證的治療重辛涼，甚至用清熱解毒為主而代替解表的傾向，孟氏指出，疏泄其肌表是治療表證的一個重要環節，忽視這一點，必然會影響臨床的療效。當出現表證之時，肌表處于一種郁閉狀態，此時如能疏透肌表，每能使病情迅速好轉，從而縮短病程。所以，解表法仍是治療外感熱病的一個很重要的方法，應予重視并作進一步的研究。 （五）發汗與汗出而解 在外感熱病中，汗的狀況對于判斷疾病的病勢及預后有重要的價值。外感熱病汗出而解是一個很普遍的現象。也可能正是這一現象使古代醫家把汗法作為治療外感熱病的主要方法之一，特別是一些外感熱病在初起之時，通過發汗確實可以治愈。但多數外感熱病用發汗的方法即使發了汗也不能收到治療效果，甚至還會導致病情的惡化。《傷寒論》中所舉的大量誤汗所引起的變證就是明證。孟氏指出，汗出而解是人體氣血調和、病邪外達的一種表現，表證的汗出而解只是其中之一。臨床上許多汗出而解的病例并不屬于表證。其汗出而解的機制也各有不同：如有屬于無形邪熱盛于氣分，肌腠郁閉而無汗，如一旦熱達腠開就可以汗出而解；有屬于有形燥屎結于腸道，邪熱閉于內者，在燥屎郁熱從下而去后，也往往可以汗出而解。這些汗出而解是因為怫熱郁結得以開通，熱邪外達的自然汗出。另亦有邪入營血分后，營陰大傷而無汗者，在營陰得復時，也可汗出而解。正如何夢瑤所說：“陰液內充外溢，自然得汗”。以上這些汗出顯然并非發汗劑的作用。相反地，在許多情況下，發汗劑是忌用的，而應分別根據病情，投用清熱、攻下、或養陰等治法來取得汗出而解的效果。 |
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