|
腹滿寒疝宿食病脈證治第十/腹滿/1、2、3條復習補充
上節課，我們把第十篇，關于合篇意義和基本概念講過了，特別是腹滿病的概念，我們提出了，
?* 狹義的說，是指腹中脹滿的癥狀，可以出現在各種疾病的過程中。* 廣義來講，它是以腹部脹滿為主癥，兼有疼痛、便秘、嘔吐，為主癥的一類疾病。本篇的腹滿病，應該是特指廣義含義的腹滿。
第1條，（“1．趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之?！保?/FONT>它是從中陽不足，厥陰肝氣上逆而論，把它統稱為虛寒性腹滿、寒疝的病因、病機。這些作為熟悉就可以了。
關鍵是第3條，（“3．腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥?！保?/FONT>我們還引出了虛寒性腹滿的特點，叫做“腹滿時減，復如故”，說“此為寒，當與溫藥”，所以從治法特點上來講，它是指虛寒性腹滿的特點，
關于“腹滿時減，復如故”講的是寒氣為病，引了《素問.異法方宜論》講的“臟寒生滿病”，是責之于脾。
寒氣為病，為什么會出現“時滿時減”的特點？
在病機的認識上認為是“臟寒生滿病”，因為它是屬于寒氣為病，寒氣是屬于無形之寒氣，所以它有氣聚氣散，時滿時減的特點。
當與溫藥，沒有提出是用什么藥物，我覺得《傷寒論》第177條講了，“以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，這個四逆輩，是指理中丸、理中湯，附子理中丸等等，所以這個第3條是先說虛寒性腹滿。
現在我回憶，在《胸痹篇》咱們講“胸痹緩急者”，對“緩急者”提出了三種含義，至少是發作性疾病，而且有時緩時急的特點，當它急性發作的時候，陰寒乘踞的時候，上焦陽虛，胸陽不振，才造成的陰寒乘踞，“陽微陰弦”，當陽氣得伸的時候，一時緩解，陰寒之邪與陽氣相爭的時候，時緩時急。
所以幾個篇章里面，都涉及到疼痛、或者發作性。象奔豚氣病也是那樣，也講了腹痛，而且有氣沖上逆。
第八篇，第九篇，和第十篇相臨近的這兩個篇章，涉及的都是發作性疾患，都有時緩、時急，或者時聚、時散，包括它講的“腹滿時減，復如故”的情況，怎么理解，在病機上我給大家作這樣一個提示。
接下來講，腹診和問診以及舌診相結合，這體現了中醫的一個基本技能，就是說見到腹滿、腹痛的病人，請他到病床上要進行醫生和病患之間的一個配合，腹診的同時要問他痛與不同。
第2條講的是“按之不痛”，實際上這一條要側重講的是實熱性腹滿，他先說“按之不痛，為虛”，這就是一個對舉的寫法，要進行對比鑒別，目的是要強調“按之痛”為實熱證腹滿，這是一種用對舉，來強調語氣。
強調腹診過程中，不痛者為虛，這里的“不痛”，我昨天已經提示了，一定是喜按，按之痛減。作為“痛者為實”，一定是按之痛劇，這樣的特點。
它為什么會按之痛劇呢？
就是因為它是有形之邪，這有形之邪包括什么？我們特別說了，按照“陽道實，陰道虛” 的理論，陽道實則陽明，《傷寒論》叫做“胃家實也”，陽明胃家。
我們《講義》寫得很細致，也就是說不能統稱為“宿食、燥屎停積于胃腸”。中醫的名詞術語，也要用的準確，
* 宿食停于胃；
* 燥屎積于腸道，一定是這樣。
所以，有形之邪就是指的宿食、燥屎，作為本科生來說，在名詞術語的運用上，一定是這樣的，有形之邪指宿食、燥屎而言，對于它停積的部位，一定是宿食停于胃，而燥屎積于腸道，所以我們《講義》，你看這一條盡管很短，但是它把這個寫的很確切，這和西醫的認識是一樣的。
我們說“實則陽明”也就是在胃腸的疾病。從臟腑辯證來說，它涉及到脾，有的涉及到肝，還有的涉及到表，比方說少陽，還涉及到肝膽，胰腺。所以，膽、胰腺的疾病，也在實熱證腹滿里要體現。
它講了“痛”的問題，后來又提到了舌診的問題，“舌黃”，這個地方既提出“舌黃”是實熱證腹滿可見的舌象和舌苔，再一個，提出治法應該是用下法。
昨天我們已經分析了，舌黃有幾種情況，
一、就是下法當否。
& 對于如果是用了下法以后，舌黃輕微了，這個舌黃一定是苔黃燥，或者說是黃厚而燥，甚則較黑起刺，一定是因里實，而且熱結。
所以這個“下”，一定是寒下，苦寒瀉下。
因此這個舌苔就應該是黃而燥，或者是黃厚而燥，甚則焦黑起刺。這就應該當下。
& 用了下法以后，比方說，
下后黃苔還退的不盡，那就是病重而藥輕，需要的話，再用下法。就是在藥力上，是輕還是重，結合具體病情來分析。
下后它是這個陽明熱結，津液虧乏的話，陰津已經不足了，但是還是要下，但是，一定要增水行舟，用增液承氣湯之類，不然的話，你硬苦寒瀉下，更加傷陰，達不到治療目的，反而傷正，這是關于下法當否的問題。
二、關于是否當下
一、書上講濕溫，我覺得臨床上最常見的就是濕熱的問題，比方說，咱們講狐惑病，濕熱內蘊，你得采取什么辦法？你能苦寒瀉下嗎？不行，得清熱燥濕，或者清熱利濕，象赤小豆，清熱利濕，同時給它萌生小芽，還能夠排膿解毒。
所以，濕熱型的，那你覺對不能用下法。
濕熱的舌苔也不是黃燥，而是黃膩，證明濕熱并沒有燥結成實，因此，不能瀉下。這就是說下法，是否當下的問題。
二、再有一類是實證轉虛，實證轉虛了，舌苔仍然在，但是你也不能硬去攻伐，已經成虛證了，要扶正。
三、另外要考慮有無并發癥的問題，就是說，你若是當下不下，貽誤病機，病情要進展的，反過來說，不當下，你結果堅持用下法，這個容易使邪氣入里，也容易傷正。
四、我認為，可下的證，不一定都舌苔黃。
因為咱們后面的幾篇要涉及這個問題，比方說水氣病，包括有些痰飲結實的，用甘遂半夏湯，包括十棗湯，就是飲邪在體內停聚以后，也影響津液的上承，因為，這個黃苔，你得考慮是一種熱灼熏蒸的問題，它舌苔才黃、燥，是熱邪熏蒸的結果，若是津液不能上承，苔也燥，但是舌苔并不黃。
瘀血的問題也是，象《傷寒論》講過的桃核承氣湯證，《金匱》里面要涉及的下瘀血湯證、低檔湯證等等這些瘀血證，包括前面講過的大黃蟅蟲丸證，它要強調舌質、口唇的紫，兩目的黯黑，肌膚甲錯，它并沒有提到舌的問題。
所以，那個攻下瘀血，舌苔也不黃，這四條作為昨天講過的內容，作一下補充和整理。
?
|
