微創(chuàng)心臟瓣膜外科理性發(fā)展的思考

心臟瓣膜外科是心臟外科主體四大分支(先心病外科、瓣膜病外科、冠心病外科和大血大血管外科)中豈今為止受介入技術(shù)影響最小而且仍是以外科手段為最主流治療策略的唯一分支，發(fā)展微創(chuàng)瓣膜外科技術(shù)是多年來(lái)醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人們努力的方向，也是當(dāng)今時(shí)代的要求。

那么應(yīng)該如何比較理智客觀地看待目前微創(chuàng)瓣膜外科技術(shù)的水平和可能發(fā)展趨勢(shì)，筆者淺談一點(diǎn)個(gè)人意見(jiàn)。

一、 微創(chuàng)心臟瓣膜外科技術(shù)的客觀狀態(tài)是小切口技術(shù)的改良

微創(chuàng)心臟瓣膜外科目前已開(kāi)展的技術(shù)方法有如下幾個(gè)方面：側(cè)胸壁小切口、胸腔鏡輔助小切口、全胸腔鏡、機(jī)器人、心臟不停跳技術(shù)、導(dǎo)管介入技術(shù)。

由于學(xué)習(xí)曲線復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)成本高和普及認(rèn)可度的問(wèn)題，因此客觀地說(shuō)：目前的微創(chuàng)瓣膜外科技術(shù)主要是在切口入路方面從正中開(kāi)胸到胸壁小切口的手術(shù)入路改良，所以微創(chuàng)瓣膜外科技術(shù)確切的說(shuō)應(yīng)該是“胸壁小切口瓣膜外科技術(shù)”，包括胸骨上段小切口、胸骨下段小切口、胸骨旁小切口、右腋下小切口。

而如從“微創(chuàng)”的實(shí)質(zhì)來(lái)論，切口大小及入徑并不能真正減輕對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響，手術(shù)中如何縮短體外循環(huán)的時(shí)間甚至拋棄體外循環(huán)的應(yīng)用才是真正的“微創(chuàng)”。

二、小切口瓣膜外科的不足

2011年國(guó)際微創(chuàng)心胸外科協(xié)會(huì)(ISMICS)對(duì)于小切口心臟瓣膜外科的發(fā)展提出了專家共識(shí)：與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)瓣膜手術(shù)減少了胸骨并發(fā)癥、輸血、術(shù)后房顫、呼吸機(jī)時(shí)間、ICU及總住院時(shí)間;但增加了阻斷和總手術(shù)時(shí)間，以及多種圍術(shù)期并發(fā)癥，如卒中、主動(dòng)脈夾層、膈神經(jīng)損傷、股動(dòng)靜脈損傷。

在微創(chuàng)瓣膜手術(shù)中還應(yīng)承認(rèn)這樣的現(xiàn)實(shí)：由于小切口入路使原本修復(fù)的手術(shù)放棄改為瓣膜置換;很多合并房顫也放棄雙極消融，采用單極甚至放棄消融治療。這些為了“小切口”而選擇小切口使一些治療原則出現(xiàn)了折扣，應(yīng)注意克服這種傾向。

三、小切口瓣膜外科技術(shù)開(kāi)展的倡議

小切口瓣膜外科技術(shù)的實(shí)施首先將強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)曲線的提高過(guò)程，特別是個(gè)人手術(shù)量的積累。還應(yīng)強(qiáng)調(diào)專業(yè)器械和條件的投入。

小切口瓣膜外科技術(shù)優(yōu)先開(kāi)展的適應(yīng)病例：

(1)單純二尖瓣病變、單純主動(dòng)脈瓣病變、單純?nèi)獍瓴∽?

(2)無(wú)明顯腎臟、肺臟及神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙;

(3)較好的術(shù)前心臟功能;

(4)外周血管條件較好。

微創(chuàng)手術(shù)是全體醫(yī)療專業(yè)人員和患者的期望，微創(chuàng)技術(shù)未來(lái)方向是革命化的改變與發(fā)展，如瓣膜疾病相關(guān)的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展發(fā)展已見(jiàn)端倪 ，如TAVI、Mitral Clip技術(shù)等等。作為我們從事瓣膜疾病治療的專業(yè)人員在發(fā)展小切口瓣膜外科技術(shù)的同時(shí)，更要關(guān)注相關(guān)真正微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，參與學(xué)習(xí)并結(jié)合國(guó)情予以應(yīng)用和普及。