| 微創(chuàng)心臟外科現(xiàn)狀和進展北京安貞醫(yī)院心外科 尤斌微創(chuàng)外科概念的提出是外科學(xué)的一場革命，它深刻影響了外科學(xué)的根本理念，并滲透于外科學(xué)的各個具體專業(yè)。有此出現(xiàn)的微創(chuàng)心臟外科也極大地推動了傳統(tǒng)心臟外科學(xué)的發(fā)展。1997年5月，世界上成立了國際微創(chuàng)心臟外科學(xué)會，并創(chuàng)辦了學(xué)會的官方雜志《The Heart Surgery Forum》(《心臟外科論壇》)，使微創(chuàng)心臟外科作為一個全新獨立的專業(yè)出現(xiàn)在心外科領(lǐng)域，是心外科界具有里程碑意義的事件。微創(chuàng)心臟手術(shù)的目的，就是通過不同于傳統(tǒng)的手術(shù)器械和設(shè)備，選擇新的微創(chuàng)傷的手術(shù)徑路，完成同樣安全可靠的心臟手術(shù)，達到減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時間，加快術(shù)后正常生活工作狀態(tài)的恢復(fù)過程，增加美學(xué)效果，從而最大限度地減少手術(shù)對患者的身心傷害。目前，微創(chuàng)心臟外科的觀念在發(fā)達國家已經(jīng)被醫(yī)生及患者廣泛接受，國內(nèi)一些全國及大的地區(qū)心臟中心已經(jīng)開展微創(chuàng)心臟手術(shù)，例如北京安貞醫(yī)院、上海中山醫(yī)院等已經(jīng)常規(guī)開展微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)或置換、主動脈瓣置換、房室間隔修補等手術(shù)。其中北京安貞醫(yī)院的微創(chuàng)二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜置換+三尖瓣成形+房顫射頻消融術(shù)，先心病方面的微創(chuàng)心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣下移畸形修復(fù)術(shù)，三支病變的微創(chuàng)冠脈塔橋手術(shù)已經(jīng)達到國際領(lǐng)先水平。一、 微創(chuàng)心臟手術(shù)的慨念、方法、特點及應(yīng)用現(xiàn)狀：廣義的微創(chuàng)心臟手術(shù)包括內(nèi)科的導(dǎo)管介入手術(shù)，所有外科小切口直視下手術(shù)，胸腔鏡下和機器人完成的手術(shù)。本文僅就外科領(lǐng)域微創(chuàng)手術(shù)作介紹。1、 直視微創(chuàng)手術(shù)：（1）、傳統(tǒng)小切口手術(shù)：自1992年Wilson等報道了部分胸骨切口后，逐漸有大量小切口手術(shù)被用于臨床，由于這類切口術(shù)后疤痕小，較美觀，因此，受到病人的好評。病人強烈的愿望，是醫(yī)生實施小切口手術(shù)直接的動力。由于小切口手術(shù)不需要特殊的輔助設(shè)備，因此，臨床應(yīng)用相對容易，這便使小切口手術(shù)得到了廣泛的開展。國外已經(jīng)有大量關(guān)于小切口心臟手術(shù)的報道，國內(nèi)多數(shù)開展心臟手術(shù)的單位也曾經(jīng)開展或嘗試過小切口心臟手術(shù)。目前國內(nèi)開展的小切口手術(shù)大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全橫斷法、胸骨下段法、右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法。這些傳統(tǒng)徑路的小切口手術(shù)都有其明顯的局限性，首先，體外循環(huán)插管經(jīng)手術(shù)切口，這就必然要擴大切口；其次，這些小切口幾乎都要切斷胸骨或肋骨，部分要毀損重要血管或組織，這就造成了雖然外觀上切口相對較小，但內(nèi)在的創(chuàng)傷并不小的矛盾，違背了微創(chuàng)的初衷。所以近年來已經(jīng)逐漸被下述“真正的”微創(chuàng)手術(shù)所替代。（2）、“真正意義上的”直視微創(chuàng)手術(shù)：常規(guī)手術(shù)切口4—6厘米，幾乎都經(jīng)肋間徑路到達心臟手術(shù)部位，不需要切斷胸骨或肋骨，體外循環(huán)插管經(jīng)股動靜脈及頸內(nèi)靜脈置入（閉式負壓體外循環(huán)技術(shù)），借助特制的手術(shù)器械完成大部分心臟手術(shù)，包括所有瓣膜手術(shù)（單瓣、雙瓣、三瓣膜的置換和/或修復(fù)+射頻消融術(shù)）、大部分先心病矯治術(shù)、單支及多支血管病變的冠脈搭橋術(shù)、房顫射頻消融術(shù)等。這種通過特制手術(shù)器械施行的直視微創(chuàng)手術(shù)，具有明顯的優(yōu)點：應(yīng)用范圍廣（可以完成大部分心臟手術(shù)），創(chuàng)傷更小，多數(shù)患者無需術(shù)中用血，恢復(fù)正常工作生活的時間更短，術(shù)后美觀效果更好，因而是現(xiàn)在國際上普遍采用的直視微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。國內(nèi)也有一些心臟中心逐漸采用這種新的直視微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。安貞醫(yī)院是目前開展直視微創(chuàng)心臟手術(shù)最成熟的醫(yī)院，其中尤斌主任醫(yī)療組現(xiàn)在瓣膜病常規(guī)采用微創(chuàng)技術(shù)，包括二尖瓣置換或修復(fù)、二尖瓣+主動脈瓣置換+三尖瓣成形+射頻消融。絕大部分先天性房間隔缺損、室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損、心內(nèi)型肺靜脈畸形引流、三尖瓣畸形等，部分不能耐受大開胸手術(shù)或要求微創(chuàng)手術(shù)的搭橋病人，均選擇微創(chuàng)手術(shù)。2、電視胸腔鏡輔助下的心臟手術(shù)人們對手術(shù)切口及手術(shù)入路創(chuàng)傷的認識是胸腔鏡用于臨床心臟外科的主要原因，這種手術(shù)被稱為電視胸腔鏡輔助的心臟手術(shù)。其用途可以有兩個方面，一是作為輔助的手段，僅用于改善顯露；另一個用途是全胸腔鏡下的心臟手術(shù)。這種手術(shù)最早由Chang等在1996年報道，以后不少作者也進行了嘗試，完成的手術(shù)包括房間隔缺損修補術(shù)、部分室間隔缺損修補術(shù)、單純主動脈瓣手術(shù)或二尖瓣手術(shù)及單支冠脈搭橋手術(shù)等。胸腔鏡能提供良好的視野，使手術(shù)操作可以通過非傳統(tǒng)切口完成，從而使損傷進一步減小。這種手術(shù)的優(yōu)點包括切口小、比較隱蔽、損傷小、出血少等，多數(shù)作者認為這種手術(shù)是一種較為肯定的微創(chuàng)手術(shù)。但就目前國內(nèi)報道的文獻顯示，僅一個房間隔缺損修補術(shù)就需要三個切口，切口總長度也在5cm左右。電視輔助的心臟手術(shù)需要一些特定的技術(shù)支持，這些技術(shù)包括：（1）熟練的胸腔鏡操作技術(shù)；（2）特定情況的體外循環(huán)建立及維持技術(shù)；（3）緊急情況出現(xiàn)時的應(yīng)急處理方案等。3、 機器手臂完成的手術(shù)----機器人手術(shù)外科醫(yī)生離臺操作機器人通過伸入患者胸腔的機器手臂完成心臟手術(shù)，可以施行房間隔缺損、部分室間隔缺損的修補、未閉動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，二尖瓣置換或成型手術(shù)，單支前降支或?qū)侵У墓诿}搭橋術(shù)等。缺點是需要購買昂貴的機器人，手術(shù)費用很高，適用范圍小。目前國內(nèi)外對機器人手術(shù)的應(yīng)用前景還存在較大的爭議。國內(nèi)有少數(shù)幾家醫(yī)院嘗試性開展該手術(shù)，以解放軍總醫(yī)院開展的較早較多。4、 介入方法在心臟外科中的應(yīng)用雜交手術(shù)，主要適用于冠脈搭橋術(shù)。既采用經(jīng)皮導(dǎo)管介入的方法處理回旋支或 右冠脈病變，微創(chuàng)的方法完成左乳內(nèi)動脈-前降支的吻合術(shù)，已被較多文獻證實效果良好。但治療費用相對增加。二、 微創(chuàng)心臟外科手術(shù)研究和發(fā)展的方向綜上所述，目前對微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的應(yīng)用和研究已經(jīng)取得了可喜的成績，但臨床上依然有不少問題需要解決。以下內(nèi)容的研究對微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的發(fā)展將具有重要的意義：（1）心臟手術(shù)創(chuàng)傷機制的研究，可為進一步減小創(chuàng)傷提供理論依據(jù)；（2）心肌保護的研究，有利于減少手術(shù)過程中心肌的創(chuàng)傷；（3）相關(guān)手術(shù)器械的改進，可使相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)更容易開展；（4）明確各種心臟外科手術(shù)疾病外科治療的適應(yīng)證，有利于最合理微創(chuàng)治療手段的選擇；（5）摸索出新的微創(chuàng)治療手段。科室特色自2010年開始，安貞醫(yī)院在尤斌主任的帶領(lǐng)下，采用閉式體外循環(huán)、直視微小切口的方法，先后完成各類微創(chuàng)心臟手術(shù)102例，除兩例因故轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)外，余100例均痊愈出院，無手術(shù)死亡。其中單純二尖瓣替換術(shù)25例（生物瓣9例），單純二尖瓣成形術(shù)5例，單純主動脈瓣替換術(shù)17例（生物瓣6例），二尖瓣主動脈瓣雙瓣膜替換術(shù)8例（生物瓣1例），室間隔缺損修補術(shù)10例（其中干下室缺2例），房間隔缺損修補術(shù)22例，冠脈搭橋術(shù)8例（其中1例為Hybrid術(shù)），二尖瓣替換+冠脈搭橋術(shù)1例，部分心內(nèi)膜墊缺損修補術(shù)2例，Ebstein畸形矯治術(shù)1例，室壁瘤切除術(shù)1例。合并三尖瓣成形術(shù)16例，射頻消融術(shù)10例。切口長度3.5~10.0cm（5.1±5.0）。70例病人未輸血，未輸血率達70%。其中微創(chuàng)多支冠脈搭橋術(shù)為國內(nèi)首創(chuàng)，二尖瓣主動脈瓣替換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)為國際首創(chuàng)，標(biāo)志著安貞醫(yī)院微創(chuàng)心臟外科已達到國內(nèi)領(lǐng)先水平，國際先進水平。我們開展的微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點包括：創(chuàng)傷小（切口長平均僅5厘米），恢復(fù)快（術(shù)后平均3周即可恢復(fù)正常工作學(xué)習(xí)生活），手術(shù)適應(yīng)范圍較大（大部分瓣膜病、先心病和部分冠心病人均可采用微創(chuàng)手術(shù)治療），易于在有一定心外科基礎(chǔ)的醫(yī)院推廣應(yīng)用。經(jīng)過不斷的探索實踐，我們已經(jīng)建立完善了一套完整的操作常規(guī)和配合良好的手體麻監(jiān)護團隊，使得微創(chuàng)心臟手術(shù)成為常規(guī)開展的手術(shù)，并成為安貞醫(yī)院心外科的特色。安貞醫(yī)院將在近期創(chuàng)立微創(chuàng)心臟外科中心和微創(chuàng)病房，這將是心外科領(lǐng)域的里程碑事件，必將為我國微創(chuàng)心臟外科的科研、教學(xué)特別是外科醫(yī)生的培訓(xùn)提供一個重要平臺。更重要的是，相較歐美發(fā)達國家的患者30%可以獲得微創(chuàng)手術(shù)的服務(wù)，我國不到1%的心外科手術(shù)患者實施的是微創(chuàng)手術(shù)，因此隨著我們培訓(xùn)工作的展開，能施行微創(chuàng)手術(shù)的外科醫(yī)生隊伍的不斷擴大，我國將有越來越多的心臟手術(shù)病人能獲得高質(zhì)量、微創(chuàng)傷的心臟手術(shù)，這也是我們開展微創(chuàng)心外科手術(shù)的初衷。 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