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類風濕關節炎( Ｒheumatoid arthritis，ＲA) 是一 種慢性、全身性自身免疫性疾病。病程越久，致 殘率越高，個人和社會所承擔的經濟負擔越重 ［1 ］ 。 目前治療藥物主要有非甾體類抗炎藥、改善病情 藥、糖皮質激素、生物制劑類，一定程度上可減 緩病情進展，改善關節的功能及預后，對 ＲA 治療 起到積極作用，但長期服用藥物可引起較多不良 反應 ［2- 4 ］ ，尤其是肝腎功能及胃腸道損害。針灸治 療 ＲA 療效肯定，無不良反應，患者認可度高 ［5 ］ ， 有其臨床優勢。中醫傳承輔助平臺為進行方藥分 析規律的數據挖掘軟件 ［6 ］ ，本課題組在前期應用 基礎上，將其用于分析針刺治療 ＲA 的選穴處方規 律，探索其使用的高頻穴位及核心配伍處方，并 在此基礎上進一步分析出新方，為臨床診療提供 參考。 1 資料 1. 1 檢索策略 利用中國期刊全文數據庫( CKNI) 、萬方數據 知識服務平臺( WANFANG) 及中文科技期刊數據庫 ( VIP) 對 1995 年 1 月—2016 年 5 月的針刺治療 ＲA 相關文獻進行檢索。關鍵詞為 “類風濕關節炎” “類風濕性關節炎 ” “痹病 ” “針剌 ” “針灸” “針 藥” 。 1. 2 納入標準 針刺治療 ＲA 相關文獻，包含部分針刺和中藥 并用治療 ＲA 的文獻。 1. 3 排除標準 未明確診斷為 ＲA，動物、細胞實驗，灸法治 療，穴位貼敷療法，穴位注射療法文獻和重復 文獻。 2 方法 由專人將符合納入標準及排除標準的 132 個穴位處方錄入中醫傳承輔助平臺，完成錄入 后由雙人核對，以確保數據庫的精確性。將所 有針刺穴位進行頻次統計，利用數據分析模塊， 進行穴位的頻次統計、關聯規則分析、復雜系 統熵聚類的核心組合分析、無監督的熵層次聚 類的新處方分析。 3 結果 3. 1 選穴頻次 將 132 個穴位處方錄入中醫傳承輔助平臺，點 擊數據分析系統中的查詢，待界面顯示所有穴位 處方后，點擊頻次統計。將提取出的 118 個穴位按 從高到低的使用頻次進行排序。使用頻次≥20 的 穴位有 36 個，其中位居前 5 位的穴位為足三里、 曲池、陽陵泉、腎俞、外關。見表 1。 3. 2 基于關聯規則的 ＲA 穴位組方規律分析 在中醫傳承輔助平臺的 “方劑分析”界面上， 點擊 “組方規律” ，設置支持度個數為 40( 表示至 少 40 首處方中出現過) ，置信度為 0. 6，分別對穴 位處方進行取穴模式分析。見表 2。 表 1 針刺治療 ＲA 穴位處方中使用頻次≥20 的穴位 序號 穴位 頻次 序號 穴位 頻次 1 足三里 98 19 太溪 41 2 曲池 92 20 大椎 39 3 陽陵泉 73 21 丘墟 38 4 腎俞 71 22 肝俞 34 5 外關 64 23 八風穴 33 6 陰陵泉 60 24 風池 32 7 昆侖 59 25 命門 30 8 合谷 59 26 肩貞 28 9 解溪 56 27 肩髎 26 10 血海 53 28 環跳 26 11 陽池 52 29 尺澤 25 12 八邪穴 50 30 手三里 25 13 肩髃 49 31 膈俞 23 14 陽溪 49 32 申脈 23 15 關元 48 33 陽谷 22 16 膝眼 44 34 委中 21 17 脾俞 43 35 犢鼻 21 18 三陰交 41 36 太沖 21 表 2 基于關聯規則分析的常用穴位取穴模式 序號 取穴模式 頻次 序號 取穴模式 頻次 1 曲池 足三里 66 15 曲池 陰陵泉 43 2 腎俞 足三里 59 16 足三里 解溪 43 3 曲池 陽陵泉 57 17 曲池 八邪穴 43 4 足三里 陽陵泉 56 18 曲池 陰陵泉 43 5 外關 曲池 52 19 腎俞 脾俞 42 6 足三里 陰陵泉 51 20 外關 陽陵泉 42 7 曲池 昆侖 50 21 曲池 陽溪 41 8 曲池 解溪 49 22 血海 曲池 41 9 曲池 合谷 49 23 足三里 曲池 陽陵泉 41 10 曲池 陽池 46 24 昆侖 足三里 41 11 外關 足三里 45 25 曲池 肩髃 41 12 血海 足三里 44 26 足三里 關元 40 13 曲池 腎俞 44 27 足三里 八邪穴 40 14 外關 合谷 44 28 足三里 合谷 40 3. 3 基于復雜系統熵聚類的穴位組方規律分析 在改進的互信息法分析的結果基礎上，設置 相關系數為 8，懲罰度為 2。基于復雜系統熵聚類， 演化出 3 ～4 個穴位的核心組合，共計 22 個，見表 3。在以上核心組合提取的基礎上，通過無監督的 熵層次聚類算法，22 組核心組合進一步聚類后得 出新處方 11 個，見表 4。 表 3 基于復雜系統熵聚類的治療 ＲA 的核心穴位組合 序號 核心組合 1 序號 核心組合 2 1 氣海 肝俞 神門 12 氣海 肝俞 脾俞 2 合谷 外關 腕骨 13 合谷 外關 手三里 3 少海 天宗 絕骨 14 少海 天宗 肩髃 膀胱俞 4 少海 內關 絕骨 15 內關 水溝 風府 5 照海 梁丘 申脈 16 腕骨 申脈 天井 6 照海 梁丘 風門 17 照海 商丘 申脈 7 鶴頂 風池 太沖 18 風池 風市 三陰交 8 臂臑 商丘 大腸俞 19 臂臑 商丘 手五里 9 三間 足臨泣 通谷 20 三間 足臨泣 束骨 10 中脘 風市 神闕 21 風市 風府 神闕 11 膈俞 腎俞 大椎 關元 22 八風穴 膝眼 解溪 表 4 基于無監督的熵層次算法演化出治療 ＲA 的新處方 序號 新處方 1 氣海 肝俞 神門 脾俞 2 合谷 外關 腕骨 手三里 環跳 3 少海 天宗 絕骨 肩髃 膀胱俞 4 少海 內關 絕骨 水溝 風府 5 照海 梁丘 申脈 腕骨 天井 6 照海 梁丘 風門 商丘 申脈 7 鶴頂 風池 太沖 風市 三陰交 8 臂臑 商丘 大腸俞 手五里 三間 足臨泣 9 通谷 束骨 10 中脘 風市 神闕 風府 11 膈俞 腎俞 大椎 關元 八邪穴 膝眼 3. 4 針刺治療 ＲA 經絡- 腧穴關聯情況 在納入的腧穴的基礎上，進一步分析出所有 腧穴分別分布在 12 條正經、任督二脈，還包括經 外奇穴上，見表 5。陽經腧穴和陰經腧穴的使用頻 率比為 1 186∶ 346，約為 3∶ 1。118 個腧穴中特定穴 占 78 個，其中以五輸穴( 606 次) 和交會穴( 247 次) 的使用頻次最高，見表 6。 4 討論 ＲA 屬中醫學 “痹病” “歷節”范疇 ［7 ］ 。 《素 問·痹論》對其有最早的描述，如 “風寒濕三氣 雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為表 5 針剌治療 ＲA 經絡- 腧穴關聯情況 序號 經脈 頻次( %) ( n =1 688) 穴數( %) ( n =118) 1 足太陽膀胱經 281( 16. 6) 26( 22. 0) 2 手陽明大腸經 241( 14. 3) 10( 8. 5) 3 足少陽膽經 190( 11. 3) 10( 8. 5) 4 足陽明胃經 173( 10. 2) 10( 8. 5) 5 經外奇穴 156( 9. 2) 9( 7. 6) 6 足太陰脾經 144( 8. 5) 8( 6. 8) 7 手少陽三焦經 137( 8. 1) 7( 5. 9) 8 督脈 95( 5. 6) 9( 7. 6) 9 手太陽小腸經 69( 4. 1) 8( 6. 8) 10 任脈 63( 3. 7) 6( 5. 1) 11 足少陰腎經 50( 3. 0) 3( 2. 5) 12 足厥陰肝經 31( 1. 8) 4( 3. 4) 13 手厥陰心包經 28( 1. 7) 3( 2. 5) 14 手太陰肺經 19( 1. 1) 2( 1. 7) 15 手少陰心經 11( 0. 7) 3( 2. 5) 表 6 針刺治療 ＲA 腧穴- 特定穴關聯情況 序號 特定穴 頻次( %) ( n =1 720) 穴數( %) ( n =101) 1 五輸穴 606( 35. 2) 38( 37. 6) 2 交會穴 247( 14. 3) 18( 17. 8) 3 原穴 203( 11. 8) 10( 9. 9) 4 下合穴 171( 9. 9) 4( 4. 0) 5 八脈交會穴 111( 6. 5) 7( 6. 9) 6 背腧穴 135( 7. 8) 6( 5. 9) 7 八會穴 106( 6. 2) 6( 5. 9) 8 絡穴 79( 4. 6) 6( 5. 9) 9 郄穴 18( 1. 0) 3( 3. 0) 10 募穴 44( 2. 6) 3( 3. 0) 痛痹，濕氣勝者為著痹也” ，痹病的發生離不開 風、寒、濕、熱、痰、瘀、虛等因素 ［8 ］ 。本研究 利用中醫傳承輔助平臺的數據分析功能，對針刺 治療 ＲA 的選穴規律進行分析，結論如下。 ( 1) 局部選穴為主: 針刺治療 ＲA 選用頻次較 高位居前 5 的穴位依次為足三里、曲池、陽陵泉、 腎俞、外關。常用的取穴模式位居前 5 的組合分別 為曲池 + 足三里、腎俞 + 足三里、曲池 + 陽陵泉、 足三里 + 陽陵泉、外關 + 曲池。這些穴位大多位 于關節附近，是 “腧穴所在，主治所及”規律的 具體體現。針刺以疏通局部氣血，令營衛調和而 邪無所依，達到通則不痛的目的。局部取穴可促 進局部炎性物質代謝，并可能通過神經調控，達 到整體調節的目的 ［9 ］ 。 ( 2) 強調辨證取穴: ＲA 的外因為風、寒、濕、 熱等外邪侵襲，內因為素體正氣虛弱，二者結合 導致痹證的發生。常用穴位的取穴模式及基于復 雜系統熵聚類演化出的 22 個核心組合與進一步聚 類后得出的 11 個新處方中所運用的穴位，亦不乏 大量舒經通絡、活血止痛的的局部穴位，同時強 調辨證選穴。行痹者，配膈俞、血海以活血通經， 達到 “治風先治血，血行風自滅”的目的; 痛痹 者，所謂 “陽氣并則陰凝散” ，配腎俞、關元益火 之源，振奮陽氣而驅寒; 著痹者，配 “陰陵泉、 足三里”健脾利濕，以遵 “脾旺能勝濕，氣足無 頑麻”之意; 熱痹者，配 “大椎、曲池”清熱通 絡、利氣消腫。肝脾腎不足者，配 “脾俞、腎俞、 肝俞”疏肝理氣，先后天并治以治本，達到事半 功倍的效果。辨證取穴強調個體化治療，在就近 取穴的基礎上根據患者的具體病因配穴治療，在 臨證中取得了很好的效果 ［10 ］ 。 ( 3) 重視陽經選穴: 在所有納入的穴位中，進 一步分析出陽經腧穴與陰經腧穴使用頻率比約為 3∶ 1，提示針刺治療 ＲA 首選陽經腧穴，主要集中 分布在膀胱經( 281 次) 、大腸經( 241 次) 、膽經 ( 190 次) 及胃經( 173 次) 。陽氣包括衛陽、營之動 氣及臟腑之陽氣，是抵御風寒濕邪的核心力量， 陽氣的強弱決定痹病的發生與否 ［11 ］ 。陽氣的盛衰 與病邪的強弱決定痹病病位的深淺、病邪的性質、 病勢的強弱及病程的長短。痹病的寒熱屬性及預 后轉歸都與陽氣息息相關。本課題組前期研究提 示，寒濕痹阻證在 ＲA 病程中常見，治療當以溫補 陽氣與祛除病邪相結合。溫經通絡法為主要治法 之一 ［12 ］ ，風濕熱痹時，陽氣往往不虛，以驅邪 為主。 ( 4) 重視特定穴: 特定穴的使用遠遠多于非特 定穴。針刺治療 ＲA 的118 個穴位中，特定穴有 78 個，其中五輸穴 38 個，交會穴 18 個，兩者所占比 例最高。五輸穴是十二經脈在肘膝關節以下的穴 位 ，《靈樞·九針十二原》曰 “所出為井，所溜為 滎，所注為輸，所行為經，所入為合” 。五輸穴的 分布遵循標本根結的理論，從四肢末端向肘膝關 節延伸，位置上的相關性體現了治療上的內在聯 系。位于肘膝關節以下，易于激發經氣，取穴少而安全性高，且與 ＲA 的病位相吻合，所以被廣泛運 用。交會穴在所有腧穴中所占比例最高，經脈之 間的交叉會合，可使脈氣相同，治療作用較廣， 故臨床上經常選用。 綜上所述，本研究利用中醫傳承輔助平臺對 針刺治療 ＲA 的穴位進行了頻次統計、關聯規則分 析及聚類分析。從大量文獻數據中發現規律，總 結特點，為臨床和科研提供了參考。 來源：北京中醫藥 作者：王海瑜 張繼 勝宋 陳惠 李方凱 劉小平 鄭煒 張玉婷 朱躍蘭 侯秀娟   |
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