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宮頸癌是一種常見的發生于子宮陰道部和宮頸管 的惡性腫瘤， 主要表現為不規則陰道流血、 陰道分泌物 增多和疼痛， 是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的 第二位最常見的惡性腫瘤 ［1 ］ ， 在中國女性中發病率居 第一位， 且農村高于城市 ［2 ］ 。近年來隨著宮頸癌篩查 和診療技術的進步， 我們的宮頸癌死亡率有下降趨勢。 盡管宮頸癌的主要診療方式是手術、 放療和化療， 但其 引起的不良反應不容忽視， 而中藥在改善宮頸癌患者 癥狀， 減輕放化療不良反應， 手術后體質恢復， 降低宮 頸癌復發率中發揮著重要的作用。孫桂芝教授是我國 著名的中西醫結合腫瘤學家， 中國中醫科學院廣安門 醫院主任醫師、 博士研究生導師， 第 4 批國家級名老中 醫， 享受國務院特殊津貼， 主持多項國家“六五” “七 五 ” “八五” 中醫藥防治腫瘤科技攻關項目。在 40 余 年臨床實踐中積累了豐富的中西醫診療宮頸癌的經 驗， 她認為， 宮頸癌屬于中醫 “癥瘕 ” “積聚 ” “石瘕” 的 范疇， 主要表現為“崩漏” “帶下” “暴門積聚” 之證。 古代醫籍對該病的癥狀有眾多描述。如《靈樞·水 脹》 記載 “石瘕生于胞中， 寒氣客于子門……惡血當瀉 不瀉， 衃以留止， 日以益大， 狀如懷子， 月事不以時下 ……” 。現將孫桂芝教授辨治經驗介紹如下。 1 病因病機 宮頸中醫名為胞門、 子門， 隸屬胞宮， 為奇恒之腑。 宮頸通過陰道與外界相通， 易感受外邪， 蘊生濕熱， 客 于經絡。過食肥甘厚膩， 或情志勞倦損傷， 致脾胃運化 失司， 肝氣郁結， 濕熱內生， 蘊積于胞宮， 日久化毒成 癌， 累及肝腎。另外宮頸的氣血津液調控中沖任二脈 發揮重要作用， 沖為血海， 十二經脈之海， 與肝、 脾經脈 相通， 取肝脾之血為用， 任脈起于胞宮， 為“陰脈之 海” ， 與肝、 脾、 腎相會， 因此， 從經脈循行角度看， 脾 虛、 腎虛、 肝郁、 沖任失調是導致宮頸癌發生的根本原 因， 脾虛不能化濕， 腎虛氣化無力 ， “痰 ” “濕” 即生， 阻 遏氣機， 便生 “瘀 ” “滯” ， 又可加重“痰” “濕” ， 痰濕瘀 滯日久， 郁而化熱， 故“痰 ” “濕 ” “瘀 ” “滯 ” “熱” 日久， 血敗肉腐， 成為宮頸癌發生的基礎， 并進一步耗傷正 氣。 孫師認為， 本病多由七情郁結、 外感六淫之邪導致 濕熱瘀毒、 氣血雙虧、 肝腎陰虛、 脾腎兩虧引起本病的 發生。屬于本虛標實之證， 病位在宮頸。但根據經脈 絡屬關系， 多與脾虛、 腎虛、 肝郁、 沖任失調有關。 2 扶正抑癌為治療原則 在臨證時， 應辨明虛實， 分清臟腑， 或疏理肝氣， 或 健脾祛濕， 或補腎固澀， 或清利濕熱， 不要犯虛虛實實 之戒 ［3 ］ 。早期宮頸癌患者常見有情志不舒， 肝經郁熱， 同時濕熱毒瘀互結為多見， 應在疏肝理氣的基礎上配 合清熱、 化濕、 解毒、 化瘀為治療原則。晚期及放化療 和術后宮頸癌患者， 多以氣血雙虧、 肝腎陰虛、 脾腎兩 虧為本， 并伴有濕熱瘀毒， 應在益氣、 養血、 滋補肝腎、 溫補脾腎的基礎上， 酌情配合清熱、 化濕、 解毒、 化瘀等 治法。方證應以宮頸癌為核心， 辨明不同時期、 治療階 段的病因立法施方， 體現了孫桂芝教授辨病為核心， 辨 證為根本， 辨證而立法， 依法而用方的治療原則。 3 治療宮頸癌治法方藥解析 基于宮頸癌的病因病機， 孫教授在選方時， 多采用 清熱化濕、 疏肝解郁、 益氣養血、 滋補肝腎、 溫補脾腎、 活血軟堅解毒抗癌多管齊下的方法， 以一種治療原則 為主， 兼顧其他幾個方面， 攻補兼施， 辨證論治。 3. 1 清熱化濕 孫桂芝教授認為濕熱內蘊是宮頸癌 的基本證候， 治療的整個過程中應注重清熱化濕的治 法 。《素問·骨空論》 曰 : “任脈為病……女子帶下瘕 聚。 ”由于不注意個人衛生、 性生活不潔， 感受濕熱邪 毒， 通過肝經循行， 客于胞門， 氣血津液凝滯， 久之則結 為腫塊， 濕滯則血不循經， 熱灼則血溢脈外， 血敗肉腐， 流血流膿。證見白帶多， 色黃， 味臭， 身體困重， 納不知 味， 小便短赤， 大便黏滯， 舌紅苔黃膩， 脈滑數， 治以清 熱化濕為主， 予二妙散合止帶湯或五味消毒飲加減。 常用藥物為: 黃柏、 蒼術、 茯苓、 豬苓、 澤瀉、 山梔、 丹皮、 赤芍、 牛膝、 金銀花、 黃芩、 連翹等。止帶湯方中豬苓、 茯苓、 車前子、 澤瀉利水滲濕止帶; 赤芍、 丹皮清熱涼血 活血; 黃柏、 梔子、 茵陳瀉熱解毒， 燥濕止帶; 牛膝利水 通淋， 引諸藥下行， 使熱清濕除帶自止。五味消毒飲中金銀花、 連翹、 黃芩以清熱解毒， 燥濕止帶。二妙散中 黃柏苦寒清熱， 蒼術苦溫燥濕。三方各有側重， 熱象明 顯者以二妙散合五味消毒飲， 濕濁較重者以二妙散合 止帶湯。若伴有咳嗽痰多色白易咯或惡心嘔吐、 胸膈 痞滿者應給予半夏、 陳皮、 枳殼， 胃氣不和者配合藿香、 佩蘭。 3. 2 疏肝解郁 “足厥陰肝經起于……環繞過生殖 器， 至 小 腹 …… 屬 肝， 絡 膽。…… 分 布 于 脅 肋 部 ……。 ”根據經脈循行關系， 宮頸癌的發生與肝經密切 相關， 情志抑郁， 肝氣失于疏泄條達， 表現為善太息， 兩 脅脹痛， 橫逆犯脾， 則肝胃不和或肝脾不和， 表現為胃 部不適， 每因情志抑郁而加重， 肝脾疏泄失常， 氣滯郁 逆， 化火生毒， 蘊結于胞宮， 沖任氣血逆亂， 帶脈失約， 則月經不調， 陰道不規則流血， 分泌物黏稠。治以疏肝 解郁為主， 孫師認為可予柴胡疏肝散， 丹梔逍遙散或小 柴胡湯加減。柴胡疏肝散偏于疏肝理氣， 用于肝氣郁 滯， 脈弦有力者用之。丹梔逍遙散偏于理氣養血， 偏于 肝郁血虛， 內有郁熱， 脈弦虛數者用之。若伴有口苦、 咽干、 目眩屬于少陽證者， 配合小柴胡湯。并常配伍佛 手、 綠萼梅、 郁金、 代代花、 玫瑰花、 合歡皮、 八月札、 凌 霄花加強理氣之效。 3. 3 益氣養血 宮頸癌中晚期， 由于疾病長時間消 耗， 癌毒擴散， 氣血虧虛。又有手術過程耗氣傷血， 術 后復發再化療時損傷氣血， 從而導致氣血虧虛。臨床 表現為面色不華， 四肢倦怠， 頭暈心悸， 氣短懶言、 失 眠、 舌淡脈細等， 在血象上常表現為貧血、 血小板降低、 白細胞減少等。孫教授認為， 此時應補益氣血為主。 方選歸脾湯或八珍湯加減。常用藥物為: 太子參、 茯 苓、 炒白術、 熟地黃、 當歸、 杭白芍、 川芎、 生甘草， 方中 太子參、 熟地相配伍， 益氣養血。炒白術、 茯苓以健脾 滲濕， 助太子參以益氣健脾， 當歸、 白芍養血和營， 助熟 地滋養心肝。川芎活血行氣， 使地、 歸、 芍補而不滯。 3. 4 滋補肝腎 多產早婚， 肝腎精血耗傷， 陰虛血少; 放射線作為火熱之毒具有傷津耗氣的致病特點， 放療 后的患者表現為陰虛熱毒證; 化療引起的消化道反應 如惡心、 嘔吐、 乏力， 即脾失運化、 胃失和降。脾虛日 久， 胃陰不足， 則出現陰虛的癥狀。常表現為頭暈眼 花、 眼睛干澀、 視物模糊、 潮熱盜汗、 腰膝酸軟、 肝區隱 痛， 陰道出血量少色紅質稠， 舌紅少苔， 脈沉細。孫教 授認為， 此時應滋補肝腎為主。方選知柏地黃丸或一 貫煎加減。若伴有口干、 牙齦腫痛以知母、 黃柏清胃腎 火， 退骨蒸潮熱; 六味地黃丸中熟地黃滋陰補腎， 填精 生髓， 山茱萸滋養肝腎， 并能澀精， 山藥補脾益氣而固 精， 澤瀉泄腎利濕， 并可防止熟地黃過于滋膩; 丹皮能 夠清瀉肝火， 同時可以制約山茱萸的收斂作用; 茯苓淡 滲脾濕， 幫助懷山藥健運脾胃， 這三味藥物為瀉藥， 瀉 濕濁， 平其偏盛， 為佐藥， 是治標。若眼睛干澀， 可配伍 枸杞子、 菊花、 石斛、 丹皮、 梔子以滋陰清肝明目。而一 貫煎常治療癥見肝腎陰虛伴有肝氣郁滯者， 癥見胸脘 脅痛， 吞酸吐苦， 咽干口燥等， 則以滋陰疏肝， 藥物常用 北沙參， 麥冬， 當歸， 生地黃， 枸杞子， 川楝子。其中生 地黃滋陰養血， 補益肝腎。北沙參、 麥冬、 當歸、 枸杞子 益陰養血柔肝， 配合生地黃以補肝體， 育陰而涵陽。川 楝子， 疏肝泄熱， 理氣止痛， 遂肝木條達之性。 3. 5 溫補脾腎 漢代張仲景 《金匱要略》 云 : “婦人之 病……血寒積結胞門……淤血在少腹不去” 。《靈樞 ·水脹》 曰 : “石瘕何如? 岐伯曰: 石瘕生于胞中， 寒氣 客于子門……” 其中 “血寒 ” “寒氣” 皆指機體陽虛， 命 門火虛， 虛寒內生， 主要由脾腎陽虛導致。脾氣虧虛， 失于運化， 濕濁內生， 下注胞門， 阻滯氣機， 凝結為塊， 癌毒內生， 導致沖任失調， 月經紊亂。證見身倦乏力， 腰膝冷痛， 納差， 白帶清稀， 量多， 或有陰道流血量多， 舌淡苔薄白。孫師認為培補脾腎， 溫陽化濕以止帶為 主要治療原則， 選方多以雙和湯合完帶湯加減。用藥 為熟地、 枸杞子、 山萸肉、 杜仲、 菟絲子、 補骨脂、 生黃 芪、 肉桂、 太子參、 炒白術、 蒼術、 陳皮、 柴胡、 山藥。方 中熟地、 山藥、 山萸肉、 枸杞子培補腎陰， 益火之源， 以 培腎之元陽; 菟絲子、 補骨脂、 肉桂溫補腎陽; 太子參、 生黃芪、 炒白術補中益氣， 蒼術健脾燥濕; 陳皮理氣化 痰祛濕; 柴胡疏肝解郁， 助氣血調達之氣。諸藥配合則 健脾溫腎， 燥濕止帶。 3. 6 活血軟堅解毒抗癌 宮頸癌局部屬瘀血癌毒凝 結， 氣血運行不暢。放化療后更加重了腫瘤血瘀狀態， 因此， 孫師認為合理應用活血化瘀法為宮頸癌治療的 必然， 可以與其他治療方法配合使用。常與益氣藥物 配合， 以防活血藥物破血， 促進腫瘤轉移。常選用的活 血藥包括桃仁、 水紅花子、 蘇木、 三七、 雞血藤、 郁金、 莪 術、 穿山甲、 土鱉蟲、 生蒲黃， 并十分注意藥物用量， 如 蘇木 3 g 配合黃芪 30 g 以益氣而不滯氣， 活血而不破 血， 獲得益氣活血的雙重功效。穿山甲、 鱉甲、 生龍骨、 生牡蠣以滋陰補腎、 軟堅散結; 夏枯草、 浙貝母、 山慈菇 以清熱解毒， 化痰散結。重樓、 白花蛇舌草、 半枝蓮、 菝 葜、 鮮龍葵果以清熱解毒、 消腫抗癌。 4 宮頸癌常見伴隨癥狀方藥 烘熱汗出、 氣虛者， 玉屏風散; 肝腎陰虛者， 二至 丸; 臟燥者， 甘麥大棗湯; 腎陽虛者， 仙茅、 淫羊藿以溫 補腎陽。 入睡困難、 心腎陰虛者， 天王補心丹; 氣血虧虛者， 歸脾湯; 膽胃不和， 痰熱內擾證， 黃連溫膽湯。 痞滿納呆者， 代赭石、 雞內金、 生麥芽調理胃氣; 焦 楂榔、 炒萊菔子理氣消脹; 放療后腸黏連引起的腹脹滿 以全蝎、 蜈蚣、 桃仁、 水紅花子、 地龍、 螻蛄、 柴胡、 枳殼、 厚樸、 木香以緩解黏連。 腹瀉、 脾虛濕勝者， 參苓白術散; 腎陽虛者， 四神 丸; 酌情配合蓮子肉、 芡實米、 柯子肉、 肉桂、 防風。 化療惡心者， 橘皮、 竹茹、 半夏、 枇杷葉以和胃降逆 止嘔。 下腹冷痛者， 茴香、 橘核、 荔枝核、 烏藥、 延胡索、 香 附以理氣止痛。 低熱者， 青蒿鱉甲湯、 白薇、 生地、 銀柴胡、 胡黃連。 5 病案舉例 龐某， 山東鄒城人， 女， 1961 年生人， 2014 年 3 月 首診。病史: 2013 年 12 月在某醫院行宮頸癌根治術， 病理檢查為上皮內瘤變Ⅱ － Ⅲ級， 局部呈高分化腺癌， 術后給予化療四周期( 泰素 + 順鉑) ， 查 B 超: 左側盆 腹腔囊性包塊， 約 15. 2 cm × 7. 8 cm。刻下: 患者神 情， 精神一般， 精神抑郁， 神疲乏力， 眠差易醒， 食欲差， 納食少， 手足麻木， 舌淡紅， 苔薄黃， 脈沉細。證屬化療 后肝郁脾虛、 氣血不足， 濕熱瘀毒內蘊， 治宜疏肝健脾， 補益氣血， 清熱化濕、 活血軟堅解毒抗癌。擬方丹梔逍 遙散合二妙散加減， 藥用: 蒼術 10 g， 黃柏 10 g， 丹皮 10 g， 梔子10 g， 柴胡10 g， 炒白術15 g， 土茯苓30 g， 當 歸 15 g， 赤芍 15 g， 白芍 15 g， 炮穿山甲粉 6 g， 鱉甲 10 g， 莪術 10 g， 苦參 10 g， 天花粉 10 g， 生蒲黃 10 g， 蜂房 5 g， 全蝎5 g， 蜈蚣2 條， 牛膝10 g， 生麥芽30 g， 雞內金 30 g， 代赭石 15 g， 靈磁石 30 g， 合歡皮 30 g， 白花蛇舌 草 30 g， 重樓10 g， 路路通10 g， 生甘草10 g。14 劑， 每 2 天 1 劑， 分 2 次服用， 水煎服。中成藥: 西黃解毒丸， 西藥: 西維爾片。服此方后復診: 諸癥好轉， 略有加減， 繼續服用。 按 本案患者接受手術切除癌腫， 癌毒負擔減輕， 但化療損傷胃氣， 胃氣不和， 遂納差食少， 脾胃氣虛， 氣 血生化無源， 遂疲乏無力， 血不養神， 故眠差易醒。患 者精神抑郁， 肝氣郁結， 故以疏肝健脾為主要治療原 向: 中醫結合心血管疾病。 則。此時患者不耐攻伐， 遂以丹梔逍遙散加減以疏肝 健脾。另外酌情配合清利濕熱、 活血軟堅、 消腫解毒作 用的中藥， 其中蒼術、 黃柏、 苦參以清利濕熱， 莪術以行 氣破血、 消積止痛， 生蒲黃以活血止血， 穿山甲、鱉甲 軟堅散結， 代赭石、 雞內金、 生麥芽調理胃氣， 靈磁石、 合歡皮鎮靜解郁安神， 白花蛇舌草、 重樓清熱解毒、 活 血消腫， 全蝎、 蜈蚣攻毒散結、 通絡止痛， 甘草調和諸 藥， 共奏疏肝健脾、 清利濕熱、 清熱解毒、 活血軟堅消腫 之功效。 來源：遼寧中醫雜志 作者：郭秀偉 張培彤 孫桂芝   |
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