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銀屑病，俗稱牛皮癬，是一種慢性炎癥性皮膚疾病，其主要特征為表皮的異常分化和增生，最常見的病理表現(xiàn)為紅色或粉色的斑塊、鱗屑，牛皮癬的發(fā)作很常見，發(fā)病人群呈雙峰分布，以20-30歲的青壯年及50-60歲的人群較為多發(fā)。 發(fā)病情況：歐美等國家患病率1-2%，我國銀屑病的患病率較低，為0.123%（1982年），然而由于人口基數(shù)大，故我國銀屑病患者絕對數(shù)多。我國現(xiàn)有數(shù)百萬銀屑病患者，由于銀屑病目前尚無根治療法，加之人口壽命的延長，銀屑病患者的數(shù)量正在逐年增加。 本病的病因尚不完全明確。慢性疾病是基因與環(huán)境共同作用結(jié)果。在銀屑病的發(fā)病過程中，基因扮演著重要角色，行為及環(huán)境也起著相當(dāng)重要的作用。近年來大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳、感染、代謝的障礙、免疫功能障礙，和內(nèi)分泌障礙等有關(guān)（見圖1銀屑病病因功能醫(yī)學(xué)矩陣分析）。 1. 遺傳 本病常有家族史，并有遺傳傾向。國外曾報告有家族史者30%～50%，甚至有個別人強調(diào)達(dá)100%。國內(nèi)報道有家族史者為10%～20%左右。雙親之一患銀屑病，其后裔發(fā)病率較健康者子女高3倍之多，若雙親皆患銀屑病，其后裔發(fā)病率更高。近年來發(fā)現(xiàn)組織相容抗原（HLA）與銀屑病明顯相關(guān)性。國外報道銀屑病患者HLA-B13、HLA-B17的抗原頻率明顯增高，但亦有報道銀屑病患者HLA-B3、HLA-CT7、HLA-W6增高者。我國銀屑病患者除HLA-B13、HLA-B17抗原比正常組明顯增高外，而HLA-DR7、HLA-A19、基因頻率也增高。HLA-BW35、HLA-DR9、HLA-C7、HLA-DQ基因頻率降低。目前認(rèn)為銀屑病受多基因的控制，同時也受環(huán)境因素的影響。 2. 感染 臨床實踐證明銀屑病的發(fā)病與上呼吸道感染和扁桃腺炎有關(guān)。有6%的銀屑病患者有咽部感染史。研究發(fā)現(xiàn)兒童的銀屑病與扁桃腺炎有密切關(guān)系。有的學(xué)者研究認(rèn)為本病的發(fā)病與病毒感染有關(guān)。國內(nèi)劉正玉等人研究人巨細(xì)胞病毒（HCMV）感染與銀屑病發(fā)病之間的關(guān)系，檢測了86例銀屑病患者血清HCMV特異性抗體IgM、IgA和尿HCMV-DNA陽性率。結(jié)果顯示，銀屑病患者HCMV活動性感染率明顯高于對照組，且病人尿中HCMV-DNA陽性率也明顯高于對照組，說明銀屑病患者體內(nèi)存在著活動性HCMV感染，其發(fā)病與HCMV活化有一定關(guān)系。 3. 代謝障礙 研究發(fā)現(xiàn)銀屑病與多種酶代謝的改變有關(guān)。在正常人的表皮內(nèi)有四種酶，而在銀屑病患者的皮損內(nèi)則缺少其中二種，皮損治愈后，其中兩種酶又重新出現(xiàn)。已知銀屑病的皮損內(nèi)缺乏環(huán)磷腺甘（cAMP）這是一種表皮抑素（Epidermal chalone）可抑制表皮細(xì)胞分裂，保持細(xì)胞生長和消失之間的平衡。另一方面cAMP有激活磷酸化酶的作用，因而也影響糖原的代謝。如表皮糖原增多，可引起表皮細(xì)胞有絲分裂增加，轉(zhuǎn)換率增快。銀屑病的代謝異常是多方面的，并非僅有cAMP缺乏，而在皮損表面內(nèi)環(huán)磷烏苷（cGMP），游離花生四烯酸，多胺類等增加對表皮細(xì)胞增殖也起重要作用。但值得提出的是有的學(xué)者認(rèn)為在決定表皮細(xì)胞增殖和分化中，cAMP與cGMP的比例非常重要，銀屑病患者表皮細(xì)胞的增殖，分化不全和糖原積蓄的原因是由于低cAMP和高cGMP，但未被完全證實。此外腺苷環(huán)化酶的活性在銀屑病中表現(xiàn)異常，腎上腺素對此酶的刺激反應(yīng)很低，但對前列腺素E2反應(yīng)較高，因此銀屑病的表皮細(xì)胞膜β-腎上腺素能受體活性是降低的。而前列腺素在調(diào)節(jié)環(huán)核苷酸也起重要作用。環(huán)核苷酸對細(xì)胞的增生反應(yīng)是直接對細(xì)胞高分子物質(zhì)的合成發(fā)生調(diào)節(jié)作用。也就是cAMP直接調(diào)節(jié)DNA的合成，所以cAMP對細(xì)胞分裂和酶的生成發(fā)生直接作用。 4. 免疫功能障礙 銀屑病與免疫的關(guān)系一直受到廣泛重視。臨床上用免疫抑制劑，常用的有氨甲喋呤（MTX），乙亞胺環(huán)孢素A等治療本病效果顯著。銀屑病患者存在多種局部或系統(tǒng)性免疫功能異常，本病與HLAB13、B17等抗原表達(dá)高度相關(guān)等均提示本病也是一種免疫性疾病。目前關(guān)于本病的免疫發(fā)病機理尚未完全清楚。銀屑病通常被認(rèn)為由T輔助細(xì)胞異常激活，促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生過剩，以及皮膚細(xì)胞外層的異常成熟導(dǎo)致，這些T細(xì)胞的活化可以通過與抗原呈遞細(xì)胞特異性的相互作用或非特異性超級抗原的相互作用而發(fā)生（滴狀銀屑病由鏈球菌抗原引發(fā)）。激活抗原呈遞細(xì)胞需要共刺激信號，一旦激活，銀屑病T細(xì)胞產(chǎn)生Th1，IL-2，TNF-α，IFN-γ，IL-8，這些細(xì)胞吸引并激活中性粒細(xì)胞，是銀屑病炎癥的誘因。 銀屑病皮損的真皮層有活化的T細(xì)胞浸潤，這些細(xì)胞釋放γ-干擾素，誘導(dǎo)表皮細(xì)胞合成腫瘤壞死因子和白介素8，白介素6細(xì)胞因子等，吸引中性粒細(xì)胞在表皮浸潤，導(dǎo)致真皮血管擴(kuò)張，引起皮膚炎癥。此外單核細(xì)胞和表皮細(xì)胞釋放的白介素6和白介素8等還是促進(jìn)表皮細(xì)胞的增生。由此使銀屑皮損形成了表皮異常增生和皮膚炎癥共存的病理特征。關(guān)于銀屑病皮損T細(xì)胞活化的始動因素，還有待進(jìn)一步研究。可能與感染、外傷、神經(jīng)精神因素等有關(guān)。 5. 內(nèi)分泌障礙 銀屑病與激素的關(guān)系，早已受到人們的重視。本病與妊娠、分娩、哺乳期以及月經(jīng)期有關(guān)。臨床上觀察到，部分銀屑病患者在妊娠期皮疹減輕或消退。Chuzch曾觀察43例，在妊娠期間38%患者皮損消退；國內(nèi)劉承煌等報道169例銀屑病患者中6.2%患者與內(nèi)分泌有關(guān)，有5例在妊娠時皮損痊愈或減輕，但產(chǎn)后加劇。徐顏春等報道，測定19例12～45歲女性銀屑病患者血漿的雌二醇水平，明顯高于正常對照組，而血漿孕酮水平明顯低于正常對照組。因此他們認(rèn)為血漿雌二醇水平的增高及孕酮水平的降低可能促發(fā)或加重12～45歲女性銀屑病患者的皮損。但是有的婦女在妊娠皮損加劇或惡化，因此也有的使用長效避孕藥治療本病獲得一定療效的報道。綜上所述，可見本病與內(nèi)分泌的變化有一定關(guān)系。 6. 其他 如物理性外傷、感染（鏈球菌性咽炎）、低鈣血癥、壓力、環(huán)境潮濕和藥物（鋰、β受體阻滯劑、抗瘧藥、干擾素）等等。其他相關(guān)因素還包括：體重迅速改變、BMI升高、酒精消耗量、維生素D缺乏和吸煙等，明確證據(jù)顯示吸煙對于銀屑病的發(fā)作和加重有影響，戒煙可顯著緩解銀屑病癥狀。另外，銀屑病患者具有罹患冠狀動脈疾病和代謝綜合征的重大風(fēng)險。 圖1：銀屑病病因功能醫(yī)學(xué)矩陣分析 臨床上，銀屑病除皮膚癥狀之后常見指甲改變，比如指甲坑點、油膜、指甲角化過度、甲床剝離，原因并不明確，但常見于大多數(shù)銀屑病患者，尤其是合并銀屑病性關(guān)節(jié)炎的患者。 ? 皮膚：銀屑病的基本皮疹是紅色丘疹或境界清楚的斑塊,表面覆著疏松的云母狀的銀白色鱗屑,鱗屑刮除后,皮損上可出現(xiàn)點狀出血。皮損的形態(tài),大小不一,可呈小丘疹或大小不一的斑塊；皮損可局限易可累及全身；皮損多見于頭皮、膝、肘、四肢伸側(cè)和外陰等部位,而面部、掌跖部較少見。 ? 附屬器：常累及甲，可有甲板頂針狀凹點、甲下“油滴”狀斑點、甲分離和甲下角化過度。在頭皮皮損處頭發(fā)呈束狀,通常不會導(dǎo)致毛發(fā)脫落。 ? 黏膜：外陰部黏膜是銀屑病皮損易累及部位。此外口唇、頰粘膜亦易累及。在膿皰型銀屑病尚可見溝紋舌、地圖舌。 ? 關(guān)節(jié)：約10－30%的銀屑病可累及全身骨關(guān)節(jié)（包括肌腱韌帶附著點），多非對稱性累及末梢小關(guān)節(jié),出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀,可致關(guān)節(jié)畸形,大關(guān)節(jié)累及較少見。關(guān)節(jié)癥狀與皮損的嚴(yán)重程度不一定相關(guān)。 ? 其它：約10％－23.8%的患者有家族史；感染、精神壓力、內(nèi)分泌變化、氣候環(huán)境和藥物等因素可加重病情。 銀屑病主要分型 已確診銀屑病患者應(yīng)臨床就診，具體治療方案參見臨床診療指南，并建議進(jìn)一步檢測目前身體狀況，以及可能會影響疾病進(jìn)程和治療方案的因素，為銀屑病輔助干預(yù)奠定基礎(chǔ)。 銀屑病臨床診治路徑
祛除誘因：戒煙、戒酒、改善生活環(huán)境，減輕壓力，減少誘發(fā)疾病的藥物等。 ※ 皮膚護(hù)理 溫和的皮膚護(hù)理可以最大限度的幫助緩解瘙癢和皮膚創(chuàng)傷，建議使用溫水以及柔和的清潔用品，在皮膚濕潤時涂抹厚厚一層潤膚劑，使患有銀屑病的皮膚部位保持充足的水分，可以使用天然油脂如椰子油、鱷梨油、杏仁油、橄欖油等，都是效果非常好的。膠狀燕麥作為潤膚或洗浴都可以很好的緩解銀屑病帶來的瘙癢和皮膚刺激。 ※ 氣候療法和浴光療法 氣候療法指的是搬到氣候更適宜的地方，浴光療法指聯(lián)合水和陽光，一般是SPA的形式進(jìn)行治療。 ※ 抗炎飲食 健康的飲食選擇對于健康的重要性是毋庸置疑的，抗炎飲食或地中海飲食可極大的促進(jìn)健康，尤其是對于炎癥性疾病的患者。有研究證明，地中海飲食依從性高的患者，食用初榨橄欖油、蔬菜、水果、豆類、魚、堅果，其癥狀得到顯著改善，C反應(yīng)蛋白水平也降低了。 ※ 限制飲食/無麩質(zhì)飲食 部分銀屑病患者通過無麩質(zhì)飲食模式可得到顯著改善，常見乳糜瀉標(biāo)記升高，其嚴(yán)重程度也與這些指標(biāo)具有相關(guān)性。有乳糜瀉/麩質(zhì)過敏家族史，或胃腸道癥狀者可能提示麩質(zhì)過敏，檢測麩質(zhì)不耐受來鑒定患者是否可通過無麩質(zhì)飲食受益。 ※ 減重 患有銀屑病的超重患者可通過低卡路里飲食減重。有研究表明系統(tǒng)性治療對于超重的銀屑病患者幾乎無作用，但通過20周定量定性飲食和運動達(dá)到減重目標(biāo)，可有效控制癥狀。另外有證據(jù)顯示，手術(shù)治療肥胖癥對于改善銀屑病有效（至少短期有效）。為了促進(jìn)整體健康，應(yīng)確立長期飲食和運動計劃，不僅要緩解皮膚和關(guān)節(jié)癥狀，更需要達(dá)到降低心血管疾病和代謝障礙的風(fēng)險。 ※ 功能性營養(yǎng)素 腸道調(diào)理：5R療法，見往期微信《腸易激綜合征（IBS）與功能醫(yī)學(xué)腸道治療的5R療法（下）》 ? 魚油 長期攝入EPA和DHA的人群中，銀屑病和其他炎癥性疾病發(fā)作率較低，有證據(jù)支持Omega-3脂肪酸可通過抑制炎癥細(xì)胞因子IL-6和TNF-α，降低白三烯水平改善癥狀。一項雙盲實驗中，連續(xù)12周服用10顆魚油膠囊（每顆含EPA 1.5g），相較于橄欖油膠囊的患者，其皮膚瘙癢、剝落和紅斑的癥狀有明顯的改善。 另外，還有一些證據(jù)表明魚油可減少系統(tǒng)性治療帶來的并發(fā)癥，降低甘油三酯的水平以及環(huán)孢霉素引發(fā)的腎毒性。 · 劑量：劑量取決于來源：亞麻籽、核桃或冷水魚（鯖魚、鯡魚、鮭魚、沙丁魚、三文魚等），都是富含Omega-3的天然來源，常規(guī)建議每日補充1000-4000mg的EPA和DHA。 · 注意：有些魚類可能環(huán)境毒素超標(biāo)，比如重金屬汞、多氯聯(lián)苯、二惡英等。建議選擇野生三文魚，烹飪之前清除脂肪，避免過度燒烤都可以幫助降低多氯聯(lián)苯曝露帶來的危害。盡管沒有明確證據(jù)證明魚油增加出血風(fēng)險，但服用血液稀釋藥物的患者還是要慎用。 ? 姜黃素 姜黃素是姜黃中的活性成分，可有效抑制銀屑病患者體內(nèi)促炎因子和途徑，包括TNF、ILs（IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12），以及核轉(zhuǎn)錄因子的信號通路。臨床研究發(fā)現(xiàn)姜黃素的安全使用劑量8-12g/天，可能出現(xiàn)胃腸道的副反應(yīng)（惡心、腹瀉）。 · 劑量：1500mg，一日三次。 ? 維生素D 維生素D在銀屑病患者病程加重過程中扮演的角色并不明朗，但有證據(jù)顯示銀屑病皮膚斑塊與維生素D的水平具有相關(guān)性。 · 劑量：常規(guī)補充600IU/天。糾正維生素D缺乏可使用1000-2000IU/天。 · 注意：近期研究表明使用維生素D10000 IU/天是安全的，但超過10000 IU/天，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血鈣過多引發(fā)的維生素D毒性（頭疼、惡心、嘔吐、腹痛、排尿增多、口渴）。 ? 鋅 在皮膚健康、免疫功能中鋅扮演著重要的輔因子的角色，并且具有抗炎作用。有研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者表皮鋅的水平有顯著的降低。 · 劑量：30-50mg/天，富含鋅的食物包括：龍蝦、牛肉、家禽肉、豬肉、豆類和堅果。 · 注意：可能出現(xiàn)的副反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、口腔金屬味，更高劑量鋅毒性可能引發(fā)：水樣腹瀉、腸易激、急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎、流感樣癥狀。 *補鋅每日劑量高于30mg，可能出現(xiàn)銅的缺乏。補鋅30mg同時補銅2mg。
? 肌醇 患者服用鋰劑可加重銀屑病癥狀并消耗肌醇，適當(dāng)補充肌醇可有效降低鋰劑帶來的副反應(yīng)。 劑量：6g/天 注意：雙相情感障礙患者補充肌醇時，應(yīng)監(jiān)測心理狀況。 ※ 局部用植物營養(yǎng)素 ? 青黛萃取物 青黛是傳統(tǒng)中醫(yī)里常用的一味藥物，用于治療多種皮膚疾病。口服青黛可治療銀屑病，但長期應(yīng)用可能引發(fā)腸道副反應(yīng)和肝臟損傷。臨床研究表明，青黛可局部應(yīng)用于慢性斑塊型和指甲銀屑病患者，無明顯副反應(yīng)，由于青黛的抗增殖作用，可抑制TNF-α炎癥通路，降低炎性指標(biāo)。 · 劑量：3-5%霜劑涂抹患處，一天兩次。 · 注意：開始治療時可能出現(xiàn)輕微瘙癢，幾天后消失。 ? 辣椒素 銀屑病患者最常見主訴為皮膚瘙癢，皮膚神經(jīng)肽物質(zhì)增加所引起的，辣椒素是辣椒的提取物，可調(diào)節(jié)激活白細(xì)胞過程中粘附分子的表達(dá)，并通過消耗皮膚神經(jīng)肽物質(zhì)緩解瘙癢癥狀。 · 劑量：0.025%或0.075霜劑涂抹患處，三到四次/天。 · 注意：初始可能有皮膚燒灼感，連續(xù)應(yīng)用燒灼感消失，使用者應(yīng)認(rèn)真洗手以免碰到眼睛。 ? 蘆薈 蘆薈是一種厚葉植物，含有大量粘液凝膠，蘆薈膠有抗炎、止痛、緩解瘙癢、傷口愈合的作用。 ? 甘草酸 來自甘草中的成分，甘草酸可通過抑制11β羥化類固醇脫氫酶進(jìn)而抑制皮質(zhì)醇活性，配比為1-2%的霜劑被認(rèn)為是安全的。 ※ 系統(tǒng)用植物營養(yǎng)素 ? 牛奶薊 盡管無特定研究證明牛奶薊在銀屑病治療中起作用，但牛奶薊可降低甲氨蝶呤引發(fā)的肝臟毒性，還作為強抗氧化劑清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，另外還有研究表明牛奶薊可保護(hù)身體免受DNA損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白的合成。 劑量：牛奶薊提取物（70%）140mg ,2-3次/天。 注意：糖尿病患者使用牛奶薊應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血糖，牛奶薊可能促進(jìn)胰島素敏感性，引起低血糖。 |
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