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韓哲仙消瘀軟堅法治療原發性肝癌臨床經驗 韓哲仙教授，主任醫師，第一批全國名老中 醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，擅長以中 醫及中西醫結合法診治肝病。韓老認為，氣血瘀 結是原發性肝癌關鍵致病因素 ［1 ］ ，在辨證施治時 注重運用理氣化瘀、軟堅消癥法。筆者將韓哲仙 教授運用消瘀軟堅法治療原發性肝癌經驗總結 如下。 1 病因病機 現代醫學認為肝癌即中醫學的 “癥瘕” 。 《諸 病源候論》曰 : “瘕者，謂瘕側在于脅間。 ”故肝 脾兩脅之積，稱為 “癥瘕” 。韓教授認為肝癌的發 生常由中醫學所說的 “臌脹” “黃疸”發展而來。 肝癌形成的病因為: ①疫毒濕熱 : 《慎齋遺書》曰 “痞塊，肝積也。肝經濕熱之氣聚而成也。 ”由于 傷寒、溫熱、疫毒諸邪內襲，可致氣、水、痰飲 停蓄肝脾絡脈，濕熱瘀積而成 “癥瘕” 。現代醫學 證實慢性乙肝、肝硬化是導致原發性肝癌的主要 原因。②情志郁結: 正所謂五志對五臟，情志因 素影響氣機導致疾病的發生，以肝氣失調最為突 出。中醫學認為肝是調理情志的關鍵，肝主疏泄， 其主要作用是疏暢氣血，調節情志，促進膽汁的 分泌和排泄，協助脾胃消化。肝之疏泄功能由于受到情志不暢的影響而表現為疏泄不及和疏泄太過 兩個方面，肝癌的發生與七情內傷引起機體陰陽 失衡有關。內傷憂怒，臟腑違和，肝氣郁結，血 行不暢，痰瘀互結，形成痞塊，乃致肝癌。③飲 食內傷: 對肝癌患者而言，飲酒過度也是發病及 演變的重要促進因素之一。如 《諸病源候論·黃 病諸候》所云 : “黃疸之病，此由酒食過度，水谷 相并，積于脾胃 。 ” 《景岳全書·腫脹》指出 “少 年飲酒無節，多成水臌，蓋酒為水谷之精，酒入 中焦，必求同類，故直走血分。 ”因此酒食不節， 脾胃運化失司，凝聚成痰，痰飲日久成瘀，血行 瘀阻，壅塞脈絡而成癥瘕。④血瘀阻結 : 《諸病源 候論·婦人雜病·瘀血候》言 “血瘀在內，則時 時體熱面黃，瘀久不消，則變成積聚癥瘕也。 ” 《靈樞·五邪》曰 : “邪在肝，兩脅中痛，惡血在 內。 ”由邪、食、痰、氣阻絡經久，或肝脾內傷， 血行不暢，積聚不消而致肝癌。⑤正虛瘀結: 古 人云 : “正氣存內，邪不可干。 ”肝癌的發生，正 如 《景岳全書 論治》所云 “凡脾腎不足，及虛弱 失調之人，多有積聚之病”。由于 “黃疸” “臌 脹 ”“脅痛”日久，正氣消乏，又因肝藏血，調節 全身的血流量，熱毒阻于肝膽，久耗肝陰，肝血 暗耗，致氣陰兩虛。陽氣與陰血衰憊，血運凝滯， 終成癥瘕。 2 治則治法 針對原發性肝癌的病因病機，韓老認為氣血 痰瘀膠結而發病，故立消瘀軟堅法，以鱉甲煎丸 合半枝蓮、三棱、莪術等藥為基礎方，旨在活血 化瘀，軟堅散結; 同時根據原發性肝癌的病因病 機的分類隨證加減。 韓老選用鱉甲煎丸中鱉甲膠、土鱉蟲( 炒) 、 柴胡、黃芩、黨參、桂枝、白芍( 炒) 、桃仁、牡 丹皮、大黃、凌霄花，結合其經驗用藥半枝蓮、 三棱、莪術、北沙參組方。鱉甲煎丸是由東漢末 年張仲景所創，收載于 《傷寒雜病論》 。依據 《素 問·至真要大論 》“堅者削之，客者除之，結者散 之，留者攻之”的原則，治當消瘀軟堅。本方證 屬氣血痰相搏而結，形成血瘀，故消癥之法又宜 行氣活血、除濕化痰為主。方劑以滋陰軟堅之鱉 甲與行氣、活血、除濕化痰、補益等藥組成，體 現了行氣化瘀、消痰軟堅之法，成為一首消癥散 結的名方。方中以滋陰柔肝之鱉甲 ［2 ］ 為君藥，入 肝經而搜血，善軟堅散結而 “主心腹癥瘕積聚” 。 ( 《神農本草經》卷二) 大黃攻積祛瘀、涼血解毒， 土鱉蟲、桃仁、凌霄花 ［3 ］ 破血逐瘀; 柴胡疏肝理 氣，調暢氣機，合而用之，則能調暢郁滯之氣機， 消除凝滯之瘀血，流通壅滯之痰濕，從而加強君 藥消癥之力，俱為臣藥 。 《素問·調經論》曰: “血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而 去之” 。據熱行則血行、得寒則凝的特點，用藥宜 溫通，故用桂枝溫經通脈，使痰瘀得溫而行之。 用柴胡疏肝理氣同時，伍黃芩以清泄膽熱。此外， 瘀血久滯，亦易化熱，故以牡丹皮清熱涼血，活 血化瘀。癥瘕日久不愈，可致正氣衰弱，且方中 諸多攻堅消癥之品又易損傷正氣，故以黨參、白 芍、北沙參補氣養血，一來養陰扶虛，二來使全 方攻邪而不傷正，以上均為佐藥。半枝蓮有涼血 解毒、散瘀止痛、清熱利濕之功效。三棱為血中 氣藥，入肝脾血分，長于破血中之氣，以破血通 經; 莪術為氣中血藥，入肝脾氣分，善破氣中之 血，以破氣消積。二藥伍用，氣血雙施，活血化 瘀、行氣止痛、化積消癥力顯。綜觀全方，融行 氣、活血、祛濕、攻下之法于一方，共奏消瘀軟 堅之效。鱉甲煎丸初為瘧母癥而用，如今原發性 肝癌亦可用之，其理相同，皆為寒熱痰濕之邪與 氣血相搏，結于脅下，故見脅下痞塊之癥 ［4 ］ 。現 代藥理學研究 ［5 ］ 已證實，本品具有促進羊紅細胞 與自身血塊吸收的作用，故能促進瘀血消散、吸 收; 同時具有促進膠原纖維降解作用，使已形成 的肝膠原重吸收。 3 分期論治特點 韓教授認為氣血瘀結是原發性肝癌的致病因 素，故治法應以理氣化瘀、軟堅消癥為主，兼顧 其他癥狀分期分型辨證施治，以達到最佳療效 ［6 ］ 。 韓老認為在原發性肝癌初期，痞塊雖起，質地不 堅，右脅隱痛，主要表現為濕熱壅結、氣滯血瘀 之初，瘀毒感染尚輕，此期以邪實為主，治宜清 化肝經濕熱，理氣化瘀，以消癥瘕 ［7 ］ ; 中期，痞 塊增大，質地漸硬，右脅刺痛或脹痛 ［8 ］ ，此期邪 實正虛，脈絡瘀阻日甚，宜扶正化瘀，攻補兼施， 須用化痰軟堅、扶正消瘀之品: 如赤芍、丹參、 桃仁、鱉甲等; 晚期，痞塊堅硬脹急，同時伴有 全身衰竭，如急劇消瘦，面色黧黑，疲乏無力， 甚至黃疸激增，胸腔積液、腹水，病屬真元耗竭、 瘀濁膠結，治宜扶正固本為主，佐以軟堅消瘀、 化癥消脹。 4 病案舉例 患者，男，56 歲，2010 年 6 月 7 日因 “上腹 部不適 1 個月”前來我院肝病科門診就診。現病 史: 患者在 1 個月前，在上海某院 B 超提示肝右 葉多發性巨塊型癌，脾大; CT 證實肝癌，肝右前 葉見 35 mm ×35 mm 增強回聲，右后葉見 53 mm × 68 mm 增加光團，診斷為肝癌。肝功能示: ALT ( － ) ，AST( － ) ，SB ( － ) ，AKP 73，AFP 3000 mg/L。刻下: 自覺上腹部脹滿，噯氣，納欠佳， 腰膝酸軟，二便正常，寐一般。查體: 面色黯黑， 心肺 ( － ) ，上腹部右側肋骨隆起，肝右側肋下 1. 5 cm，質堅表面不平，脾肋下 2 cm，質中，移 動性濁音 ( － ) ，下肢浮腫 ( － ) 。舌苔薄黃，脈 弦細。患者考慮腫瘤為多發性巨塊型肝癌，不宜 進行手術。根據病史、癥狀、體征及實驗室檢查， 西醫診斷為: 原發性肝癌; 中醫診斷: 癥瘕，積 聚; 證屬氣滯血阻，予以疏肝理氣、化瘀消癥。 消癥軟堅方方藥組成: 柴胡 9 g，白芍 15 g，三棱 9 g，莪術 9 g，牡丹皮 9 g，半枝蓮 30 g，鱉甲 15 g，丹參 30 g，五靈脂 9 g，枳實 9 g，八月札 15 g，炒谷芽 30 g，雞內金 9 g。21 劑，水煎服， 每日 1 劑，分 2 次服用。 2010 年 6 月 28 日二診: 服藥后患者一般情況 尚可，右肋不適緩解，納可，夜寐尚安，于外院 復查 B 超示肝右葉見腫塊 32 mm ×32 mm，60 mm ×54 mm，為低回聲并有聲暈，門靜脈內未見癌 栓。與初診 B 超報告相比較，腫塊稍有縮小。肝 功能復查后顯示正常，AFP 下降至 2400 mg/L。在 原方基礎上治以疏肝活血、解毒抗癌。原方去五 靈脂、枳實、雞內金，加凌霄花 12 g、北沙參 12 g、白茅根 30 g。21 劑，水煎服，每日 1 劑。 2010 年 7 月 20 日三診: 患者右脅隱痛不明顯，納 可，夜寐尚安，口唇干燥，二便調。舌紅苔薄， 脈弦細。在原方基礎上治擬養陰柔肝、消癥軟堅 法。原方去白茅根，加川石斛 18 g、生牡蠣 30 g、 麥冬 9 g、炒谷芽 30 g、炒麥芽 30 g。21 劑，水煎 服，每日 1 劑。患者堅持服藥 2 年后，復查 CT， 腫塊明顯縮小，AFP 下降至 50mg/L，病情平穩， 精神狀況尚可，偶有乏力、肝區隱痛等癥狀，此 后患者以消癥軟堅方為基礎，佐以益氣養陰藥， 臨證加減，調理至今，情況尚可。 按: 本病例為原發性肝癌，脅下癥瘕，瘀血 內阻，肝絡瘀結。韓教授認為正不甚虛，攻邪為 主，達邪為先。根據 《血證論 》 “癥之為病，總是 氣血膠結而成” ，本病由疫毒壅結，久而留瘀所 致，運用韓老自擬方消癥軟堅方以鱉甲煎丸為基 礎方，理氣解郁，軟堅散結，加三棱 ［9 ］ 、莪術破 血化瘀，并用半枝蓮、七葉一枝花 ［10 ］ 、凌霄花解 毒抗癌，谷麥、麥芽健脾和中。患者堅持服藥 2 年 后，復查 CT，腫塊明顯縮小，AFP 下降，繼續隨 訪治療。 參考文獻 ［ 1］ 張玉琴． 韓哲仙治療臌脹病經驗［ J］ ． 遼寧中醫雜志， 2005， 32( 6) : 520． ［ 2］ 杜慶紅， 湯軼波， 李衛紅， 等． 中藥治療肝硬化門靜脈 高壓癥的研究進展［J］ ． 世界中醫藥， 2015， 10( 7) : 1120- 1123． ［ 3］ 楊陽， 汪念， 張慰， 等． 凌霄花及其復方制劑的臨床應 用［ J］ ． 中國實用醫藥， 2010， 5( 1) : 132- 133． ［ 4］ 李霞， 孫莉． 中藥辨證維持治療對晚期原發性肝癌患 者生存質量和生存率的影響［ J］ ． 中國實驗方劑學雜 志， 2015， 21( 10) ， 207- 211． ［ 5］ 曾凡波， 晏菊姣， 萬波， 等． 鱉甲煎丸藥理學研究［J］ ． 中成藥， 2002， 24( 7) : 529- 531． ［ 6］ 韓中穎， 韓政， 祝峻峰． 中醫藥治療原發性肝癌臨床研 究進展［ J］ ． 長春中醫藥大學學報， 2016， 32( 2) 432- 436． ［ 7］ 曲玉梅， 周薇， 孫桂明， 等． 軟堅散結消癭散治療甲狀 腺結節臨床觀察［J］ ． 中國繼續醫學教育， 2015， 7 ( 10) : 254- 256． ［ 8］ 王紅霞， 黨志博， 趙長普， 等． 消癥止痛膏穴位貼敷不 同時間對肝膽疾病脅痛療效的影響［J］ ． 中國老年學 雜志， 2015， 15( 35) : 4268- 4270． ［ 9］ 宋京美， 吳嘉瑞， 姜迪． 基于數據挖掘的國家級名老中 醫治療腫瘤用藥規律研究［ J］ ． 中國中醫藥信息雜志， 2015， 22( 6) : 50- 54． ［ 10］ 呂芳， 李單琦． 七葉一枝花研究綜述［J］ ． 科學技術， 2015， 5( 12) : 334． 作者簡介: 韓中穎，女，26 歲，碩士研究生， 住院醫師。研究方向: 肝病的中醫藥治療。   |
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