針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)理探討

【作者】楊米雄

浙江中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院    310006

（本文摘選自《中國(guó)針刀》第十期） 

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛的常見(jiàn)原因。治療該病的方法較多，各有特點(diǎn)，有些療法可以互相替代或配合應(yīng)用，重要的是掌握其機(jī)理和適應(yīng)癥，以求得最佳效果。近30年興起的針刀療法融合了中西醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)處，在治療多種慢性軟組織損傷性疾病方面取得了令人滿意的結(jié)果，在治療腰椎間盤(pán)突出癥中也獲得了較滿意的療效。一般地說(shuō),針刀很難進(jìn)入椎管內(nèi)，對(duì)突出的椎間盤(pán)很難直接地有所作為，但針刀可以有效地解除引起腰腿痛的一些環(huán)節(jié)，使腰腿痛緩解，或者消失，這是臨床實(shí)踐所證實(shí)的。根據(jù)筆者針刀臨床的體會(huì)，認(rèn)為針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥至少可從以下三個(gè)方面著手。

1　針刀可以通過(guò)糾正腰椎后關(guān)節(jié)及腰神經(jīng)后支的病理改變以解除腰腿痛腰椎間盤(pán)與其相應(yīng)的一對(duì)腰椎后關(guān)節(jié)“三位一體”，構(gòu)成一個(gè)功能單位。腰椎間盤(pán)突出后，椎間隙變狹窄，上下關(guān)節(jié)突錯(cuò)移，椎間孔上下徑和前后徑均減少，使神經(jīng)根易受擠壓。同時(shí)還可使腰椎后關(guān)節(jié)功能紊亂而致?lián)p傷。有證據(jù)表明神經(jīng)根受到單純的機(jī)械壓迫只引起該神經(jīng)根支配區(qū)的麻木，只有伴有神經(jīng)根周?chē)鸁o(wú)菌性的炎癥時(shí)，才出現(xiàn)典型的腰腿痛。這些炎癥可因腰椎后關(guān)節(jié)外傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷性滑膜炎而引起。腰椎后關(guān)節(jié)屬滑膜關(guān)節(jié)，與其他滑膜關(guān)節(jié)一樣，損傷后可引起充血、水腫、積液等炎癥反應(yīng)，形成慢性滑膜炎可致滑膜肥厚、增生、攣縮。針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的思考點(diǎn)之一是如何使神經(jīng)根及周?chē)鸁o(wú)菌性炎癥得到有效控制。臨床上可見(jiàn)無(wú)癥狀的腰椎間盤(pán)突出癥病人，或有腰腿痛癥狀經(jīng)治療后癥狀緩解或消失的病人，可因“閃腰”而癥狀復(fù)發(fā)或加重，影像學(xué)檢查椎間盤(pán)突出并未加重。再者，某些病人突出的椎間盤(pán)已鈣化，進(jìn)一步外突的可能性已不大，但可因?yàn)檠繐p傷而癥狀出現(xiàn)。可見(jiàn)突出椎間盤(pán)處的椎后關(guān)節(jié)的損傷和繼發(fā)的無(wú)菌性炎癥是腰椎間盤(pán)突出癥癥狀產(chǎn)生的重要原因之一。

腰脊神經(jīng)出椎間孔后分為三支，即脊膜支、前支和后支。后支分出后向后行，經(jīng)骨纖維孔至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支較細(xì)，自后支分出后，繞上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，進(jìn)入乳突和副突之間的骨纖維管，至椎板后面，分布于椎后關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)方的結(jié)構(gòu)，如棘間肌、多裂肌、黃韌帶、椎后關(guān)節(jié)囊、棘上韌帶、棘間韌帶等。腰椎間盤(pán)突出后，上下關(guān)節(jié)突錯(cuò)移可使腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支扭曲、牽拉，椎后關(guān)節(jié)周?chē)毙匝仔源碳ぜ奥匝装Y所致的粘連、攣縮可使腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支卡壓刺激而產(chǎn)生腰痛。如果累及腰神經(jīng)后外側(cè)支則可引起腰臀痛。

由于腰椎后關(guān)節(jié)及其附近的腰神經(jīng)后內(nèi)、外側(cè)支所在部位較安全，易于針刀到達(dá)和操作,因此從腰椎后關(guān)節(jié)及腰神經(jīng)后內(nèi)、外側(cè)支著手是針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的一個(gè)方面。

2　針刀可通過(guò)松解腰椎間孔外口纖維隔及神經(jīng)根纖維束的附著部減輕神經(jīng)根的緊張度腰脊神經(jīng)根離開(kāi)硬膜到椎間孔外口要經(jīng)過(guò)一骨纖維管道，其包括兩個(gè)部分，即側(cè)隱窩和由它向前外下方延伸的椎間孔神經(jīng)管。椎間孔神經(jīng)管內(nèi)不僅有神經(jīng)根、椎間動(dòng)靜脈通過(guò)，還存在著由結(jié)締組織構(gòu)成的一些纖維隔。纖維隔在椎間孔管外口附著于橫突根部及橫突間韌帶，將外口分為上、下二孔,腰神經(jīng)根由下孔通過(guò)。椎間孔外口與神經(jīng)根的面積看起來(lái)似乎懸殊甚大，特別是縱向較橫向尤為明顯，似有較大的活動(dòng)空間，但實(shí)際上椎間孔外口為鑰匙眼形，有效空間很小，加之椎間孔內(nèi)存在有纖維隔，神經(jīng)根被固定在一個(gè)比較窄小的孔道內(nèi)，尤其在下位腰椎，纖維隔位置低而堅(jiān)厚，妨礙了在椎間盤(pán)突出時(shí)神經(jīng)根的避讓〔1〕。腰神經(jīng)根由硬膜囊發(fā)出后有硬膜鞘袖包繞，在內(nèi)側(cè)，鞘袖腹側(cè)有Hofmann韌帶附著于后縱韌帶和椎體后骨膜，在外側(cè)，神經(jīng)根有纖維束帶附著在椎間孔的外口〔2〕。神經(jīng)根的這些附著組織也是腰椎間盤(pán)突出時(shí)妨礙神經(jīng)根避讓而導(dǎo)致神經(jīng)根牽張性損傷的原因。用針刀謹(jǐn)慎松解腰椎橫突根部及椎間孔外口附近的纖維隔和神經(jīng)根纖維束帶附著處，可使過(guò)度牽張的神經(jīng)根松弛,使腰腿痛緩解。

3　針刀療法可松解繼發(fā)性神經(jīng)卡壓點(diǎn)以消除腰腿痛腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致腰腿痛的原因是多方面的，但機(jī)械性壓迫仍被認(rèn)為是最重要的方面。有理由認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥是一種神經(jīng)卡壓性損傷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已注意到，一條神經(jīng)的近側(cè)受到卡壓或損傷除了引起相應(yīng)的臨床癥狀外，還可使該神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)對(duì)卡壓性損傷的易感性增強(qiáng)，原來(lái)并不引起神經(jīng)損傷的壓迫和牽拉，即可使該神經(jīng)受到卡壓性損傷，并稱之為神經(jīng)雙卡綜合癥。臨床上尚可見(jiàn)到一根神經(jīng)多處受到卡壓性損傷的情況，可稱為神經(jīng)多卡綜合征〔3〕。目前認(rèn)為該類病變的機(jī)制是卡壓導(dǎo)致神經(jīng)軸流的障礙所致。從臨床角度看腰椎間盤(pán)突出癥存在著“多卡”機(jī)制。

從臨床表現(xiàn)看，腰椎間盤(pán)突出癥引起的神經(jīng)痛,并不是沿整條神經(jīng)根纖維均衡程度的疼痛，而是以其分支途徑易卡壓處為疼痛常見(jiàn)者，如①腰脊神經(jīng)后支及后內(nèi)側(cè)支在途徑橫突根部及副突———乳突間骨纖維管時(shí)易受卡壓,臨床產(chǎn)生腰痛和腰椎旁壓痛。②L4、L5、S1神經(jīng)根之纖維組成臀上神經(jīng)，而臀上神經(jīng)在跨過(guò)坐骨大孔之上緣后反折向上易受卡壓，臨床上出現(xiàn)臀部疼痛和臀中肌內(nèi)側(cè)肌束的緊張及壓痛。③腓淺神經(jīng)斜穿腓骨之表面，易受卡壓，臨床常出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木疼痛。對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥來(lái)說(shuō)，上述三個(gè)部位卡壓是引起病人腰腿痛的常見(jiàn)原因，可以這樣理解,突出椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫是原發(fā)性卡壓，而后者之三部位,可理解為繼發(fā)性卡壓。當(dāng)原發(fā)性卡壓與繼發(fā)性卡壓對(duì)神經(jīng)軸流的影響達(dá)到一定程度即出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。

腰椎間盤(pán)突出癥患者，如較早期行髓核摘除術(shù)，術(shù)后腰腿痛癥狀消失常較徹底。而病程較久者，行髓核摘除術(shù)后，不少病人殘留部分癥狀，究其部位，上述三部位又恰是較常見(jiàn)處，并稱之為手術(shù)后綜合征，常令術(shù)者不知其原因而深感遺憾。若從神經(jīng)多卡綜合征觀點(diǎn)則可解釋之。在腰椎間盤(pán)突出癥早期，繼發(fā)性卡壓點(diǎn)表現(xiàn)為急性神經(jīng)炎改變，當(dāng)作為原發(fā)卡壓原因的椎間盤(pán)摘除后，由于病理性軸流糾正，神經(jīng)纖維抗壓力性亦糾正，繼發(fā)性卡壓征象亦隨之而消失。而腰椎間盤(pán)突出癥之病程久者，由于繼發(fā)性卡壓點(diǎn)呈慢性炎性改變，局部產(chǎn)生粘連、增生、疤痕形成。雖原發(fā)卡壓解除，而繼發(fā)卡壓點(diǎn)由于自身的病理改變，局部神經(jīng)卡壓表現(xiàn)未能隨之解除。

實(shí)驗(yàn)證明神經(jīng)軸流是雙向性的，上位卡壓可影響下位軸流,下位的卡壓亦可影響上位的軸流。上位卡壓的糾正可改善下位的軸流，而下位卡壓的糾正亦可改善上位之軸流〔4〕。非手術(shù)療法治療腰突癥有效，已被臨床所證實(shí)，其機(jī)理是多方面的。如從上述機(jī)制來(lái)解釋，可認(rèn)為象針灸、推拿、理療、體療等方法具有改善軸流，提高神經(jīng)纖維對(duì)卡壓耐受性作用從而起到預(yù)防或減輕繼發(fā)性卡壓點(diǎn)的形成，進(jìn)一步可改善整條神經(jīng)纖維的軸流而使臨床癥狀減輕或消失。

作者10余年來(lái)試以針刀為主，從松解繼發(fā)性卡壓點(diǎn)入手治療腰突癥300余例，腰突癥手術(shù)后綜合癥近百例，獲得較滿意療效。從神經(jīng)多卡損傷機(jī)制可認(rèn)為解除繼發(fā)性卡壓入手治療腰突癥,并不是簡(jiǎn)單的治標(biāo)之法。

針刀療法可選用于各類及各期腰椎間盤(pán)突出癥，重要的是如何判定病人的具體病理改變，并制訂出相應(yīng)的治療方案。前面所述的觀點(diǎn)，可供參考。

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編者的話：

作者提出神經(jīng)多卡學(xué)說(shuō)在腰椎間盤(pán)突出癥中具有重要意義，并且以此為出發(fā)點(diǎn)提出從松解繼發(fā)性神經(jīng)卡壓點(diǎn)入手治療該病。這種觀點(diǎn)似乎較為合理，因?yàn)楣P者認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥從根本上說(shuō)也應(yīng)當(dāng)屬于周?chē)窠?jīng)卡壓綜合癥，不管致壓物是什么，受壓位置在什么地方。真正的腰椎間盤(pán)突出癥在急性期可能存在比較明顯的神經(jīng)根水腫，此時(shí)主要矛盾應(yīng)當(dāng)是神經(jīng)根的炎癥，如果沒(méi)有手術(shù)指征治療手段應(yīng)當(dāng)是消炎為主。但到了慢性期，經(jīng)過(guò)治療或者由于人體自身的代償能力，神經(jīng)根炎癥滲出會(huì)逐漸減弱，不再是主要矛盾。較長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)根炎癥刺激可能會(huì)在某種未知機(jī)制的作用下使該神經(jīng)支配的肌筋膜張力增高，張力增高的肌筋膜反過(guò)來(lái)會(huì)對(duì)附近經(jīng)過(guò)神經(jīng)形成多處繼發(fā)性卡壓。或者由于其他因素，比如寒冷，使得神經(jīng)走行沿途的肌筋膜張力已經(jīng)增高，在腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)作之前就已經(jīng)形成了較高的基礎(chǔ)張力，增高了發(fā)病幾率。不管什么原因，此時(shí)沿神經(jīng)分布的多處繼發(fā)性神經(jīng)卡壓才是慢性期腰椎間盤(pán)突出癥的主要矛盾。所以針刀松解某些關(guān)鍵部位的肌筋膜等結(jié)締組織就可以解除這種繼發(fā)性的壓迫，消除慢性期腰椎間盤(pán)突出癥的癥狀。

這可以用一個(gè)模型來(lái)比喻。比如從隔壁房間引出一根網(wǎng)線經(jīng)過(guò)隔壁房間門(mén)口和我房間門(mén)口，連接在我房間的電腦上，網(wǎng)線不長(zhǎng)不短剛好夠用。后來(lái)在隔壁網(wǎng)線的路徑上添了一張桌子，這時(shí)網(wǎng)線不夠長(zhǎng)了，只差1cm就能接上電腦。此時(shí)該如何處理？最簡(jiǎn)單的辦法只需把所網(wǎng)線經(jīng)過(guò)的墻角挫掉一個(gè)小豁口，就可以使網(wǎng)線順利接上電腦。這樣可以不搬動(dòng)桌子就能夠保證上網(wǎng)，而且房子不會(huì)因?yàn)橐粋€(gè)小豁口而坍塌。這個(gè)模型很好的解釋針刀松解神經(jīng)繼發(fā)性卡壓的原理，所以可在相關(guān)神經(jīng)走行的路徑上沿途尋找壓痛點(diǎn)并用針刀松解之。

在《內(nèi)經(jīng)》成書(shū)的年代，也就是秦漢時(shí)期，一定沒(méi)有椎間盤(pán)的概念，但是一定會(huì)有椎間盤(pán)突出癥。那時(shí)的中國(guó)醫(yī)生遇到該病該怎么處理？毫無(wú)疑問(wèn)，一定不會(huì)針對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行治療。如果把我們的思維方式切換到《內(nèi)經(jīng)》模式就會(huì)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥無(wú)疑應(yīng)當(dāng)屬于經(jīng)筋痹癥，總的治療的原則就是“以痛為腧”、“轉(zhuǎn)筋于陽(yáng)治其陽(yáng)，轉(zhuǎn)筋于陰治其陰”、“病在筋，調(diào)之筋”、“筋病無(wú)陰無(wú)陽(yáng)，無(wú)左無(wú)右，候病所在”，也就是尋找軟組織壓痛點(diǎn)。具體方法可以用“燔針劫刺”，也可以用形如牛尾的圓利針針刺，還可以用比現(xiàn)代毫針粗的多得古毫針做“合谷刺”、“齊刺”、“恢刺”等經(jīng)筋刺法。其原則與現(xiàn)代的針刀治療不謀而合，其方法也都有類似針刀的軟組織松解作用。