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脈診宏大又細微，具體感想如下: 一、脈診的對應部位 這個并不陌生，在《傷寒論》中提到，寸口往往對應胸膈以上部位的疾病，包括心、肺、氣管以及五官官竅等。關脈一般候中焦，包括肝膽和脾胃。尺脈一般候下焦，女性一般盆腔，男性前列腺、腿等。脈診的對應部位，重點體會。老師還講授了寸、關、尺脈具體的脈證、病證、病機、癥狀、方藥等，特別提出的是，脈象在診斷病情，判斷病情上有指導作用。 二、脈診與病機的相關性 1、脈與病證之間不是簡單機械的對應關系，依據“脈象”，采用對號入座的方式對病證做出判斷，不是在醫理層面上去分析、認識脈象在辨證過程中的意義，拘泥于規律常法，易使脈診陷入僵化的思維程式。 2、在脈診的過程中分析病機，有時還要借助一些癥狀、主訴，不能單純靠脈診，但是當一些病人的主訴有問題者不可靠的時候需要以脈診為主，有時候病人的主訴是次要的，因為某個脈象，病人是否有癥狀不重要，都要開這個藥，有時以脈診為主，有些以主訴為主，沒有明顯的標準，這其中分寸，需要豐富臨床經驗，才可準確把握。 3、適當的將脈和證做個取舍，但是前提是脈證對應，脈和證之間肯定是相通的，背后都是有連接性的，要更深層次的探討脈和證的關系，能不能單獨通過脈來推導病機，有沒有癥狀都無所謂，直接調理病機即可，這是平脈辨證的核心思想。 4、脈象是中醫辨證的主要客觀依據，但是脈象跟證候一樣，單一的比較少，多是復合脈，必須通過復雜的脈象判斷疾病的病機，再由病機結合患者的具體癥狀，選擇最佳的方藥，有時必須四診合參，了解病史，互相參證，綜合分析。 三、臨床常見八大脈象證治 浮脈 除了其特征和多見于表證外，還有五個具體情況: 1、寸脈浮，或三部脈皆浮 可根據不同情況考慮桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證。 2、脈浮滑 多是外寒里熱，多用小柴胡湯、麻杏石甘湯、大青龍湯、越婢湯等，如果單純外寒里熱，就用大青龍湯，輕證可用銀翹散治療。 3、寸脈浮細，重按無力，尺脈沉 又有周身關節尤其是腰部酸痛，考慮風濕在表，可以用麻杏苡甘湯。一得外感，一得表證，立馬表現出關節疼痛，類似類風濕的表現，臨床上可能會用葛根湯合上四妙散再合上麻杏石甘湯。 4、三部脈皆浮，關脈重按無力 多為太陽太陰合病，可用小建中湯或者桂枝人參湯加減，此處注意兩方鑒別，主要區別是是否胃痛，胃痛兼表證，大便調的胃腸型感冒用小建中湯加減，不痛兼表證，大便偏稀，稍微食用涼物就腹瀉的胃腸型感冒用桂枝人參湯加減。 5、津血大傷；高血壓、血管硬化的患者 這些都不屬于表證的范疇，此時治療有兩個策略:一是表證的病人解表，一出汗，脈管的壓力就緩了，浮脈立馬就收回去了；二是高血壓、血管硬化、本身血容量就很大的病人的浮脈，要從另外角度考慮，高血壓多用柴胡劑合四妙散，四妙散是降壓基本上必用的，利濕，降低血容量，能降壓。 沉脈 除了特征外還有八種具體情況: 1、寸脈沉 多是水飲為患（痰飲、水濕、濕熱），會出現水氣凌心等癥狀，還有一些人的耳鳴、耳聾、眩暈可以從寸脈上找到原因。 2、寸沉、關尺都沉 考慮為水飲內停中焦或上焦，可根據具體情況考慮為苓桂術甘湯合茯苓杏仁甘草湯證，月經不調時合用當歸芍藥散，懸飲或胸水或心包積液可考慮合用葶藶大棗瀉肺湯。 3、寸脈沉、關尺脈沉滑弦 分兩種情況:沉中帶弦，就是少陽挾飲，平脈辨證就可治療，可考慮小柴胡湯合苓桂術甘湯。還有一種情況是少陽陽明合病挾飲，可以與小柴胡湯合苓桂術甘湯加生石膏。還有其他癥狀臨床可以加減藥物或合方。 4、寸、尺脈皆沉，而關脈獨旺 考慮為氣郁不展、水濕相合證，可考慮逍遙散合苓桂術甘湯、茯苓杏仁甘草湯。其他癥狀可辨證論治，加減用藥或合方。此類病人調理時一般同時治療，哪個好解決先解決哪個，首先以少陽為主，逍遙散或者小柴胡湯為主，加上化飲的藥，要么合上四妙散，熱象不明顯可以合上五苓散，明顯四妙散和白虎湯或生石膏，上邊要向下引，會加苓桂劑，睡眠不好加生龍骨、牡蠣，取柴胡加龍骨牡蠣湯的作用，此類病人年齡大點，也可以有代謝疾病，高血脂，高血壓，還有一些血壓不穩。 5、關脈沉或沉細 往往有脾胃虛弱的表現，臨床上通過脈診基本上可以判斷患者脾胃之氣的強弱，同時也為辨證處方提供了依據。當你覺得調理其他不太好時，通過脈象，先調理脾胃，脾胃好了以后，其他癥狀可能會緩解很多，胃氣充足了，再談其他的，平脈辨證，找到一個核心，要有策略，不能讓病人牽著鼻子走。 6、寸關尺三部皆沉，尤以關脈沉顯著 多提示脾胃虛弱而且多有痰濕內停，可根據具體情況考慮平胃散和厚樸生姜半夏甘草湯。 7、尺脈沉 病位在下焦，項背、腰背疼痛都可以用葛根湯加減。臨床上有人治療腰背疼用葛根湯加附子和白芍，葛根和白芍30g，不考慮脈象，單純用葛根湯，麻黃用到10g，基本都能緩解。假如病人脈象特別沉，又伴隨有腰痛，這時多為少陰病，可以用葛根湯加茯苓、蒼術、附子等，也可以葛根湯合上麻黃附子細辛湯，溫陽散寒解表。 8、尺脈沉 寒濕之氣下注，腎著湯證的臨床表現，現在腎著湯合上葛根湯可能效果更好，后世的逍遙散，可能就是在葛根湯的基礎上加味而成，可辨證使用。 弦脈 除了其特征和主治證之外，還有三種具體情況: 1、寸脈弦 關尺皆弦 三部脈弦，多有氣滯、氣郁證，可考慮柴胡劑加減。 關弦、尺弱 上實下虛證，可考慮竹皮大丸，也可用柴胡加龍骨牡蠣湯把上面的熱引下來，再慢慢解決其他，這里有一個原則需要理解:有三陽先解決三陽問題，好解決，如果解決三陰容易直接勾起火，引起患者不適，治療上要關注。 2、三部脈皆弦 多為肝郁氣滯、痰濕內停中焦，可用柴平煎（小柴胡湯合平胃散）加減治療。治療后脈象和緩；胃氣恢復；舌苔變薄。平脈辨證，把病機推斷出來，先解決核心。再根據其他癥狀，可選用其他方劑。 3、關脈弦，但重按無力，或重按空虛 多考慮有氣滯證，兼脾胃虛弱，鼓動無力。可根據具體情況用四逆散、平胃散、厚樸生姜半夏甘草人參湯、逍遙散等治療。 滑脈 除了特征外還有七種具體情況: 1、關脈滑有熱，重按無力 上熱下寒證，臨床上多用半夏、生姜、甘草瀉心湯加減治療，柴胡桂枝干姜湯亦可以治療上熱下寒證，但上熱多是少陽之熱，關脈多弦，而三瀉心湯的上熱多為陽明之熱，關脈多滑。少陽之熱與陽明之熱不好區別時，可通過脈象的弦或滑來判斷。 2、關脈滑、重按無力 可以考慮竹葉石膏湯，既可以清熱，又可以補脾胃之不足。 3、尺脈沉滑 多提示濕熱下注證，臨床可選用四妙散、柴桂桂枝干姜湯合四妙散、附子理中湯合四妙散加減。 4、濕熱下注下焦時，可選用豬苓湯。此處要注意，發燒的病人，除了有些外感的，肺炎的，還有一些是泌尿器感染出現發燒，下焦尺脈的滑度與普通外感不一樣，尺脈表現明顯，外感是寸脈表現明顯。 5、尺脈弦滑有力 分兩種情況，有里熱，熱迫血旺行，此時不能一味止血，還要清熱。還有一種情況，熱挾瘀血證，可用膠艾四物湯加生石膏治療。 6、尺脈沉細滑 多為血虛血瘀挾濕，可與當歸芍藥散加減。 7、關脈略帶弦 多有氣滯的表現，四逆散或逍遙散治療。 數脈 除了其特征和常見的疾病外，還有一種情況:關尺脈沉兼滑數 考慮為水飲挾熱，可根據具體情況，選擇與苓桂術甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏或合上白虎湯，或者是選用清利三焦濕熱的三仁湯加四妙散。 細脈 除了其特征和多見于氣血兩虛和濕邪為病以外，還有一種情況: 尺脈沉細 多提示血虛水濕證，可選用當歸芍藥散加減。 還多見于腎病患者，典型的里水證，可用越婢加術湯加減。 糖尿病和不孕癥的患者等，可用八味腎氣丸治療。 關節疼痛，多為下焦寒濕所致的，可考慮葛根湯加茯苓、蒼術、附子，或者葛根湯合麻黃附子細辛湯治療。 還有腎著湯證、桂枝芍藥知母湯證、柴胡桂枝干姜湯證。 澀脈 除了特征和多見于氣滯、血瘀和精傷、血少外，還有三種具體情況: 1、尺脈沉細或沉澀 最常見的就是月經推遲，而且寒凝血阻的原因比較多。 此處還提到了《金匱要略》第20條，以及諸積大法，需要學習。 2、沉細澀跗骨 增生、囊腫都屬于積的范疇，多是痰瘀互結所致，臨床上可酌情與桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、抵擋湯、下淤血湯治療。 3、脈有弦象 考慮有氣滯的存在，可與柴胡劑，且在辨證的基礎上可加用消瘤丸，即玄參、牡蠣、浙貝。 緊脈 除了其特征外還有五種具體情況: 1、三部脈浮緊 《傷寒論》第3條中多表現為三部脈皆浮緊，可考慮與麻黃湯、葛根湯、大青龍湯。 2、脈沉緊 血壓表現多為低壓高，高壓正常過略偏高，這類患者服用降壓藥效果往往不是很理想，時高時低。 3、寸脈沉緊 多為水飲上沖所致，可與苓桂術甘湯合澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯。 若同時有關尺脈沉細，考慮為濕熱彌漫三焦，可與三仁湯合苓桂術甘湯、四妙散清利三焦濕熱。 4、尺脈沉緊，重按無力 多考慮上熱下寒證，可與柴胡桂枝干姜湯。 5、寸關脈弦緊、關尺沉緊、重按無力 多為上盛下虛證，可用鎮肝熄風湯加減。 脈診理論很多很復雜也很重要，脈、證、病機、方藥是一條線穿起來的，勤能補拙，熟能生巧。 |
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