論平脈辨證的重要性--------我的臨證心得

彼案 2022-02-15

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范成建

南京市玄武區

辨證論治是中醫獨有的診療特色。平脈辨證是醫者從患者身上找出疾病的根源、分析生疾病的原因，從而確立行之有效的治療方法，辨證的準確與否是決定療效的關鍵，其最能體現醫者治病的水準。

四診中望和聞均是感官探測，醫者憑自己的經驗，對患者的體貌、音色等做主觀判斷，從患者身上接受到的是一個模擬信號，這種探測難免存在感性的認知和主觀的判斷。問診亦是醫者通過詢問患者病癥，做為診治用方的主要依據，患者對病情表述準確與否對醫者的診治有著直接影響。與其它三診相比唯有切脈才是醫者真正接觸患者身體，通過患者脈的變化，客觀、真實地傳遞身體各部分的生理、病理信息，從而確定正確的治療方案。當患者病情復雜，主訴與癥狀不相符合時，脈診可以更準確的辨認病機、病位、病勢，從而為立法用藥提供可靠依據。脈是患者體內氣血運行的表現形式，是窺視人體功能變化的窗口，這種表現形式可測知病情的性質，反映正氣抗擊病邪的能力和趨勢，得到的是一個可按規律歸納成標準化的數字信號，而這種規律就是“陰陽”；它又是一個可以通過反復練習而被掌握的技藝。醫者治病應該掌握一門診療的技藝，而不應全憑經驗。所以脈診是四診中唯一不可缺少的，醫者必須學習掌握。

醫圣張仲景所著的<<傷寒雜病論>>就是將脈法和臨床實踐緊密結合的典范。書中將平脈作為診斷疾病的準則，分陰陽、查表里、辨虛實，與脈之太過或不及中找主病與兼證，脈證合參，方證相應，貫穿于整個著作的始末，構成了著作框架的脊梁。書中運用先別脈象分陰陽的治病體系、平脈辨證的診斷法則推演經方的運用方法，大道至簡，療效顯著，確定了病、脈、癥、治的規范，是診斷治病的大法。

脈診雖居四診之末，卻負冠冕之譽。仲景祖師在《傷寒雜病論》卷第一中便首先論脈，介紹了辨脈法和平脈法，旨在讓后學明白：脈之陰陽要略如何辨識、脈之太過可怪，不及亦然；邪不空見，終必有奸的平脈法則以及知其所舍，消息診看；料度腑臟，獨見若神的平脈優勢，足見祖師對脈診的重視。書中每卷篇首均以：辨某某病脈證并治為題，可見仲景祖師特別強調必須通過脈和證辨清是何種病，從而確定對癥的治法，這足可見祖師治病注重脈法的運用，平脈辨證、知犯何逆、隨證治之。若其不重脈診，只憑望而知之、聞而知之、問而知之，那《傷寒雜病論》書中每卷篇首均應寫成：辨某某病望、聞、問癥并治，那就違背仲景祖師本意，不是仲景所著的《傷寒雜病論》。而后世對上工望而知之、中工聞而知之、下工脈而知之存在誤讀，殊不知只有把脈象與《傷寒雜病論》書中條文一一對應、脈象與癥狀、方藥一一對應并熟練掌握、運用自如，達到很高的造詣，才能成為望而知之的上工，并非努力望而知之、聞而知之使自己成為上工。仲景祖師做為望診的高手卻如此重視脈診，可見他是位重視客觀、重于理性、態度嚴謹的醫學家。

學習《傷寒雜病論》必須要學習并掌握平脈辨證的方法，掌握了平脈辨證的方法對進一步研究《傷寒雜病論》和經方的臨床運用有很大幫助，本人自參加徐汝奇老師平脈辨證第八期學習班后，在臨床診斷和經方運用方面日益嫻熟，療效確實很好。通過如下兩個醫案來充分體現學習平脈辨證的重要性和平脈辨證的優勢：

一，平脈辨證，可彌補望、聞、問診之不足，為治療找準方向。臨床上有時看似當歸四逆湯證，往往用上當歸四逆湯沒有效果，看似半夏瀉心湯證，用半夏瀉心湯后仍不見療效，這并非經方的療效不好，而是辨證不準導致用方不當。一患者通過朋友介紹找我看病，其身材高大健壯、大腹便便、有魯智深之體貌，其表述：口苦口干、時常伴有有頭暈、頭痛、出汗多、大便時干時稀、胃痛、身上皮膚癢、長期失眠、有肝囊腫、膽結石史、血壓血脂高、腰腿痛，通過望診再結合問診，患者看似具備大柴胡湯的體征特點，幾家中醫院開方大多以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯治之，但效果均不佳。我為其把脈，其脈左：寸上弦細寸下細，關：弦細，尺：細稍弦；其脈右：寸細弦略滑，關：細弦，尺：細。看其舌淡紅體胖水滑齒印重，患者六脈不對等，病屬厥陰，其左關弦細右關細弦，有少陽兼太陰虛之象，屬柴胡桂枝干姜湯證，又因其頭暈頭疼舌苔水滑齒印重，合當歸芍藥散，患者身上皮膚癢、長期失眠故重用夜交藤，有催眠止癢之功效。書方如下：柴胡30克、桂枝15克、干姜15克、天花粉30克、黃芩15克、生牡蠣15克、炙甘草10克、當歸15克、白芍30克、川芎15克、茯苓30克、生白術15克、澤瀉30克、夜交藤60克，共七帖。藥服完，其興奮地告訴我：藥到第3天就見效果了，之前跑了數家中醫院服了大半年中藥都沒明顯效果，現在頭汗少了、大便成型了、頭暈、頭痛明顯好轉、身上皮膚不癢了、能睡著覺了、腰腿酸痛也有好轉，人非常舒服，效不更方，又開7帖鞏固，現上述癥狀都已解決，至今未服藥。臨床上這類體格健壯、大腹便便、血壓血脂高、口苦、胃痛、膽囊疾病之人服用大柴胡湯的機會確實較多，但如一味通過望診、問診，太過生搬硬套往往導致缺乏針對性、準確性，患者方不對癥，自然療效不好，如能熟練掌握平脈辨證的方法，通過脈診準確的辨認陰陽、確認屬于何種病從而確定如何用方，療效自然顯彰。

二、平脈辨證可為重病、疑難雜癥的治療找到出路，提高療效。劉老，82歲，現為植物人，已完全昏迷2年有余，之前在多家醫院治療均沒有起色，只能靠鼻飼流食維生，由護工料理生活。劉老之女曾經又朋友介紹，找我幫其治乳腺增生，服中藥一個多月后醫院儀器檢查乳腺2個硬塊全部消失，十分敬佩，懇請我為其父治療，死馬當活馬醫，生死由命，不需我擔當任何責任，我被其誠意所打動，沒法推脫，遂答應她的請求。第一次看到劉老時骨瘦如柴，雙目緊閉，家人對其呼喊沒有任何知覺，我為其把脈：左寸：浮弦過寸略滑，關：弦，尺：弦細稍緊；右寸：浮弦內斜，關：弦，尺：弦細稍緊。因無法令其張開嘴所以未見到其舌胎情況；因病人已沒有語言功能所以其余癥狀無法考證，詢其護工僅得知其大便干，每四天為其扣一次。遂根據其脈像乃是太陽陽明少陽合并，據脈判斷應有頭頸強痛、便秘、口苦口干、不欲食、腰腿痛之癥狀，我用葛根湯合大柴胡湯合大承氣湯加懷牛膝，開方如下：柴葛根300克、生麻黃15克、桂枝15克、生白芍30克、赤芍30克、炙甘草15克、春柴胡30克、黃芩15克、法半夏15克、枳實15克、厚樸30克、生大黃30克（后下）、芒硝15克（后下）、懷牛膝30克、生姜30克、紅棗12枚，共五帖。服藥的第2天晚上其家人打來電話說老爺子自己大便了，且大便顏色發黑；5天的藥服完，劉老大便已完全正常，尿褲子次數減少。第二次為其把脈脈象較前略有平緩，能自行排便，鼻飼喂食量較前增多，患者臉色有所好轉，脈：左寸：浮弦過寸，關：稍弦，尺：細弦稍緊；右寸：浮弦內斜，關：稍弦，尺：弦細稍緊。我開方：葛根湯合?古今錄驗?續命湯加懷牛膝，開方如下：柴葛根150克、生麻黃15克、桂枝15克、生白芍30克、赤芍30克、炙甘草15克、全當歸15克、黨參15克、生石膏60克、干姜15克、川芎15克、杏仁15克、懷牛膝30克、生姜30克、紅棗12枚，共五帖。服藥至第四天，家人打來電話激動地說：老爺子眼睛睜開了，對其呼喊說話已有眼神交流，臉上也開始有血色了，大家都欣喜萬分。在本案例中，值得關注的是患者的狀況憑望聞問診沒有辦法施展，唯有靠把脈，運用平脈辨證的方法，辨陰陽、查表里、分虛實，以脈定方，這就中醫的一大診療特色。運用平脈辨證的方法將一個被醫院回絕的、已沒有治療辦法的植物人，讓他能飯量增加、自行排便，家人呼喊有知覺并有眼神交流，提高了生存的質量，對家人來說是莫大的安慰。由此可見，醫者學習和掌握平脈辨證的方法，在臨床診療中對重病、疑難雜癥、絕癥等無從下手病癥做到臨陣不慌、有法可依、對癥下藥，提高療效。