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少陰病解——胡希恕老師1963年講課手稿 仲景著《傷寒論》示人以六經辨證之大法。奈其言精理奧索解較難，三陰篇最為難讀，而少陰病更易使人迷惑：如嘔吐下利與太陽病者無殊，腹脹不大便與陽明病者略同，始可發汗似太陽之在表，咽痛用和法似少陽之有熱上炎?！懊}微細，但欲寐”的提綱，亦只是氣血虛弱的病況，并不足以貫穿上述之復雜病情。歷來注家都附會于《內經》，只在征引上下工夫，力求條條有據而不管前后自相矛盾。余盡去諸注，抄讀原文，逐條細研，前后對照。茲不計粗拙，探討于下，希同道指正。 一、有關少陰病提綱的探討 “少陰之為病，脈微細，但欲寐”之提綱只表明微細不足的脈象及虛憊欲寐的病情，這是三陰病俱可能有的沉衰現象。其實少陰病提綱是與太陽病提綱相對而言。即是說：若脈浮，頭項強痛而惡寒者則為太陽??；若上證脈不浮而微細，并且其人有但欲寐之情況者即為少陰病，少陰病在表并非個人臆測，請看下面之論證。 二、有關少陰病在表的仲景論述 《傷寒論》第7條曰：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也?！边@是說病之始正邪交爭于表，都有惡寒之癥，發熱惡寒者是發之太陽病，無熱惡寒者是發之少陰病。 又同書第131條曰：“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也?！边@是說明病在表者禁用下法。若病發于太陽而反下之，則表邪內陷可致結胸；若病發于少陰而反下之，則表邪內陷可致虛痞。 從以上兩條可以看出，表有太陽少陰不同的見證，凡在表之病均宜汗法而禁下法。 《傷寒論》第301條曰：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！边@是說少陰在表的病本以無熱為常，然始得之亦有發熱的，故謂“反發熱”。但脈沉而不浮，表證雖備而屬少陰，故以麻黃附子細辛湯溫陽散寒解表。 又同書第302條曰：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證，故微發汗也。”這是說，在表的少陰病得之二三日時，常不能傳里而無里證，當用麻黃附子甘草湯微發汗以解表。 以上兩條是少陰病在表而用汗法之證明，視其方藥均屬溫陽散寒而解表。反之可以肯定，少陰病之表證的屬性是陰、虛、寒無疑。這是“麻黃湯”劑，以下再看“桂枝湯”劑。 《傷寒論》第20條曰：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！边@是說原為太陽病桂枝證，由于誤用麻黃湯發汗，遂致汗漏不止，其人惡風者為表猶未解，但無熱是病已轉少陰。小便難，四肢微急，難以屈伸者，為津血大傷的結果，亦即病轉少陰的原因，故以桂枝加附子湯主之。 又同書第21條和22條：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”這是太陽病之誤下證，促為陽脈，胸滿是氣上沖，這里的氣上沖為表未罷，仍從太陽為治，用桂枝湯法（同書第15條也說：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之）。 因誤下傷里氣故去芍藥為妥。但上證若脈不促而微（微為陰脈），又加惡寒者，為表未罷已轉少陰（少陰脈微），應以桂枝去芍藥湯加附子，而從少陰為治。 汗后或下后表不解，桂枝證仍在者，當用桂枝湯法解肌，不得用麻黃湯法發汗，這是治表證的準則。但遇在表之少陰病必加附子，與前少陰病治以麻黃湯劑必用附子者同理。 綜上可以看出：少陰病是屬于陰、虛、寒（與陽、實、熱相對）之表證，治之以汗法，或用麻黃劑，或用桂枝劑，必用附子。但少陰篇中所示治法，相當復雜，并非發汗一法所能愈。解釋這一問題必須從傳經談起，仲景論傳經著眼在表里相傳，與《內經》之遞經相傳大有區別。即病常自表傳里，或自表傳半表半里，或自半表半里傳里，或自表傳半表半里再傳里。這一原則不僅適用于三陽篇，也同樣適用于三陰篇。故少陰篇也有表里不同的論治，試分別述于后。 三、有關少陰病嘔吐下利的探討 表證邪淺而病輕，里證邪深而病重。陽病常有余易治，陰病常不足難療。少陰為虛為陰，不同于太陽能久持于表，故僅二三日即傳于里。尤其表氣虛于外者常見臟氣虛于里，故少陰病傳經入里更易發為太陰病。 少陰篇有關嘔吐下利諸論，大都屬于內傳太陰之證。故《傷寒論》第277條曰：“自利，不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩?！痹囉^少陰篇治下利諸方：如白通湯、四逆湯、通脈四逆湯等均屬四逆輩。證同太陰，治亦同太陰是也，太陰病提綱有吐、利證候而少陰病提綱則無，為何？蓋太陰病者，邪至深而陰至極，生氣欲盡多在此時，少陰傳太陰既易且速，治之即可微汗而已，誤則病危。故于少陰篇中，多詳論太陰危篤證候。 四、有關少陰并病的探討 少陰并病是指少陰病未罷，又合并其他病者。少陰易傳太陰，當然亦有少陰與太陰并病。《傷寒論》第304條曰：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之?！边@是說，少陰病得之一二日時，病當在表，然口中和是已有太陰臟寒不渴之機，而背惡寒正是里寒外見之候，此即少陰與太陰并病。法當溫里，以附子湯主之。 又第305條曰：“少陰病，身體疼，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”大意是說，少陰為病在表，故身體疼，骨節痛而脈沉，原宜麻黃附子甘草湯微發汗，但其手足寒為陰寒內盛逆厥之象，是少陰已并太陰之征，故以附子湯主之。 綜上，表里并病，若里實熱者，須先解表而后攻里，若里虛寒者須先救里而后解表，此即仲景論治之定法。以上兩條均主以附子湯，即先救里而后解表之意，這是少陰太陰并病的治療原則。 五、有關少陰病急下的探討 大承氣湯原屬陽明里實證的攻下猛劑，而少陰病卻用其急下，確實費解。但此正足以說明少陰病是屬于在表之病。因表病傳里，是可以轉變為太陰病或轉變為陽明病的。而少陰易傳太陰而少傳陽明，此和太陽易傳陽明而少傳太陰恰成對比。在太陽病，里臟實（臟氣不虛）而多濕者，則太陽易傳太陰；在少陰病，里臟虛而多滿者，則少陰亦有傳陽明之虛中夾實證。 《傷寒論》第322條所示“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯”，明是陽明里實的證候而出自少陰篇，只不過說明它是由少陰傳變而來。唯此三條三急下所論，既無潮熱，又無譫語，是否有燥屎也不能確診，何得以用大承氣湯急下呢？須知少陰病之作，血氣已虛，病雖在表，亦宜微汗（麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯中的麻黃用量均不過古制二兩）；若少陰之邪傳至陽明，虛燥相搏，虛將因燥而竭，燥將因虛而結。正虛病實，將難措手，只有乘其初萌，急下可已。若循常規待其燥屎已成而后攻之，勢必病危不治。 試觀《傷寒論》第320條“少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯”，二三日為始可傳里之時，而口燥咽干亦不過胃有不和之象，竟宜大承氣湯猛攻，病機刻不容緩，是示人“始得之”“二三日”爭取解表。如其里傳太陰則須慮其陰極而亡陽，必須急溫；如其里傳陽明須慮其陽亢而亡陰，必須急下。察微知漸，方稱良工。 六、有關少陰病咽痛的探討 咽痛一證雖表里俱有，然多見于陽而甚少見于陰。今咽痛又出于少陰篇，令人迷惑。其實，亦為少陰內傳少陽之病變，所示甘草桔梗諸方，大都屬于和法，則可知已轉屬少陽。少陰之邪傳至少陽，熱循孔道上炎則咽痛，素體精血枯少者，勢必致為咽傷爛赤。 小結 少陰與太陽同是病邪在表之證，而其屬性則為陰、虛、寒（即少陰病為陰、虛、寒之表證），同樣有轉變之虞。依據病人體質，傳至太陰則嘔吐下利；傳至陽明則腹脹不大便；傳至少陽則咽痛。同樣有并病之成，即少陰與太陽并病。本病不但有其固定的特征，而且有傳變的規律。醫者須詳察之，觀其脈證，隨證治之。對少陰病的討論，勢必涉及其他五經病以及六經辨證基礎等問題的討論。由于篇幅所限，以后詳談。 |
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