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【關鍵詞】 蛋白尿；慢性腎炎 蛋白尿是慢性腎炎的主要臨床表現之一，也是慢性腎炎診斷的重要依據之一。其病機比較復雜，多由于脾不攝精，清氣下陷和腎不藏精，精氣外泄，加上致病的重要因素風邪、濕熱、瘀血等，致使蛋白尿經久不消，即便消失也反復出現，治療也頗為棘手，療效雖在不斷提高，但仍未達到徹底解決問題的程度，現將個人十幾年治療蛋白尿的五種方法介紹一下。 1 祛風法 在臨床治療過程中，大多數的患者由于感冒沒有愈合，存在蛋白尿沒有消退的情況，或者蛋白尿轉化為陰性的情況，會因為感冒而重新復發，或蛋白尿基本轉陰而因感冒而加重，可見風邪外襲對蛋白尿的形成是非常重要的。祛風法可用于慢性腎炎性蛋白尿因為風邪的侵襲而長時間沒有愈合，或者由于風邪的外襲，病情加重的或者復發的患者，臨床上應用祛風法時應該根據不同的情況（風寒、風熱）選擇使用。如果是風寒的患者應選擇祛風散寒的方法，具體選用的方劑有：麻黃湯，麻黃附子細辛湯、荊防敗毒散等根據不同情況進行劑量加減；對于風熱的患者應該選擇疏散風熱的方法，選用的方劑有：銀翹散，銀蒲、玄青甘桔湯等，根據具體情況進行加減，另外對于風濕的患者應該選擇祛風勝濕、升陽益胃的方法，經常選擇的藥物有羌活，蘞草，升麻，川芎，防風，蒼術、柴胡，海棠以及雷公藤等，臨床常收到很滿意的效果。 例如：患者江某某，男，7歲，2003年4月6日就診，2000年因全身浮腫在某醫院住院治療，診斷為腎炎而應用激素治療，減量治療到10mg時，蛋白尿復發，水腫明顯，2001年再次口服激素，每日30mg，當減到日1/4片時，蛋白尿在（+-+++）之間波動，可以確診為慢性腎炎的普通類型，略浮腫，但是咽部出現不適、口干躁、喜飲、尿偏黃、脈細數，初步選用滋養肺腎的方法進行治療，選擇麥味地黃湯加減治之，但是蛋白尿依然很難消失，又由于感冒的因素，出現鼻衄、鼻涕濁，明顯的呈現風熱之象，選擇使用銀蒲、玄青甘桔湯；對于疏風散熱，清利咽部，選用雙花、生甘草、桔梗、薄荷、連翹、麥冬、白茅根、坤草、黃芩、焦三仙等以此方為基礎加減治療近二個月，蛋白尿終于轉陰。 2 清熱利濕法 臨床治療時，部分患者的蛋白尿長時間不消，選擇具有調理臟腑的功能，健脾固腎作用的方法進行治療，如果仍沒有療效，選擇加用清利濕熱之藥后，患者的蛋白尿不久便消失；還有部分患者，因為體內存在有感染灶，使得蛋白尿的癥狀難以愈合，或者部分患者的蛋白尿轉化為陰性，因為感冒而重新復發，臨床的主要癥狀是胸脘部發悶、口苦、口粘滯，口干躁、不喜飲，大便稀溏，小便黃赤，有的伴有尿頻、尿急，尿痛的癥狀，舌質紅，舌苔黃膩、脈滑。此表現屬于中醫的濕熱，或者熱毒的范疇，而在慢性腎炎患者中濕熱現象的存在很常見，所以在引起慢性腎炎蛋白尿的病理因素中，濕熱占有非常重要的地位。除此之外，根據臨床表現也容易確認，腎炎蛋白尿患者尿中的有形成份明顯增多，尿液比正常人渾濁，混濁是濕熱的主要表現。慢性腎炎經常由于濕熱引起，出現之后，會因為肺、脾、腎等臟器功能的失調，出現水液代謝障礙，致使濕濁留于體內，郁化為濕熱。濕熱之邪既能夠困于中焦，影響脾的正常功能，又可以擾亂下焦，使腎的功能失調，終致最終形成蛋白尿。因此許多研究表明在慢性腎炎發病過程中始終存在有濕熱現象。常用方劑有清腎利濕湯（自擬方），黃苓滑石湯，三仁湯，八正散等加減。 例如：劉某某，男，23歲，2002年9月17入院診斷，兩年之前便出現面部及下肢浮腫的現象，并伴有腹水，尿檢不正常，治療之后浮腫消失，然而小便中始終存在蛋白（+++），確診為慢性腎炎的普通型，主要癥狀有口干舌燥、欲飲，體輕無力，大小便順利，舌紅、脈細，中醫辨證為氣陰兩虛型，投補氣養陰之劑，效果不顯著，后見口干不欲飲，口粘，舌紅苔薄膩，脈細，用清熱利濕之劑，清腎利濕湯加減，藥用銀花、石葦、滑石粉、公英、連翹、車前子，紫草、白花蛇舌草、白茅根、薏苡仁、半夏、厚樸、扁蓄，以此方加減治療近二個月，蛋白微量，繼加減治療，蛋白轉陰。 3 活血利水法 長期以來國內外的研究認為瘀血對于慢性腎炎有著重要的影響，因為慢性腎炎的病程往往都較長，符合傳統理論上的“久病入絡、久病必瘀”，瘀血的癥狀發生之后，會使得患者的蛋白尿長時間內不易消除，其他的治療方法很難見效，瘀血阻礙腎絡，使得精氣運行受阻，致使水谷精微下注，從而形成蛋白尿，而水濕又常常是慢性腎炎的多發兼證，如果濕瘀同時存在，那么病情會更加的纏綿，難以治療，常見的癥狀有水腫，腹部痛疼，痛處固定，小便不利，舌暗紅，部分患者有瘀斑，脈澀等，選擇的治療方法有：當歸芍藥散，桂枝茯苓散合五苓散等。 例如：華某某，女，50歲，2005年9月28日就診，患者在2004年11月由于浮腫蛋白（++++），曾選擇使用激素進行治療，水腫的癥狀消失，但是尿蛋白依然存在（++++），2005年5月，通過患者的腎表明：患者的腎功能出現輕度的損傷，血清尿素氮6.7mmol/l，肌苷142mmol/l，確診為腎病綜合征，現在該患者存在的癥狀有腰痛、渾身無力、心慌、胸脘痞悶、疼痛，下肢出現輕微的浮腫，畏寒，口黏干，飲水少，大便稀塘，小便黃，舌質紅，舌苔黃，脈弦滑。最初選擇使用益氣滋腎佐清利之法進行治療，療效不明顯，患者的尿蛋白沒有明顯的改變，后選用活血利水法進行治療，具體方藥如下：當歸，川芎，白術，赤芍，車前子，茯苓，牛膝，澤瀉，川斷、黨參、生黃芪、陳皮、焦三仙一服藥7劑，諸證明顯減輕，尿蛋白微量，繼以上方加減治療病情趨于穩正，蛋白轉陰。 4 益氣健脾法 脾不攝精，清氣下陷是慢性腎炎蛋白尿的病機之一，而慢性腎炎病史又較長，很難治療，又久病多虛，故慢性腎炎蛋白尿者，往往脾、氣虛證的特征非常顯著，臨床上主要的癥狀有面色暗黃、腹脹、納差、渾身無力、大便稀塘，脈弱，可以選擇使用健脾益氣法，可以選擇香砂六君子湯、參苓、白術散等加減。 患者：繳某某，女，11歲。2002年10月18日就診。2001年體檢時發現尿蛋白，無浮腫，活動量大及感冒時發現加重，曾在外院診斷為隱匿型腎炎，現全身無力、經常感冒、納差、大便偏稀、舌腫大色淡、苔薄白，辯證為脾氣虛弱；擬治益氣健脾法，方以參苓白術散加減：黨參、生黃芪、白術、白茯苓、金櫻子、芡實、山藥、薏苡仁、炒扁豆、焦三仙、砂仁、防風服上藥十五劑，尿蛋白（+），以后曾因感冒尿蛋白（+），繼以上加減治療蛋白轉陰。 5 補腎法 腎不藏精、精氣下泄是慢性腎炎蛋白尿的主要病機之一。祖國的傳統醫學認為“精氣”宜藏不宜泄，腎臟為“封藏之本”，接收五臟六腑的精氣而藏之。腎氣不固，封藏失職至蛋白尿長期不消失。補腎法既為上述病機表現而設，適用于慢性腎炎蛋白尿同時伴有腎虛癥狀的患者，腎陰虛臨床上常見的癥狀有腰膝酸軟、痛疼，五心煩熱，口燥、咽干，小便時間短，舌紅、少苔，遺精，脈細數等。適宜選用滋補腎陰的方法進行治療，方用左歸湯、六味地黃湯等，根據具體情況進行加減。腎陽虛，臨床上常見的癥狀有：腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清、量多。治療時應該選擇益氣固腎，選用的方劑有：五子衍宗丸，金鎖固精丸，合水陸二仙丹，桑螵硝散，根據具體情況進行加減。對于腎陰、陽兩虛的患者，則既有陰虛又有陽虛的癥狀，治療時應該注意對患者進行陰陽俱補，選用的方劑有：腎氣丸，濟生腎氣丸，右歸飲等根據具體的情況進行加減服用；對于氣陰兩虛的患者，常見的癥狀是渾身乏力等氣虛的癥狀與陰虛的癥狀同時出現，應該選擇使用益氣養陰的方法進行治療，具體的方劑如下：參麥地黃丸，大補元煎等根據具體情況進行加減。 患者：張某某，男，33歲，2006年10月26日就診。十年前年在單位體檢時，發現有尿異常的情況，曾在外院經過腎穿，診斷為系膜增殖性腎炎。本次就診時出現的癥狀有：口燥咽干，口渴，不喜飲，腰膝酸軟、乏力，小便黃，大便稠，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數，尿常規：蛋白（++），血壓140/99mmhg，辯證屬于氣陰二虛型伴有濕熱，選用的治療方劑是參芪知柏地黃湯加減：黨參、生黃芪、生地、山藥、山萸肉、知母、黃柏、澤瀉、砂仁、坤草、金櫻子、芡實上藥連服一個多月，來診時病狀全部改善，蛋白（+）此后加減調理1年余后尿蛋白（—）。 又如：孫某某，男，26歲，因腰痛二年余，伴水腫約1個月而入院治療。入院時血壓110/90mmhg，尿常規蛋白++++，高倍視野紅細胞0-1個，白細胞0-1個，透明管型0-3個，顆粒管型1-2個，診斷是慢性腎炎。入院后患者的下肢以及顏面，輕微的浮腫，面色發白，畏寒、肢冷，口不渴，腰痛，脈沉弱，舌淡而潤，選用濟生腎氣湯加黃芪調理4個月，蛋白減至（+），后繼續以上方加減調理1個月蛋白正常，后出院囑出院后繼續治療。 以上是將治療腎炎蛋白尿五種辨證治療的方法進行了簡述，實際臨床治療慢性腎炎蛋白尿的方法還有許多，因為慢性腎炎蛋白尿病史冗長，由于病理分型的不同，有許多患者最終還是很難徹底治愈，這一部分即臨床中的慢性腎功能不全，其病情復雜，臨證氣血陰陽俱虛，同時濕熱，瘀血癥又同時存在，故治療時不可拘泥一方一藥，要三因制宜。 |
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