《方劑學》學習筆記47

各論/第一章解表劑/辛涼解表/桑菊飲

   辛涼解表代表方呢，一般都是以銀翹散和桑菊飲，這兩個作為代表治法的兩個方面：
* 銀翹散是肺衛(wèi)病變，
衛(wèi)氣的衛(wèi)這個為主的，發(fā)熱重，邪正相爭于體表，發(fā)熱重為主的。

* 桑菊飲呢，它是一種風熱犯肺的輕證，
第一個特點，從程度上首先這個風熱犯肺的輕證。
第二個特點，它直接傷損到肺，風熱犯肺，那是肺系病變，肺系，所以它肺衛(wèi)癥狀不突出，因為病邪比較輕，但是它影響到肺系，我們現(xiàn)在說呼吸道了，所以總的這個病機歸納是風熱犯肺。
   銀翹散叫它風熱犯衛(wèi)，提法上有區(qū)別，風熱犯肺較輕，是輕證。

   這個病機把它分開呢，包括兩部分：
& 一個表熱輕證，風熱侵犯體表，是比較輕的，因為邪較輕淺。
& 作為口鼻而入呢，傷及肺絡，絡也是輕淺的意思。
   輕淺的，風熱犯肺輕證，傷肺絡，所以它的主治，圍繞這幾個方面展開了，風熱侵襲較輕，體表邪正斗爭的不重，加上風熱本身輕，發(fā)熱就不重，身熱不甚，脈還是浮數(shù)的，偏于浮數(shù)，因為它性質(zhì)畢竟是風熱，由于它側重反映在邪傷肺絡，所以肺氣不宣的咳嗽是它的主癥。

   在《瘟病條辨》里講到，桑菊飲的主治，
“太陰風溫但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑，桑菊飲主之”。

“但咳”- 說的當然是絕對的，它只是咳，他把咳當作一個主癥。

“身不甚熱”- 發(fā)熱較輕，也就是惡寒或者本身比較輕淺，有風熱特點，所以惡寒更不明顯，微微有點發(fā)熱，以咳嗽為主癥，肺氣不宣。

“微渴”- 有個程度不同的口渴，所以一般熱邪不重，口微渴，甚至于最初期可以不渴，因為溫熱病邪較輕就算有些入里，它也傷津程度不重了。

   脈一般還是浮數(shù)，
   所以從這個主治證候的病機分析來看呢，從病邪來說，風熱啊，風溫初起啊，這是輕證，所以表證不重。

   從它侵犯部位來講呢，
   以肺絡為主，現(xiàn)在我們說肺系，呼吸道，這個為主，所以出現(xiàn)了肺氣不宣了以咳嗽為主，發(fā)熱不重。

   這就是銀翹散和桑菊飲兩者在病機和主治方面的區(qū)別。這一對是外感風熱有常見的兩個趨向，一對，辛涼平劑、辛涼輕劑，這是指的辛涼程度，指它對溫熱病邪的程度，常常作為兩個代表。

   * 那作為用藥來說，
（桑菊飲《溫病條辨》
[組成]桑葉二錢五分(7.5g)  菊花一錢(3g)  杏仁二錢(6g)  連翹一錢五分(5g)  薄荷八分 (2.5g)  苦桔梗二錢(6g)  生甘草八分(2.5g)  葦根二錢(6g)
[用法]水二杯，煮取一杯，日二服(現(xiàn)代用法：水煎溫服)。
[功用]疏風清熱，宣肺止咳。
[主治]風溫初起，表熱輕證。咳嗽，身熱不甚，口微渴，脈浮數(shù)。
[方解]本方證為溫熱病邪從口鼻而入，邪犯肺絡，肺失清肅，故以咳嗽為主癥；受邪輕淺，可見身不甚熱，口渴亦微。
筆記者摘自《方劑學》）

& 這個方的君藥呢，桑葉、菊花。
   前面我們講到配伍的技巧的時候，曾經(jīng)提過，桑葉、菊花雖然我們教材，都是提到它歸肺經(jīng)，實際都是肝、肺兩經(jīng)，幾版教材沒有提到使用它以后為什么肝、肺兼顧。

   當然這類部分的一些看法呢，不適宜作為一般規(guī)律寫進去了，教材有個延續(xù)性考慮的，當然在這里比如我們有一些體會，我講了以便大家了解，有些不了解的，有些一個教材寫到，別人不會講，那也不好辦。
 
   桑葉、菊花既歸肺經(jīng)又歸肝經(jīng)，既能清肺肅肺，又能清肝平肝，這也就是說我們需要來平肝的方里，今后要講到羚角鉤藤湯，肝經(jīng)熱盛動風，那就要清熱涼肝，熄風，包括一些清肝平肝，所以也可以配桑葉、菊花為輔助藥，這個方里，它是風熱犯肺，引起的肺氣上逆，我們要清肺，肅肺。

   由于我們前面講到肝、肺它是氣機升降中間，升降之外輪，相反想成，相輔相成的，既在升降上有分工，同時相互制約保持正常的肅降或者升發(fā)，所以這兩個藥用在這里，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。在這里清肝平肝，能夠幫助肺氣正常肅降。

   風熱以后病人會有頭痛目赤。有一種肝經(jīng)風熱或者肝的升發(fā)太過這種特點，肝的升發(fā)太過，肺氣降不下來，你選擇清肺肅肺的藥的時候，正好這兩個藥它偏偏又有清肝平肝，多好，一舉兩得，這樣使得肝升發(fā)不至太過，肺氣更容易降下來，所以選擇藥物的時候，象這個方里是考慮很恰當?shù)模@個是配伍技巧了。

& 臣藥，杏仁和桔梗是我們常用的一宣一降，宣降肺氣、止咳的常用組合，那這個在桑菊飲里反映很突出，桑菊飲里面基本的配伍組合技巧。
   這兩組是體會理解的一個重點。因為很多方里，這些基本組合理解了，將來在臨床上組織新方，加減化裁等使用的時候，可以減少隨意性，提高療效。

& 佐藥，是三味藥，連翹、薄荷、蘆根。

@ 這這里連翹的量跟銀翹散里連翹量相比，這里小多了，用少量連翹考慮到溫熱病邪容易入里，蘊結成毒，盡管主治證里還沒有出現(xiàn)熱毒證，但是要考慮先安未受邪之地，少量的用。

@ 薄荷也能清熱解毒，同時能夠清利頭目，配合桑葉、菊花清利頭目，增加透表作用，因為整個方子辛涼透表作用力量不大，因為這種風熱輕證。

@ 用蘆根生津止渴，清熱傷津，它微渴，防止病急，傳變快，傷津快，而從桑菊飲來講，它的繼續(xù)發(fā)展入里也可以形成大熱，所以加味方法里也可以加石膏、知母。由衛(wèi)分進氣分啊，氣分熱甚高，所以用蘆根本身可以清熱生津，這三味都是佐藥。

& 用甘草作使藥調(diào)和藥性。
   它相應的比如說和桔梗相配，清利咽喉，這個作用還是存在，但這個方里充分體現(xiàn)了，辛涼透表，宣散作用比較平和，宣降肺氣力量較大，針對咳嗽。

   因為從桑葉、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺氣，是治療肺氣不宣咳嗽，風熱引起的咳嗽這是為主癥的。

   這個方里有五個藥，跟銀翹散是一樣的，所以方義分析之后呢，銀翹散與桑菊飲兩個比較，就可以掌握這兩方不同之處了，
?（桑菊飲：桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、苦桔梗、生甘草、葦根
銀翹散：連翹、銀花、苦桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子、葦根
。筆記者附，兩方比較）

& 相同的都是辛涼解表劑，
@ 組成當中桔梗、連翹，蘆根、薄荷、甘草，五個藥是相同的，那就是說我們前面在桑菊飲組成當中從桔梗開始往后五個都一樣的。

   所以桑菊飲八個藥來說，
& 桑葉、菊花這是銀翹散里沒有的，占了兩個了，再加杏仁，其它銀翹散里都有。

   這個比較方面它
& 共同的呢，五味藥相同，都能辛涼解表，
& 不同的呢，
   @ 銀翹散的解表清熱力量強，解表辛涼透表力量強，它有荊芥、淡豆豉去性取用，增強它發(fā)散，同時它的清里作用、清熱解毒作用相對較大，所以把它稱為“辛涼平劑”。
   @ 桑菊飲呢，解表清里之力比較小，但肅肺止咳之力強，肅降肺氣啊，止咳力量大，稱為“辛涼輕劑”。

   辛涼輕劑，輕和平啊，是針對它的辛涼這個特點來的，辛涼這個屬性大小來分的，也就解表清熱力量，辛涼解表或者清熱解毒，清里這個力量，所以叫它辛涼平劑，或者辛涼輕劑。

   * 桑菊飲這個方的配伍特點，
   它是輕清宣散之品。桑葉、菊花、薄荷，這些都是花葉類的。
   桑葉、菊花、薄荷，這些都是花葉類的，輕清宣散，所以它能夠散風熱，同時清利頭目，治療風熱輕證，頭目不利啊，咳嗽啊。

   另外這個方里，突出結構就是苦辛宣降之品，這個方子
@ 桑葉、菊花之意辛散啦，
@ 桔梗苦平，同時桔梗開宣辛苦平有這個特點，
@ 杏仁苦降，也是苦平的，苦辛宣降之品，理氣肅肺、止咳嗽，上清頭目又止咳嗽。
   這是它用花葉類藥，整個比較，輕清宣散，同時用止咳方面來宣散肺氣了，這是它的主要用藥配伍方面的特點。

   這個問題啊，就這個方面疑點，辛涼解表藥很多，為什么選桑葉、菊花，剛才我們討論了，今后在講到治風劑的羚角鉤藤湯，平息內(nèi)風的，學了羚角鉤藤湯以后呢，可能這個體會就更多一些。

   * 這個方運用的辯證要點，
   它是咳嗽，發(fā)熱不甚，微咳，脈浮數(shù)。這基本和主治里的相似了，因為主治里就比較濃縮了。

   * 使用注意方面呢，

& 臨床注意的最大方面就是說熱重多少，肺熱重的要加味，所以肺熱重里熱為主，外兼點表，里熱為主，我們說熱盛陽明加母膏，加知母、石膏，這是常用的一個配伍方法。

& 風寒咳嗽不適宜。
& 不宜久煎，也是輕清宣透為主，不宜久煎。

   在這里說到風寒咳嗽不宜使用呢，
   我們前面講到的銀翹散，現(xiàn)在講到桑菊飲這一類，辛涼透表藥呢，在我們新藥研究生產(chǎn)當中占的比例很大，辛涼加苦寒成分，特別在新藥研究早期來說，因為這類方出錯明顯臨床反應來說相對少一點，因為辛涼、辛溫辯證不清的時候，用了這個，它辛散能夠祛點邪，但是容易造成解表不徹。
?
   所以辯證就是使用注意里，
   一定要辨清風寒不適宜使用，風寒使用了可能散一點表，不會徹底，反而是這個寒涼呢閉郁肺氣，肺氣更加不宣，咳嗽長期不愈，再帶來一個后果呢，容易損傷表氣，肌表衛(wèi)陽之氣，更加使將來反復感冒。

@ 隨證加減，氣分熱盛用石膏、知母，剛才談到了。氣分熱盛是指的發(fā)熱癥明顯加石膏、知母。
@ 咳嗽比較頻繁，往往肺熱以后比較頻繁加黃芩。前面提到過了。 
   由肺熱造成咳嗽頻繁呢，并不一定表現(xiàn)在發(fā)熱的高上面，往往反映在苔的黃上面，熱了又心煩這些，加黃芩清肺熱。

   石膏、黃芩兩個的清泄肺熱還有些不同，黃芩清泄肺熱往往郁熱較多，石膏、知母呢，經(jīng)熱，散漫的熱較多。這選藥有時候也有針對性。

   剛才談到桑菊飲主治里面沒有說到痰多，因為它是以肺氣不宣為主，熱邪煎灼津液凝集為痰，這種熱痰還并不明顯，因為它是在表證階段了。

@ 如果說咳痰黃稠了，說明肺熱灼津為痰形成了熱痰，要加瓜蔞、黃芩，桑白皮、貝母這一類，清化熱痰。

@ 那桑菊飲證，熱傷肺絡進一步傷血絡，出血可以加涼血止血藥物，結合涼血止血，也是常用的加減的一些方面。

@ 如果口微渴變成口渴嚴重了，那說明熱入里傷津重了，加天花粉。

@ 熱毒咽痛，這種證，銀翹散證里多，如桑菊飲證，它風熱較重了，蘊結成毒出現(xiàn)了，當然可以加玄參、板藍根這一類。清熱解毒利咽喉。

   這是談到第二個方桑菊飲。