內(nèi)鏡下哪些特征判定Hp感染的準(zhǔn)確性較高？

導(dǎo) 讀 

醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查期間對(duì)患者的幽門螺桿菌感染狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估非常重要。已有許多與幽門螺桿菌感染狀態(tài)相關(guān)的內(nèi)鏡檢查結(jié)果，但這些研究未提及胃黏膜萎縮的程度。胃黏膜為輕度萎縮的患者，即Kimura-Takemoto分類系統(tǒng)的C-0或C-1級(jí)，可能缺乏幽門螺桿菌感染的特征性內(nèi)鏡檢查結(jié)果，并且表現(xiàn)為未感染狀態(tài)。如果臨床醫(yī)生將這些患者誤診為幽門螺桿菌陰性，他們可能會(huì)錯(cuò)失根除治療的最佳時(shí)機(jī)。

Takuma Okamura等人（Clin Endosc  2018;51:362-367）評(píng)估了胃黏膜輕度萎縮患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷幽門螺桿菌感染的準(zhǔn)確性，并希望確定有助于準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵內(nèi)鏡特征。研究者從長(zhǎng)野縣的8所院校招募了40名內(nèi)鏡醫(yī)師。在未提供其他臨床表現(xiàn)的情況下，要求參與者對(duì)50個(gè)隨機(jī)病例判斷幽門螺桿菌感染狀態(tài)（幽門螺桿菌陽(yáng)性或幽門螺桿菌陰性）。參與試驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師給出了每一位檢查病例的胃竇、胃角、胃體下部大小彎、胃體上部大彎側(cè)和賁門的六個(gè)內(nèi)鏡圖像。

Hp感染與否的內(nèi)鏡下相關(guān)特征

○　多見，×　不可見，△　有時(shí)候可見

引自：日消誌 2015;12：982―993

（A）彌漫性發(fā)紅

（B）點(diǎn)狀發(fā)紅

（C）皺襞腫大

（D）皺襞萎縮

（E）蒼白黏膜下的黏膜下層血管透見

（F）黏膜腫脹

（G）黏膜腫脹

（H）黏膜腫脹

（I）雞皮樣胃炎由直徑約2至3毫米的小突起組成，在角度和胃竇中分散，從未相互融合，在結(jié)節(jié)中心有小的白點(diǎn)

（J）紅色條紋，沿著胃的長(zhǎng)軸擴(kuò)展

（K）斑片狀發(fā)紅

（L）黃色瘤由直徑約5mm的黃白色斑點(diǎn)組成（箭頭）

（M）黏液黏稠

（N）集合靜脈規(guī)則

（O）胃底腺息肉

（P）扁皮糜爛

（Q）隆起性糜爛

（R）出血性糜爛

（S）出血點(diǎn)

雞皮樣胃炎和黏膜腫脹對(duì)于診斷是否存在Hp感染準(zhǔn)確率很高

在既往的報(bào)告中已經(jīng)確定以下與Hp感染相關(guān)的19個(gè)獨(dú)特的內(nèi)鏡檢查結(jié)果，這些結(jié)果被提供給內(nèi)鏡醫(yī)師參考：萎縮、彌漫性發(fā)紅、增生性息肉、地圖樣發(fā)紅、黃色瘤、出血、紅色條紋、腸上皮化生、黏膜腫脹、斑片狀發(fā)紅、凹陷樣糜爛、褶皺增大、黏液黏稠、胃底腺息肉、點(diǎn)狀發(fā)紅、多發(fā)白色和扁平隆起病變、集合靜脈（RAC）規(guī)則排列、雞皮樣胃炎和隆起型糜爛。

內(nèi)鏡特征 A胃竇雞皮樣胃炎，B胃體下部大彎黏膜腫脹

內(nèi)鏡新手還是“老司機(jī)”對(duì)于判定Hp感染內(nèi)鏡特征無明顯差異

該研究表明，內(nèi)鏡診斷幽門萎縮性胃炎患者幽門螺桿菌感染狀態(tài)的準(zhǔn)確率約為67％。因此，準(zhǔn)確的內(nèi)鏡診斷是困難的，并且不依賴于經(jīng)驗(yàn)狀態(tài)或多年的內(nèi)窺鏡檢查經(jīng)驗(yàn)。

引自：Clin Endosc  2018;51:362-367

RAC與Hp感染的關(guān)系及內(nèi)鏡下萎縮的判定可能沒有想象中那么準(zhǔn)確

已經(jīng)報(bào)道了許多與幽門螺桿菌感染狀態(tài)相關(guān)的內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果。在這些發(fā)現(xiàn)中，RAC被描述為幽門螺桿菌陰性正常胃的內(nèi)鏡特征，診斷準(zhǔn)確度> 90％。萎縮性改變也被提出作為幽門螺桿菌感染的標(biāo)志性特征。在本研究中，盡管許多內(nèi)鏡醫(yī)師選擇RAC和萎縮作為其判斷的依據(jù)，但這些發(fā)現(xiàn)的準(zhǔn)確性一般。例如，RAC檢查在整個(gè)胃體中進(jìn)行，特別是在胃體下部小彎側(cè)，但是具有輕度萎縮的RAC陽(yáng)性幽門螺桿菌感染的胃可以僅在胃竇處存在炎癥。另外，由于在沒有組織學(xué)萎縮的情況下可能存在正常胃竇和胃體之間的顏色的輕微差異，內(nèi)鏡醫(yī)師可能將正常黏膜誤認(rèn)為是萎縮性胃竇黏膜。

不同年齡人群的雞皮樣胃炎

有時(shí)候需要仔細(xì)觀察

雞皮樣胃炎的常見特征性組織學(xué)表現(xiàn)是淋巴濾泡的增生。這種雞皮樣胃炎可以更多見于兒童，并且可能是幽門螺桿菌感染早期的特征。雖然在成人中也發(fā)現(xiàn)雞皮樣胃炎，但在青春期發(fā)生萎縮，并且在輕度萎縮的成年患者中可以觀察到從結(jié)節(jié)到萎縮的過渡期。因此，成人中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)可能與兒童的結(jié)節(jié)有不同的影響。此外，相對(duì)于萎縮性胃炎，雞皮樣胃炎的淋巴濾泡更大、位置更表淺。在萎縮的過渡期，由于淋巴濾泡直徑和位置的變化，與兒童期相比，成年人的雞皮樣胃炎可能不明顯。先前的一項(xiàng)報(bào)告表明，雞皮樣胃炎開始從胃竇消失，同時(shí)變得更加局限于散在型和其他形式的萎縮粘膜中。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)檢查輕度萎縮患者的特征性結(jié)節(jié)，特別是在切向方向應(yīng)仔細(xì)觀察，包括胃角、胃竇前壁和后壁。

雞皮樣胃炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

雞皮樣胃炎的內(nèi)鏡分級(jí)

（a）A級(jí)：沿全周擴(kuò)散（90%~100％）; 

（b）B級(jí)：半周擴(kuò)散（50%~89％）; 

（c）C級(jí)：散亂圖案（<50％）。 

黃線顯示顆粒黏膜和扁平黏膜之間的邊界。

雞皮樣胃炎在不同年齡人群中的分布情況

引自：Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013;28:1154–1160

黏膜腫脹柔軟而厚實(shí)，內(nèi)鏡下可見凹凸不平的黏膜，并具有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和黏膜水腫的組織學(xué)表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，這些特征為鑒定胃黏膜的幽門螺桿菌感染提供了高PPV。由于胃體黏膜腫脹通常比胃竇更易于識(shí)別，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎檢查胃體黏膜。因此，密切關(guān)注結(jié)節(jié)性或黏膜腫脹的內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確性明顯高于其他內(nèi)鏡醫(yī)師。仔細(xì)評(píng)估這些發(fā)現(xiàn)將有助于在輕度萎縮患者中正確診斷幽門螺桿菌感染狀態(tài)。本研究中由于選擇雞皮樣胃炎和黏膜腫脹的內(nèi)鏡醫(yī)師數(shù)量不足，因此無法得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。需要通過額外研究來進(jìn)一步比較。在該研究中，彌漫性發(fā)紅、紅色條紋、胃底腺息肉和斑點(diǎn)發(fā)紅的準(zhǔn)確率> 70％。在實(shí)際內(nèi)鏡檢查時(shí)，醫(yī)師可以通過評(píng)估雞皮樣胃炎和黏膜腫脹以及其他發(fā)現(xiàn)來綜合判斷幽門螺桿菌的感染狀態(tài)。在該研究中報(bào)道的2個(gè)內(nèi)鏡特征需要給予更多關(guān)注。為了提高診斷準(zhǔn)確性， 需要進(jìn)一步研究以證實(shí)這一點(diǎn)。

重視年輕人、早期萎縮階段識(shí)別Hp感染

隨著幽門螺桿菌感染引起的胃黏膜萎縮隨著年齡的增長(zhǎng)而進(jìn)展，輕度萎縮常見于年輕患者; 本研究中幽門螺桿菌陽(yáng)性組的中位年齡為36歲。 雖然已知分化型胃癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著萎縮性改變的進(jìn)展而增加，但年輕患者更多見胃黏膜無萎縮或輕度萎縮，也更多見未分化癌。 因此，患者在較年輕時(shí)根除幽門螺桿菌可有效預(yù)防分化和未分化胃癌。 此外，通過根除幽門螺桿菌，可以阻斷幽門螺桿菌的傳播。 為了減少胃癌的發(fā)生，通過密切注意關(guān)鍵內(nèi)鏡特征來判斷幽門螺桿菌陽(yáng)性患者，對(duì)于幽門螺桿菌感染率低且萎縮輕微的年輕人來說是必不可少的。

總結(jié)

總之，內(nèi)鏡檢查中密切注意雞皮樣胃炎和黏膜腫脹可以提高判斷輕度萎縮性胃炎中幽門螺桿菌感染狀態(tài)的準(zhǔn)確性。早期診斷出年輕患者的幽門螺桿菌感染，可以實(shí)現(xiàn)幽門螺桿菌的早期根除，并可能預(yù)防胃癌的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1.Clin Endosc  2018;51:362-367.

2.日消誌 2015;12：982―993.

3.Digestive Endoscopy 2013;25: 136–146.

4.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013; 28:1154–1160.