《金匱要略方論》學習筆記224

“腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉”- 這是在講它這種“啟閉出入”的生理功能和氣化相關。
“腎氣壯則二陰調，腎氣虛則二陰不禁”- 咱們身體健康則二便調，要么問診 要問二便呢，那也是要了解你整個臟腑的功能情況。不禁，把不住門了。

“故曰“ 腎者，胃之關也”- 以上是張介賓回答什么叫做“腎者，胃之關也”。
   他談了關于腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯 則二陰調，腎氣虛則二陰不禁，所以就叫做“腎者謂之關也”。

   咱們《中醫基礎學》里面講腎主水，主水液代謝，腎陽虛，膀胱氣化不利則小便不利。
   現在講“小便反多”，這“反多” 的原因，是它攝津的功能失常了，所以，這里就解釋成，氣不攝津，不能制約。

   這兩天總是強調脾、腎陽虛，用苓桂術甘湯、腎氣丸。
   現在要回想我講的甘草干姜湯治療什么來的，治療虛寒肺萎，上虛不能制下，肺中冷是也，結果“必遺尿，小便數”，這就是肺陽虛，不是脾陽虛、腎陽虛，具體說“肺中冷”是肺氣虛寒。所以，“上虛不能制下故也”。也就是說，肺、脾、腎都是陽氣所主，現在是肺出毛病了，肺氣萎弱，也同時伴有小便頻數，“必遺尿”。

   這里說 “小便反多”就是水趨下源了，另外,為什么要出現口渴呀？
  “男子消渴”可不是只說消渴病，病人還有什么癥呢？ 
?   得有渴飲的問題，也就是說小便反多同時這個消渴是指渴飲無度，這又是氣化功能里面腎陽衰微，不能蒸騰津液以上潤。
   咱們老說不能蒸騰化氣，實際就是不能蒸騰津液以上潤，所以，口干舌燥，渴飲五度，怎么喝也不行，喝多少，尿多少，消爍津液，所以，必見口渴，渴飲五度，“飲一溲一”，這就是當腎陽虛為主的時候，是由腎陰虛日久不愈，陰損及陽所致 。

   這個腎陽虛的情況，臨床看是什么樣的呢？
   特別是夜尿多，超過5次以上，總起夜，這個“溲數”，要和我剛才說的一般的淋病要區別開，都是小便頻數，
& 糖尿病的病人他那個尿的第一個特點，甜，里面有尿糖。
& 再一個外觀上你一看有沉淀物，這要和膏淋區別，有沉淀物那也是尿糖造成的。
& 還有一個是“飲一溲一” 的特點，不僅是尿的多，他總渴，喝的也特別多。

   你要象我那天說的，前列腺肥大癥的老年人，50歲以上者，他如果就是以尿頻、多尿來就診，你首先得鑒別一下，他到底是不是由于前列腺增生導致的梗阻現象，小便失常，總去尿，還尿得不盡，這個需要從前列腺方面做檢查鑒別。
   假設說這個年齡段的患者，既患有糖尿病又患有前列腺肥大癥，這時候你就得按照咱們說的“痼疾加卒病”，當先治其新病，你得區別開來。
?   如果說，前列腺增生癥為緩、為輕你還得是把糖尿病放在重要的位置來治療，一定得是這樣；
?   如果說，糖尿病為輕，而前列腺增生癥為重，那么，你就要按照中西結合治療法來處理，所以，這也是臨床常見的，特別是50歲以上的這個年齡，應該注意鑒別診斷，同時確定在治法上，是兼治，還是有分先后。

   作為“男子消渴”，
  “男子”二字，提示了作為腎陰虛為本的情況下。日久不愈，陰損及陽，表現為腎陽虛的特征，表現為，
& 一個渴飲無度是由于腎的氣化功能上，它不能攝水，只開不合了，所以，飲一溲一，小便反多。
& 它不能蒸騰化氣，所以，不能蒸騰津液以上潤，口渴，渴飲無度。
   這就是關于腎氣丸，用來治療“男子消渴”的道理。

   為什么“小便反多”？
   為什么渴飲無度？
& 都是因為腎的化氣攝水的功能失常了，只開不合。
& 還有一個就是腎不能蒸騰津液上潤，所以，上面口干渴，渴飲無度，下面尿也無度。
   我覺得這個臨床意義是很重要。而且，你如果不學《金匱》的話，不敢用八味腎氣丸。
?
?   為什么呢？
   因為都認為《中醫內科學》里面反復強調的是消渴病的病因是肺、胃、腎的陰虛，
?& 陰虛，就得是用六味地黃丸，
?& 陰虛而火熱，就得用知柏地黃丸。

   現在，要從知、柏的滋陰降火之功，一下子變成桂、附的壯陽之效，有很多醫生，因為不學張仲景的著作，不敢開這個方子，這個特殊表現，就是夜尿多,而且，病人的全身癥狀表現為虛寒象，就是肢冷，畏寒，不僅是尿多，大便或者堅，或者是消化不好，這個，一定是腎陽虛的表現。

   我覺得用他這個方子你不要有顧慮，因為里面，滋養腎陰的藥量，是壯陽的藥量的10倍，它一定是陰中求陽，“壯水之主，以制陽光 ”，這個功能上，是補腎之虛，是“陰中求陽法”，溫復腎陽的話，是“益火之源，以消陰翳”，所以，這是很有道理的。

   我講我的一個臨床體會，
   一個是施今墨來先生治療糖尿病的方，這也是人所共知的，
?& 他將方中的桂枝變成肉桂，而且量比較大，他用24克，把肉桂切碎以后蒸汁兌入，就是你的湯劑，不是和肉桂一起煎，把肉桂單獨煎，而且煎的時間要短，引火歸原，取它辛熱之性，他要求煎煮的時間短，而且是單用肉桂汁，再和其它藥的湯兌在一起，這就能看出它壯陽、引火歸源的作用，是有所控制的。

& 炮附子是 18克，少于肉桂的用量。
& 其中又加了參、茸。
   關于人參的使用，現在臨床上，我們都是根據病人的情況，一個是病情，一個是經濟條件，來決定用哪一種參，最好用西洋參，因為它補補至于生火，不足以滋熱。
   西洋參辦不到，你應該是用太子參或者是黨參，再就是千萬在這里不能用紅參，不能說你有錢，我給你開紅參，紅參用上去可就麻煩了，真是在那里火上澆油。

   施今墨老先生，他用
& 鹿茸粉用3克，分兩次沖服，鹿茸粉，生茸的話，他說以滋腎為主。但是，他要健脾，用生茸來健脾，鹿茸當然也是壯腎陽的藥，用量很小，3克，一次沖服1.5克。

& 其它藥就是淮山藥30克，山萸肉12克。
?& 酸澀的藥，他配了桑蛸、金櫻子、芡實，通過固澀來收斂，就是固精的道理，因為這也是精微物質下趨膀胱，丟失太多，要不他怎么那么消瘦呢，現在用固澀藥，用芡實、金櫻子、桑蛸、補骨脂、覆盆子，看補腎的藥用了多少。

& 而且用了巴戟，
?& 健脾的方面，用了白術和炙甘草。

   所以他這個方子，比我們說通過解決滋腎陰以壯陽的治法有進步，考慮到了滋腎陰的基礎上，加健脾的藥，用了白術、炙甘草和參，而且用了參、茸，他這是湯劑的用法，每日一劑，分兩次服。

   他說：“宗仲景之法，壯火補虛，固脫填精”，這就是對于張仲景特殊舉例的陰損及陽的臨床發揮，我說偏于虛寒的，偏于腎陽虛為主的時候，一定是這樣。

   那么這個地方，臨床的特點，
   他說：“證見
& 尿頻清長（尿的次數多，而且清長，和前列腺增生的病癥，就區別開來了）
& 朝夕不斷（沒有什么早晚的問題，有的人象尿崩一樣），
& 上浮一層脂膏（糖尿病患者尿的特點），
& 不欲飲食，舌淡而不紅（所以，有脾虛證），
& 苔薄白。或潤或不潤，
& 氣短音低，
& 大便時溏，
& 四肢厥冷，
& 六脈沉遲，尺部尤甚（說明腎陽虛，以虛寒證為主）”，
   這是施今墨老先生的認識。

   他說：“特別是補骨脂配巴戟，能夠通命門，暖丹田，不能用丹皮、澤瀉，反用了巴戟和補骨脂。”方中補骨脂的和巴戟的用量很小，在湯藥里面，他僅僅用了9克。
?   《本草綱目》還提到，大戟和補骨脂有壯筋骨、益元氣的作用，所以，為什么去掉丹皮、澤瀉，而用大戟和補骨脂，這是針對虛寒，下元虛損。
?   關于補脾健脾的藥，健脾益氣，中氣充沛，這里面就是用的白術、山藥、人參，包括鹿茸，脾腎均補；固腎縮尿的藥，我已經提到了。

   祝諶予先生，他在這個基礎上提出來的藥對，
& 降低尿糖的藥對，用黃芪配山藥，
& 后來又出現了是用地黃加黃芪，
   關于用生地黃，還是熟地黃，根據當時的病情和體質來決定，這是兩個藥對，都是降低尿糖的，一個是黃芪加山藥，一個是黃芪加地黃。

   降低血糖，
& 就用蒼術和玄參，這是祝諶予的一個經驗集里面提到的。
   關于降糖的問題說到這里。

   我認為，目前作為腎虛也好，脾虛也好，大家都覺得應該益氣，益氣包括益脾氣、益腎氣，益氣要養陰，關于氣陰兩虛的證型問題，一會兒我們要講白虎加人參湯，也是張仲景給的范例。

   治本大法，我說陰虛為本，現在通過我講施今墨，包括祝諶予的經驗，應該用益氣養陰法，益氣的問題剛才說參、茸了，這地方是益脾氣、益腎氣以滋陰，這是一個大法。

   再一個，就應該說，久虛的話，一定要導致瘀血的問題，“久虛致瘀”，因此要有活血化瘀法。

   還有我們說，久病，瘀血形成了，津液一定也會凝聚。因此，還有痰濁的問題。

   目前的糖尿病，不管是1型、2型，氣陰兩虛還是發展到陰陽兩虛，根本大法上，還是圍繞著我說的這幾種，再一個就是剛才得到的啟發，對于防止精微物質的流失，一定要把固精收澀的藥加進來。

病例：

   我介紹一個病人，不是屬于糖尿病范疇，但是，這個病人本身具備糖尿病這樣的癥狀，這個人是61歲，剛剛退休的一個衛生管理干部，是學西醫的，他自己感覺突然出現了口干的癥狀，口干燥的 說話都覺得很不舒服，非常的干，飲水多，總是想喝水，喝了水才覺得舒服，夜尿，每夜達到6 - 7次，體重一個月內下降了4公斤，精微物質不是隨汗出，就是尿出去了，關鍵他這是多飲、多尿、大便不爽，干，舌紅苔黃，我們發現他舌的右側有瘀血點，脈是弦的。

   第一個方，給他用的滋陰清熱的方，知柏地黃丸打底兒，湯藥。
?   知百地黃湯中加了什么呢？
   剛才我說的一定要滋陰清熱，
?& 他大便干，不爽，加增液湯，用的生地黃，30克，麥冬、玄參各20克，在我們東北地區哈爾濱，用量就是按照5克為一錢，因此用的量較大。
?& 因為他舌苔黃，大便干，我用了石膏，就等于方中我用了白虎湯的核心藥物 ，知百地黃有知母，我加生石膏30克，而且先煎。
   我昨天講了石膏是清熱而不傷陰，知母滋陰降火清熱，還有涼血的作用，所以這里面有生石膏30克先煎。
?& 然后，加活血化瘀的藥物，我第一次用了丹參20克、葛根20克。
& 然后，為了解決他口渴的問題，清胃熱用黃連10克，竹茹15克，花粉20克。
   花粉是張仲景教給咱們的，如果想滋生津液、止渴，用葛根、栝蔞根，現在全用上了。
?& 然后，我有想到了他尿常規里提示，沒有尿糖，但是蛋白質呈弱陽性，縮尿固精，用了桑螵蛸25克，實際上，你臨床可以用到30克。

   我為什么不馬上用縮尿藥呢？
   我就想觀察，我這個治法對他到底合適不合適，我要硬用治標的藥，他尿少了，但是，最后沒有解決根本問題，我沒法辦。
?&  所以，我縮尿的藥就用了一個中等的量，25克，臨床上，你若真想治遺尿的病人，或者是尿特別頻用 桑螵蛸30克到1兩都可以的，益智仁、五倍子各20克，一般的人都愿意用五味子收澀，加山萸肉配合。
?   現在我這個方子，五倍子就是為了配合桑螵蛸來縮尿，這個方子開了七付。

   一周以后他來了，我讓他檢查血糖，初診的時候他沒有檢查血糖，他說體檢是時候檢查 血糖沒有問題，我說不行，下次來必須查血糖。
?   為什么呢？
?   因為，糖尿病的診斷，不是以尿糖為標準，一定是以空腹血糖升高為依據，血糖化驗單拿來結果是4.84毫摩爾每升，屬于正常范圍，而且，咱們血糖值上限是6.01毫摩爾每升，還有點低呢，6.01是標準值，6以下，5點幾就很好，他是4.84毫摩爾每升。
   尿中的蛋白已經沒有了，服用了5付藥后，他自己覺得夜尿少了，原來是6、7次每夜，現在變成是 一夜3次，口干減輕，但是，仍然比健康時喝的多。

   我讓他重新做檢查，我怕給他耽誤了，他做的B超，發現雙腎結石，腰腹部有疼痛感，現在看他，原舌質深紅，苔黃，現在已經薄了，稍稍有一點。
?    我一想，給他通通結石吧，
?& 就在上方的基礎上，做了一下加減，就是加了金錢草1兩，威靈仙40克。
?   上次我給大家講了，關于結石用威靈仙和金錢草配合的道理。
?& 然后，加琥珀5克沖服，一次服用2.5克，它有活血的作用，因為男子排結石的時候，有三個生理性狹窄處，容易引起疼痛，或者是血尿，用琥珀正好解決這個問題，所以，我讓他沖服琥珀5克，是兩次的量，一次2.5克。

& 把竹茹、黃連去掉，加的桃仁和石葦，桃仁，加強向下的作用，因為糖尿病、傷寒，象廣州的經驗，是《傷寒論》的桃核承氣湯，為主方，所以我現在已經明確了，他腎結石，病在下，我就給他加15克的桃仁，20克的石葦，石葦也是協助排石的。舌上的瘀斑有所減輕，但是仍然存在。
?   這次也是開了七付。

   第三診來的時候，特別的好，他自己都很高興，飲水少了，口也不渴了，基本上能控制在正常飲水量，夜尿，每夜還有1 - 2次，腰酸痛也減輕了，現在，舌上的小瘀點非常輕淺，只剩一點點了，舌紅，苔仍然有薄黃，脈弦。

   這個時候，仍然以知百地黃湯為底方，
?& 然后加花粉20克，丹參、葛根各20克，桃仁15克，琥珀仍然是5克沖服，縮尿藥用桑蛸25克，益智仁、五倍子原量。
?   開七付。效果非常好。

   他不可思議的是什么呢？
他說：“你到底是給我按糖尿病治的，還是按什么治的？”
他非得要知道“那你看我血糖、尿糖都正常，我怎么會有這癥呢？”
?
?我說：“我不管你是不是糖尿病，我首先告訴你” 因為我怕他情志上有什么負擔。“根據西醫該檢查的都查到了，它都不承認你是糖尿病，你叫我說這話干嘛，我現在就是辯證施治，有是證便用是藥，添一證添一藥，易一證易一藥。增減法就是這樣。”

   這個病人就看了3次門診，效果非常的好，癥狀消失，對我的學生在理解上影響也很大，就是對消渴病的認識，不要單純和糖尿病對號。

   下面來講，從腎氣丸藥物的分析上，一定要考慮，它是“微微生火以生腎氣”是一種補腎氣的辦法，你不要認為這是去壯腎陽，補火，那個量用大了肯定有問題。
   所以，剛才我舉例，就是施今墨老先生，他用肉桂和炮附子的湯劑應用上有點特色，值得咱們學習。

   這個，一定是陰陽相濟，益陰以攝陽，壯陽而不傷陰，這是陰生陽長的基本理論，來體現用腎氣丸的道理。當然，在具體治療的時候，當腎陽虛證被糾正的時候，還應該求其本，再回到用六味地黃丸，或者是用知柏地黃丸，這樣交替使用比較合理。
?   而且，無論用知柏地黃丸，還是六味地黃丸，希望不用蜜丸，用它的水丸，就是精制的那種濃縮丸，對糖尿病病人非常合理，不然的話，這蜂蜜也是屬于甜食一類。

   另外，這個病人需要滋腎，是慢功夫，緩緩圖之，你就得讓他長期服這個藥，這樣對于他不依賴降糖有所幫助，可以減少西藥的用量，或者是不至于血糖反跳，這是用腎氣丸，到底用八味腎氣丸，還是六位地黃丸，還是用知柏地黃丸，甚至可以用杞菊地黃丸。

   我們現在發現，特別是并發眼目癥狀的時候，頭暈無力，舌質特別紅的，用杞菊地黃丸更合理，比六味地黃丸療效還好，都要選濃縮丸，我們現在強調了，證明這是一個慢性過程，久病，那么，最后陰損及陽，要導致陰陽兩虛的局面，也要具體分析，到底是一個什么情況，然后隨證治之。

   昨天我也引了《證治匯補》的話，今天我繼續來引用李用粹在《證治匯補》的“消渴篇”里面提出“久病宜滋腎養脾”，所以，施今墨老先生，他肯定對經典著作、歷代醫家的見解，是深思熟慮，熟諳了。

李用粹說：
“久病宜滋腎養脾，蓋五臟之津液，皆本乎腎”- 剛才說“蒸騰化氣”蒸騰什么呢、蒸騰津液，腎對脾什么作用，昨天我特別找注家講了化飲，用腎氣丸，不用苓桂術甘湯，一樣得到化飲的作用。

這個地方說：
“蓋五臟之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤”- 這全都說的是陽氣不足的話，就表現為虛寒象，現在說，你若用溫腎的辦法“則氣上升而肺潤”
?“腎冷則氣不升而肺枯”- 津液不足。

“故腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴良方也?！? 關于這腎氣丸怎么用，我已經說過了，這就是李用粹對滋腎道理的闡述。

“久病宜滋腎養脾，蓋五臟之津液皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴良方也。”

   另外，我想說就是關于益氣養陰和活血化瘀，包括收澀固精，它的加減法里面，主要都是針對下焦，陰虛和陽虛區別開來，象常用藥，金櫻子、覆盆子、山萸肉，五味子、五倍子，這些攝精固澀的藥可以用，這也是在《金匱要略淺述》中，湖南的譚日強，他出的方。
?   下焦陰虛的話，用六味地黃丸，主方可以把生脈散，人參、麥冬、五味子用上。
?   所以有的人按氣陰兩虛辯證，不是用六味地黃或者什么方，而是直接用生脈散打底，不是白虎加參湯，而是生脈散，譚日強是在80年代初發表的這本書，六味地黃加生脈散，再加豬胰子，這是不是“以臟補臟”呀，對豬的胰腺這么用，他說療效好，這里介紹給大家。

   對于糖尿病，包括運用腎氣丸法，和常用的治法，我們給做一個介紹，這顯然是對下消提出來的一個治法，現在看出，下消是寒熱并見的，寒熱錯雜了，但是，一定偏于陽虛寒盛的表現，偏于虛寒證。

   這顯然是對下消提出來的一個治法，現在看出來下消是寒熱并見的，寒熱錯雜了。但一定是偏于陽虛寒盛的表現，偏于虛寒。