張琪從痰瘀交阻治療疑難病經驗

張琪教授從事內科疑難病研究多年, 尤其善于從痰瘀互結治療疑難病, 聞名于杏林。

張老通過大量臨床觀察發現, 痰濁與血瘀交互為患是當代疑難病的一大特點。目前人們飲食熱能過剩, 運動量偏少, 過食肥甘厚味之品, 超過脾胃轉輸運化能力; 久坐少動, 傷及于脾, 脾虛無力運化水谷精微,反而釀為痰濁水濕。脾為濕土, 喜燥而惡濕, 痰濁水濕阻滯, 反過來進一步加重脾虛, 二者之間形成惡性循環, 久而久之, 痰濁阻滯明顯。痰濁隨著氣機升降而遍布全身, 故變證百出。痰濁阻滯使機體氣機郁滯, 無力推血運行, 血行不暢, 瘀阻于心, 故出現痰濁與血瘀交互為患的情況。 痰濁與血瘀既是病理產物,又都是致病因素, 二者之間相互影響。由于瘀血阻滯,影響氣機通利, 氣滯血瘀, 可使津液凝而為痰; 痰濁阻滯, 影響氣血運行, 反過來進一步加重氣滯血瘀。故有‘’ 痰瘀同源‘’之說。痰瘀膠結, 深入經絡臟腑, 終成痼疾, 臨床治療大多頗為棘手。經過大量實踐, 張老發現, ‘’ 痰瘀同見‘’或 ‘’ 痰瘀交阻‘’臨床多見于各種疑難病, 痰瘀并治用于久治不愈或久痛不愈的疑難重癥, 實踐證明, 效果滿意。

1 冠心病心衰

痰濁與血瘀交互為患是當代冠心病的又一大特點。對于心血管病來講,臨床求治于中醫的心臟病患者, 多為西醫治療無明顯效果的疑難病人, 其中很大一部分中醫辨證為‘’痰瘀交阻‘’, 這時候再應用西藥擴血管、 抗凝, 大多效果不佳。發揮中醫特色, 痰瘀并治, 豁痰開瘀, 在此時就尤為重要。臨床所見冠心病患者有一半以上中醫辨證存在不同程度的‘’痰瘀交阻‘’情況, 因此痰瘀并治是臨床治療冠心病的一大重要法則。

‘’痰瘀交阻‘’的主要辨證要點為, 病人一般形體偏胖, 病程較長, 精神倦怠或萎靡, 自覺周身酸重不適, 頭目暈沉, 記憶力減退, 面色滯黯或晦黯, 心前區疼痛發作以悶痛為主, 舌體胖大, 邊緣有齒痕, 舌色紫黯, 舌苔白厚膩或黃厚膩。若痰濁瘀而化熱, 則可出現口渴喜冷飲, 心煩, 小便黃赤, 大便秘結, 心前區灼痛, 舌色紅紫等一系列熱邪為患的癥狀。若病人宿體陽虛, 痰從寒化, 則可以出現畏寒肢冷、 納呆便溏、 小便清長、 心前區冷痛等寒邪阻滯的癥狀。臨床根據病人具體情況,痰濁瘀血二者孰輕孰重, 或二者并重, 來決定治療上豁痰開瘀的用藥比例。

李某, 男, 73歲, 2000年 10月 27日初診。病人平素嗜酒, 喜食肥甘, 冠心病史 30年, 逐年發作, 持續加重, 發展為心衰。本次因情志刺激而復發, 西醫常規治療無效, 求治于中醫。自覺胸悶, 心悸、 氣短, 不能平臥,尿少, 一晝夜僅 350mL, 查體: 口唇顏面紫紺, 肝大有壓痛, 位于右鎖骨中線 5cm, 質地硬, 心率 115次 /m in, 雙下肢浮腫明顯, 按之沒指。舌紅紫而有瘀點瘀斑, 苔白厚膩, 脈沉伏。心臟彩超示, 冠心病, 全心衰竭, 心電監護顯示前壁廣泛心肌缺血。化驗回報, HDL (高密度脂蛋白 ) 0 .54mmol/L; LDL (低密度脂蛋白 ) 4 . 27mmol/L;TG(甘油三酯 ) 2 . 69mmol/L; TC(膽固醇 ) 6 . 58 mmol/L。

西醫診斷: 冠心病心衰二度; 中醫診斷: 胸痹, 心水; 辨證為心陽虛衰, 水氣凌心, 血脈瘀阻, 痰濁阻滯; 藥用: 附子(先煎 ) 20g , 白術 25g , 赤芍 25g, 茯苓 25g, 澤瀉 25g , 葶藶子 25g, 白茅根 50g, 紅花 20g, 當歸 30g, 懷牛膝 25g , 豬苓25g, 丹參 20g , 大黃 10g, 郁李仁 15g , 黑丑 15g , 白丑 15g ,膽南星 15g, 全瓜蔞 30g , 大棗 10枚。水煎日 1劑早晚溫服。服藥 7劑, 心悸氣短明顯減輕, 夜間可平臥, 口唇,爪甲, 顏面紫紺明顯減輕, 尿量增加, 一晝夜 650 mL, 雙下水腫消退明顯, 舌紫有瘀點瘀斑, 苔白, 脈沉。前方去二丑, 加車前子 20g, 五加皮 20g 。又服 35劑, 浮腫完全消失, 體力明顯增加, 活動后仍覺心悸氣短, 偶有紫紺,舌質紫而少苔, 瘀點瘀斑, 脈沉弦。化驗, HDL 0 . 76mmol/L; LDL 3 . 75mmol/L; TG 2 . 14 mmol/L; TC (膽固醇 ) 5 . 04mmol/L。再服 35劑, 狀態已如常人, 好轉出院,隨訪年余, 狀態穩定。

2 痛 風

張老認為, 痛風的起病在于飲食失慎, 損傷脾胃, 運化失司, 濕邪停聚, 郁久化熱, 或者素體火旺陰虛血熱,化燥傷陰, 導致濕熱內生, 濕熱阻滯日久, 經脈氣血長期不得通暢, 久病入絡, 生瘀生痰, 痰留關節, 瘀阻經脈, 更加重了痹阻, 使氣血失榮, 而見疼痛、 麻木、 腫脹, 甚至關節變形, 活動受限。其中濕熱是起病的重要始動因素,濕熱、 痰濁、 瘀血, 三者之間往往形成惡性循環。從濕與熱的結合方式來看, 乃為濕中蘊熱, 如油入面, 蒸釀為患, 形成無形之熱蒸動有形之濕的趨勢, 濕熱膠著, 黏滯難化, 正如薛雪所謂‘’熱得濕而愈熾, 濕得熱而愈橫‘’。從而形成病情錯綜復雜的局面。同時, 濕熱阻滯日久, 阻遏氣機, 妨礙血行, 煉液為痰; 血瘀痰濁阻滯日久, 郁而化熱, 則濕熱更盛。濕熱、 瘀血、 痰濁, 三者交阻為患, 彼此加重, 互為因果, 導致痛風反復發作, 纏綿難愈。

謝某, 男, 52歲, 2001年 1月 15日初診, 病人嗜酒且喜食肥甘厚味, 痛風病史 14年, 平素服別嘌呤醇、 秋水仙堿控制癥狀。近 1年以來, 癥狀明顯加重, 且出現肝腎功能明顯異常?？淘\: 雙足踝紅腫、 灼熱、 疼痛、 僵硬, 活動受限, 舌紅紫、 苔白厚膩, 脈弦數。化驗回報, AST(谷草轉氨酶 ) 84 . 2I U /L, ALT (谷丙轉氨酶 ) 69 . 7 I U /L, Scr(血清肌酐 ) 203 . 8mmol/L, BUN (尿素氮 ) 9 . 24mmol/L, UA(尿酸 ) 974mmol/L。辨證為痰瘀交阻, 郁而化熱, 濕熱下注, 熱盛于濕, 藥用: 蒼術 15g , 黃柏 15g, 防己 20g, 膽南星 20g, 半夏 25g, 赤芍 15g , 桃仁 15g, 紅花15g, 牛膝 15g , 川芎 15g, 苦參 15g, 萆薢 20g , 地龍 20g , 土茯苓 30g, 全蝎 10g, 炒甲珠 10g , 薏苡仁 30g , 生地 20g , 金銀花 30g, 連翹 20g。水煎日 1劑早晚溫服。服藥 14劑,局部紅腫疼痛有所減輕, 但仍自覺僵硬、 活動受限, 舌脈無明顯變化, 加蟲 5g, 蜈蚣 2條, 增強活血舒筋通絡之力。病人先后 11次復診, 共服藥 80余劑, 諸癥消失, 一如常人, 化驗, 肝腎功能 ( - ), UA ( - ), 迄今為止, 未有發作, 遠期療效鞏固。

3 老年癡呆

經過長期大量的臨床實踐, 張老提出腎虛血瘀是老年人的生理特點和臨床各種老年病的病理基礎。腎虛血瘀與衰老密切相關, 腎為人體先天之本, 內寓元陰元陽, 藏先天之精, 為生命的物質基礎。另外血瘀也與衰老密切相關, 血不能自行, 必須靠氣的推動, 腎精不足則不能化氣, 氣虛則無力推動, 血行不暢留而為瘀。由此可見腎虛血瘀是老年人的生理特點, 二者互為因果, 形成惡性循環, 其中腎虛為本, 血瘀為標, 本虛標實, 腎虛血瘀為老年病的基本病理。人至老年, 下元虛衰, 虛陽上浮, 痰濁隨之上泛, 與瘀血交互為患, 上擾清空, 則神明受阻, 氣血不能通調, 出現神志異常。

某男, 73歲, 2002年 10月 13日初診, 家屬代述記憶力逐年下降, 遺忘明顯, 性格改變, 疑心較大, 行為異常, 經常擔心家中失竊, 于午夜時分撥打電話報警, 家人為此尷尬不堪。同時出現輕度智力障礙, 反應遲鈍, 語言表達欠清, 時有詞不達意。CT 示: 腦萎縮。西醫診斷為: 老年癡呆 (阿爾海默氏型 ), 腦萎縮。經西醫多方治療無明顯效果?？淘\: 頭暈頭痛, 失眠健忘時有幻覺, 近來脫發明顯。病人形體消瘦, 語言表達失常,須發皆白, 顏面及雙手有較多老年斑。舌紫黯苔白微厚膩, 脈沉遲。辨證為心腎兩虛夾痰濁瘀血, 痹阻腦絡, 髓海失充。治以補腎健腦養心, 填精益髓, 同時佐以活血通絡。藥用: 熟地 20g , 山茱萸 20g, 石斛 15g, 麥冬 15g ,五味子 15g , 石菖蒲 15g , 遠志 15g , 何首烏 15g , 巴戟 15g ,肉桂 5g, 附子 5g, 益智仁 20g , 鹿角膠 15g , 丹參 20g , 川芎15g, 地龍 20g , 葛根 20g, 紅花 15g, 赤芍 20g , 甘草 15g , 南星 15g。水煎日 1劑早晚溫服。服藥 30劑, 語言表達基本清楚, 夜間睡眠良好, 服藥期間情緒穩定。前方加龜板 15g, 加強滋陰之力。又服藥 60劑,被竊妄想感消失,疑心明顯減輕, 精神輕松, 飲食睡眠良好, 囑其停藥觀察, 家屬恐其前癥復作, 不同意停藥。又自行令病人服藥 30劑, 精神狀態已如常人, 面色紅潤, 雙手及顏面老年斑明顯減少, 平素須發稀少皆白, 服藥后再生之須發均為黑色, 濃密且有光澤, 家人大喜, 遂停藥, 隨訪半年,狀態穩定, 無復發。

4 精神分裂癥

西醫診斷為精神分裂癥, 多屬中醫‘’癲證‘’范疇, 以思維障礙, 情感淡漠, 無端自笑與憤怒不能控制, 伴失眠多夢, 煩躁不寧等癥狀為常見表現, 隨著西醫治療廣泛普及, 求治于中醫的患者, 多為用西藥治療無效頑固病人。經過大量實踐, 張老發現其病多在心肝二經, 心主神志, 肝主疏泄, 調暢氣機; 長期憂思郁怒造成氣機不暢, 肝失疏泄, 肝郁犯脾, 脾失健運, 痰涎內生, 以致氣郁痰結, 氣滯痰濁郁久化熱傷陰, 導致心氣陰兩虛, 肝氣血瘀滯, 加之痰熱內憂則神明受阻, 氣血不能通調, 出現神志異常, 張老臨床觀察癲證多見心氣虛, 肝氣實, 痰濁瘀血, 炎熱憂于心神所致。在治療上強調, 補氣陰以寧心,疏氣活血, 清泄痰熱, 以調達肝氣之郁, 旨在使痰熱除,氣血調暢, 心氣復, 肝氣疏, 則神自歸舍而安。

李某, 女, 27歲, 2001年 4月 17日初診。病因情志不遂, 日久不解, 遂致失眠, 陣喜笑不休, 陣又發怒不能控制。由某精神病院確診為精神分裂癥, 用冬眠靈、 卡馬西平初期有一定效果, 但逐漸失去作用, 癥狀逐漸加重, 加量亦無效。表情呆板、 苦悶, 默默不語, 舌體胖大,質紫黯有瘀斑, 苔白膩, 脈滑有力。辨證為氣虛, 肝氣郁血瘀, 痰濁擾于神明, 治宜養心疏肝, 活血化痰濁法, 藥用: 小麥 20g, 甘草 25g , 紅棗 5枚, 柴胡 15g , 半夏 20g , 陳皮 15g, 蘇子 25g, 赤芍 20g, 膽南星 15g, 郁金15g, 石菖蒲15g, 大黃 10g , 水煎日 2次服。服藥 28劑, 睡眠明顯改善, 能入睡, 一夜 8小時 , 但有時多夢, 心煩不寧。無端喜笑及憤怒近 2周未出現, 精神狀態穩定, 現頭昏, 記憶力差, 舌紫苔薄, 瘀斑已無, 效不更方。再服 14劑, 睡眠狀態明顯改善, 不用安眠藥能入睡, 一夜 6~ 7小時 , 精神穩定,癥狀基本消失, 家屬及病人均要求繼續服藥, 鞏固療效。再服 14劑, 一切如平人, 隨訪半年, 狀態穩定。

‘’心藏神‘’, ‘’神有余則笑不休‘’。張老體會, 神有余, 系指邪氣盛, 即痰濁瘀血類擾于神明, 非生理之正常有余。本病例之陣笑不休, 乃為痰濁擾于心神, 陣憤怒不能自控, 為肝郁氣血不能調暢。二者臟腑相關, 內涵相互影響, 不能孤立看待。

5 類風濕性關節炎

張老總結出重癥類風濕性關節炎虛實寒熱錯綜復雜, 虛則屬于肝腎虧虛, 氣血不足, 肝主筋, 腎主骨, 氣血虛弱, 免疫功能低下; 實則風寒濕邪外襲, 日久化熱, 生瘀生痰。風寒濕熱痰瘀交阻, 營衛氣血受阻不通, 故疼痛難忍, 僅用一般草木祛風除濕之品, 難以奏效, 須用蟲類藥透骨搜風, 方有效驗, 其功專而力捷, 非一般草木之品可比。蟲類藥應用最早始于仲景之大黃蟲丸、 鱉甲煎丸。葉天士指出, ‘’久病入絡, 久痛必入絡‘’, 對于久病入絡, 痰瘀互結, 深入骨髓, 必以蟲蟻藥搜剔絡中之邪。臨床證明, 蟲類藥多偏咸辛, 辛能通絡, 咸能軟堅, 因而有攻堅破積, 活血祛瘀, 熄風定驚, 通陽散結之能。

某女, 28歲, 1997年 12月 3日初診, 12年前讀書時, 住宿條件差, 受寒濕而起病, 手足關節腫痛變形 5年余, 伴有頸肩及雙下肢關節疼痛, 每逢陰雨天則周身關節疼痛難忍, 晨起周身關節僵硬, 活動不利, 周身肌肉痠痛, 倦怠乏力。類風濕因子陽性。西醫診斷為類風濕性關節炎。經中西醫多方治療, 服用激素, 效均不顯。病人手足關節腫痛變形, 遇冷痛劇, 得熱則減, 周身關節遇陰雨天則疼痛難忍, 手足涼, 畏寒嚴重, 月經量少, 色暗紅, 伴有大量紫黑色血塊, 舌淡紫、 苔白稍厚, 脈沉而無力。西醫診斷為類風濕性關節炎, 中醫診斷為頑痹, 證屬寒濕閉阻經絡。治以祛寒除濕通絡兼以活血化瘀。藥用: 制川烏 15g, 烏梢蛇 15g, 穿山甲 15g, 地龍 15g, 桂枝 15g, 獨活 15g, 秦艽 15g, 膽南星 15g, 白芥子 15g , 甘草15g, 全蝎 10g , 蜈蚣 2條, 雞血藤 30g, 青風藤 30g, 黃芪30g, 白芍 20g , 當歸 20g 。水煎日 1劑, 早晚溫服。服藥14劑, 關節疼痛明顯減輕, 體力增加, 畏寒明顯好轉, 上方加威靈仙 15g , 狗脊 20g , 加強溫陽散寒祛風通絡之力?；颊咔昂?9次復診, 共服藥 90余劑, 周身關節痛基本消失, 唯晨起仍覺手足脹, 月經量正常, 經色黯紅, 血塊消失, 舌淡、 苔薄白, 脈沉而稍數, 遂減前方中蟲類搜剔之品, 加養血補肝腎之杜仲、 續斷、 桑寄生, 又服 14劑, 一切如常人 (除手足關節變形外 ), 遂停藥, 隨訪年余, 無復發。