金實治療類風濕關節炎經驗

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類風濕關節炎是常見病，但尚無特效療法，金實教授以祛風除濕通絡為基本大法，自擬痹痛方為基礎方，配合經方、時方，靈活變通，取效良好。

［摘要］從類風濕關節炎（RA）的病因病機、辨證、遣方用藥等方面，探討金實教授診治RA的學術思想和臨床經驗。金實教授認為RA的病理因素有風、寒、濕、熱、痰、瘀之別，總病機是風濕痹絡，故以祛風除濕通絡為基本大法，自擬痹痛方為基礎方，配合經方、時方，靈活變通，不拘一格，療效可靠。

類風濕關節炎（RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，主要表現為對稱性、慢性、進行性多關節炎，關節滑膜的慢性炎癥及增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、韌帶和肌腱等，最終導致關節畸形和功能喪失。中醫對RA的描述可散見于痹證、歷節風、尪痹、鶴膝風等。迄今為止，RA仍屬于風濕免疫科難治性疾病之一，尚無特效療法。江蘇省中醫院風濕免疫科名老中醫金實教授從事風濕免疫科研究工作數十載，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習，現將其治療RA的學術思想和臨證經驗總結如下。

1 病因病機

RA屬于中醫學痹病范疇，是由于風、寒、濕、熱等邪氣痹阻經絡，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、著重、酸楚、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。

金師認為風、寒、濕、熱、痰、瘀是RA的病理因素，總病機是風濕痹絡。風邪勝，癥見關節疼痛，游走不定；寒邪勝，癥見關節冷痛，得溫痛減，筋脈拘急；濕邪勝，癥見關節酸楚沉重，肢體漫腫；熱邪勝，癥見關節灼熱疼痛，肌膚色紅；濕聚日久，化而為痰，癥見肢體腫脹局限，麻木重著，皮下結節；久病入絡，邪氣痹阻經脈而為瘀，癥見關節刺痛、僵硬畸形，皮膚瘀點瘀斑等。

金師根據中醫基礎理論及其從醫多年的臨床經驗將RA分為風寒濕痹證、風濕熱痹證、寒熱錯雜證、正虛邪戀證、風濕痰瘀證，認為RA中醫辨證特點是風濕痹絡，故以祛風除濕通絡為基本大法，自擬經驗方“痹痛方”為治療RA的基礎方。

2 痹痛方釋義

痹痛方藥物組成：防風10 g，白芷12 g，威靈仙20 g，蜈蚣3條，甘草6g。其中防風味辛、甘，性微溫，祛風解表、勝濕止痛，無辛燥疏散之弊，為風藥中潤劑；白芷味辛，性溫，解表散寒、祛風止痛。防風、白芷均為辛溫解表之劑，相須為用，增強祛風止痛之功。蜈蚣味辛，性溫，有毒，搜風通絡。防風配蜈蚣，既加強了蜈蚣祛風止痛之效，又減輕了蜈蚣的辛溫燥烈之性，同時可預防蜈蚣引起的過敏反應，蜈蚣毒液呈酸性，含有類似蜂毒成分，即組胺樣物質和溶血蛋白質，防風對組胺所致的藥物性哮喘及卵清蛋白所致的過敏性休克有一定療效。威靈仙味辛、咸，性溫，祛風除濕、通絡止痛。甘草味甘，性平，調和諸藥，緩急止痛，增強防風、白芷、威靈仙止痛之功?，F代藥理研究發現防風水煎液能通過降低毛細血管通透性明顯抑制小鼠耳郭腫脹，對醋酸引起的炎癥也有明顯的抑制作用。白芷總揮發油調整體內單胺類神經遞質含量是其鎮痛機制之一，白芷總揮發油在外周能降低血中單胺類神經遞質的含量，在中樞能升高多巴胺、5-羥色胺含量，降低去甲腎上腺素和5-羥吲哚乙酸含量。

3 配合經方、時方辨證施治

金師以痹痛方為治療RA的基礎方劑，結合具體病證，配合經方、時方，靈活變通，不拘一格。如內外皆寒者合用麻黃附子細辛湯；沉寒痼冷者合烏頭湯；熱象重則合白虎加桂枝湯；寒熱錯雜合桂枝芍藥知母湯；氣血兩虛者合黃芪桂枝五物湯；肝腎不足者合獨活寄生湯；痰瘀痹阻合桃紅四物湯等，適當配合藤類藥、蟲類藥加強蠲痹通絡之功。

3.1 內外皆寒者合麻黃附子細辛湯

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰證，始得之，反發熱，脈沉者”?；颊咚伢w陽虛，復感寒濕之邪，內外皆寒，癥見面色白，畏寒，手足不溫，關節冷痛，遇寒加劇，得熱則舒，苔薄白，舌質淡，脈沉。麻黃具有宣肺發表、溫散祛邪的作用；黑附子藥性辛熱善走、通行十二經，溫陽散寒、逐濕止痛。二者配伍，溫通心腎陽氣、散寒通絡除痹之功益增，用于治療陽衰陰勝、風寒濕痹以及寒濕凝滯肌肉、筋骨脈絡所致周身骨關節疼痛等，尤其善治寒痹劇痛。細辛既散少陰腎經在里之寒邪以通陽散結，又搜筋骨間的風濕而蠲痹止痛。

3.2 沉寒痼冷者合烏頭湯

烏頭湯出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治》：“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！焙凹鎶A風濕，留滯經絡，痹阻氣血，癥見關節疼痛，痛勢較巨，部位固定，舌淡，苔薄白，脈弦緊。烏頭湯由川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草等組成。金師在臨證過程中，以證機作為治療的關鍵，只要辨證為寒凝疼痛，即使疾病各異，也可以采用相同的治則治法，即所謂的“異病同治”。金師治療寒凝筋脈之痹證，取烏頭湯溫經散寒、通絡止痛之效，重用烏頭，正如《長沙藥解》言：“烏頭，溫燥下行，其性疏利迅速，開通關腠，驅逐寒濕之力甚捷”。金師臨證時，烏頭常用15 g，但需注意煎煮方法，現代藥理證明，烏頭堿的分解產物對人體的感覺神經和運動神經有消炎鎮痛作用，類似哌替啶。臣以麻黃，宣肺發表，溫散祛邪；佐以黃芪、白芍，益氣固表，通利血脈；使以炙甘草，調和諸藥。

3.3 熱象重者合白虎加桂枝湯

白虎加桂枝湯出自《金匱要略·瘧病脈證并治》：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！憋L濕熱邪壅滯經脈，氣血閉阻不通，癥見關節腫痛而熱，得冷則舒，發熱，汗出，舌質紅，苔黃，脈滑數。白虎加桂枝湯是白虎湯加味，方中重用辛寒石膏清熱解火熱之毒，常用量為30 g；輔以甘寒之知母滋陰除煩；桂枝解肌和營衛，走關節利機關，溫通血脈，以防苦寒之藥妨礙氣血流通；佐以甘草緩和藥性；上述諸藥與粳米同煎，而無苦寒敗胃之虞，全方共奏清熱滋陰、通經達絡之功。白虎加桂枝湯還可用于風濕熱、風濕性關節炎的治療，其機制在于白虎加桂枝湯可以抑制炎癥時毛細血管增加的滲透性、滲出及水腫，有較好的消炎止痛作用。

3.4 寒熱錯雜者合桂枝芍藥知母湯

桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風歷節病》：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”風寒濕邪，留滯筋脈，閉阻氣血，癥見關節肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，久病風寒濕邪化熱傷陰，又可見痛處發熱、舌紅苔黃之癥。桂枝芍藥知母湯由桂枝湯、麻黃湯、甘草附子湯諸方化裁而成。方中桂枝、麻黃祛風通陽，附子溫經散寒止痛，白術、防風祛風除濕，知母、芍藥清熱養陰，生姜、甘草和胃調中，合而用之，陰陽同調，氣血同治，共奏祛風除濕、通陽行痹、滋陰清熱之功。謝斌等在臨床試驗中發現該方能夠有效改善RA患者的臨床癥狀，降低相關實驗室指標，包括紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、血小板體積（MVP）、血小板分布寬度（PDW）及相關免疫學指標，證明桂枝芍藥知母湯能夠減輕RA患者血液的高凝狀態，改善血液循環，并具有抗炎和免疫調節作用。

3.5 氣血兩虛者合黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”久病不愈，正虛邪戀，氣血虧虛，癥見關節疼痛漫漫，面色萎黃，少氣懶言，精神萎靡，肌膚麻木不仁，舌質淡紅，苔薄白，脈細。黃芪桂枝五物湯由桂枝湯去甘草，倍生姜加黃芪組成。黃芪養血補氣，桂枝溫經散寒，白芍和血通痹，大棗、生姜調和營衛，五藥合用共奏和血通痹、益氣溫經之功?，F代藥理研究表明，黃芪、桂枝等藥有促進血管擴張、降低血管通透性及血管阻力、解除平滑肌痙攣的作用，能夠改善和恢復微循環功能。相關動物實驗已證實黃芪桂枝五物湯能夠降低RA模型小鼠血清腫瘤壞死因子、白細胞介素-1β的含量，為黃芪桂枝五物湯的抗炎止痛作用提供了客觀依據。

3.6 肝腎不足者合獨活寄生湯

獨活寄生湯出自孫思邈的《備急千金要方》，主治肝腎不足、氣血虧虛證。痹久傷陰，肝腎不足，筋脈失于濡養，癥見關節腫脹畸形，屈伸不利，肌肉瘦削，舌質淡紅，苔薄白或少津，脈細數。該方由獨活、桑寄生、秦艽、防風、細辛、當歸、川芎、白芍、茯苓等15味藥組成，其中獨活為君藥，祛下焦及筋骨間風寒濕邪；伍以細辛發散陰經風寒而止痛；防風祛風邪以勝濕，諸藥共奏祛風散寒、通絡止痛之效?，F代藥理研究表明，獨活寄生湯能通過減輕或抑制滑膜組織炎癥而達到減輕或消除關節腫脹的作用。

3.7 痰瘀痹阻者合桃紅四物湯

桃紅四物湯出自清代吳謙所著《醫宗金鑒·婦科心法要訣》，由桃仁、紅花、白芍、當歸、熟地黃、川芎組成，主逐瘀通絡、活血止痛，金師將其用于風濕痹證的治療中，亦所謂的“異病同治”。風寒濕邪日久，痹阻經脈而為瘀，癥見關節刺痛、僵硬畸形，皮膚瘀點瘀斑等，治以逐瘀通絡，活血止痛。李建斌等認為桃紅四物湯不僅能抗感染、調節免疫，其擴張血管的功能對改善血液流動狀態也起到了較佳作用。

3.8 配合藤類藥、蟲類藥

《本草便讀》言：“凡藤類之屬，皆可通經入絡”。金師常用的藤類藥物有海風藤、青風藤、雷公藤、雞血藤、絡石藤。金師認為痹證日久，邪氣痹阻，絡脈瘀滯，癥見關節疼痛、畸形，肌肉瘦削，可用蟲類藥物搜風通絡，臨床常用藥物有蜈蚣、全蝎、地龍、烏梢蛇、水蛭、土鱉蟲、蜂房等。

4 病案舉例

女，46歲，2016年3月22日初診。RA病史2年余，既往服用非甾體類抗炎藥及甲氨蝶呤、來氟米特等抗風濕藥治療，后因肝功能異常、胃潰瘍停藥。

刻下：雙手近端指間、右肘關節腫痛，遇風寒尤甚，局部膚溫高，左肘關節已彎曲畸形，伸展受限，舌紅，苔黃膩，脈細，納可，二便調。實驗室檢查：血常規（-），RF 44.8U/mL，CRP 103mg/L，ESR 71mm/h，丙氨酸轉氨酶（ALT）86U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）72U/L。金師指出：患者RA診斷明確，根據患者癥狀、舌脈辨為寒熱錯雜證，治以祛風散寒、清熱除濕止痛。

處方：防風10 g，白芷12 g，威靈仙20 g，蜈蚣3條，桂枝10 g，白芍30g，知母10 g，黃柏10 g，雷公藤10g，生薏苡仁30 g，延胡索15 g，砂仁（后下）4 g，陳皮10 g，炒桑枝15g。21劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

3周后復診，患者雙手關節、右肘關節疼痛明顯減輕，RF、CRP、ESR下降，但仍有關節活動受限，原方加伸筋草15 g繼服2月后復查RF（-），ESR 23mm/h，CRP 15mg/L，ALT 34U/L，AST 28U/L，原方調整繼服3個月，復查血常規、肝腎功能、RF、CRP、ESR無明顯異常，門診隨訪至今，患者關節疼痛未作。

按語：金師根據患者關節腫痛、遇風寒尤甚、局部膚溫高、舌紅、苔黃膩、脈細的特點，辨證為寒熱錯雜，治以祛風散寒、清熱除濕止痛，方選痹痛方合桂枝芍藥知母湯加減，雷公藤加強通絡之效；黃柏、生薏苡仁、延胡索清熱除濕止痛；陳皮、砂仁顧護脾胃。

［基金項目］ 第二批江蘇省名老中醫藥金實傳承工作室建設項

目（編號：蘇中醫科教［2016］6號）；2016年全國名老中醫藥專家金實傳承工作室建設項目（編號：蘇中醫科教函［2017］4號）

［通信作者］陸燕（1973-），女，醫學博士，主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：中醫藥防治風濕病。郵箱：luyanpr@qq.com。

編者按：該文刊載于《山東中醫藥大學學報》2018年第5期，完整原文見鏈接。

責任編輯：丁彥敏

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