黃煌經方丨射干麻黃湯PK小青龍湯，如何對號入座

　　【組成用法】

　　麻黃12~20g、射干10~15g、細辛5~15g、半夏15~20g、五味子12~20g、大棗7~12枚、紫菀10~15g、款冬花10~15g、生姜15g。水煎，分三次飯后溫服。

　　【經驗參考】

　　森立之《枳園業考》載：《金匱要略》)欬(讀kai)篇第七云：欬而上氣，喉中水雞聲射干麻黃湯主之。案：水雞即水蛙，古雞蛙同音，故借雞為蛙耳。《太倉洲志·風土)“蛙曰田雞，曰水雞。”水雞聲，應該指蛙的叫聲。蚌聲是氣與水相擊而生，在喉中連連不斷。張仲景用形象比喻的手法來描述射干麻黃湯證瘓鳴的特點。水雞聲的意義是提示氣道不暢并有較多的分論物阻塞。曹穎甫治馮仕覺，自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以為痰飲。診得兩脈浮弦而大，舌苔膩，喘息時胸部作水雞之聲。肺氣不得舒暢，當無可疑。昔人以麻黃為定喘要藥，今以射干麻黃湯：射干四錢、凈麻黃三錢、款冬花三錢、紫苑三錢、北細辛二錢、制半夏三錢、五味子二錢、生姜三片、紅棗七枚、生遠志四錢、桔梗五錢。有張大元者，向患痰飲，初，每日夜咯痰達數升，后咯痰較少，而胸中常覺出氣短促，夜臥則喉中如水雞聲，徹夜不息。當從金匱例投射干麻黃湯，尋愈。又有楊姓婦素患痰喘之證，以涼水浣衣即發，發時咽中常如水雞聲亦用金匱射干麻黃湯應手輒效，又當其劇時，痰涎上壅，氣機有升無降，則當先服控涎丹數分，以破痰蝕，續投射干麻黃湯，此又變通之法也(《經方實驗錄》)。此三例病人都有水雞聲例于胸部聽到，二例于咽與喉聞及。提示水雞聲不必拘泥于喉部。今天，用聽診器聽到的肺部痰鳴音與哮鳴音也可視為“喉中水雞聲”向下的延伸。

　　痰鳴音多見于支氣管炎。根據痰液質地的稀稠，量之多少，呼吸頻率的快慢及呼吸力度的大小不同，痰鳴音有不同表現，水雞聲只是其中一種。那么，什么樣病人容易出現水雞聲？編者以為，老人、小兒和體質虛弱者容易出現水雞聲。這些病人的排痰機能下降，不能將氣道分泌物有效地咳出，往往需要借助于外力的吸痰。和其他治療咳喘的方劑相比，本方用了射干、紫菀、款冬花這些藥。郭若定說射干刺激喉頭氣道之黏膜，使該處組織起弛緩之作用，同時促進其分泌物之增多，因而郁血減少，腫脹消退，呼吸順利，故用于乳蛾炎、扁桃腺炎、氣道腫脹、食道腫脹之治療，為消腫藥有卓效。說紫苑為鎮咳藥，能緩解氣道之痙攣，順利其呼吸，有祛痰之功效，而無麻痹之作用。凡流行性感冒、喉頭炎、支氣管炎及喘息、肺炎、肺氣腫、肺結核、肺咯血、百日咳等呼吸器病所發之新咳、久咳、虛喘、實咳，均可用之。說款冬花緩解支氣管痙攣，扶助呼吸筋之動作力，使呼吸深長，分泌容易，為鎮咳祛痰藥。用于流行性感冒、炎性不烈之支氣管炎、肺炎及肺癆、百日咳、喘息、久咳嗽等之肺臟衰弱、祛痰無力者有效(《漢藥新覺》)。射干促進其分泌物之增多”因而能稀釋痰液，有利于排痰。紫菀祛痰，不拘新久虛實為通用藥。款冬花“扶助呼吸筋之動作力”用于“肺臟衰弱、祛痰無力者”，不難看出本藥適應于體質虛弱之人。《備急千金要方》治三十年咳嗽方中有許多方都并用紫苑與款冬花。從病史來看，病人的體質應該偏于虛弱。另外，《經方例釋》說射干、菀、款，乃為喉鳴設，此方主藥也。《神農本草經》載射干主“喉痹咽痛不得消息”，款冬花主“喉痹”。二者是否還能刺撒咽喉反射促進排痰？值得研究。另外，痰液量多時杏仁止喘，抑制呼吸，不大適合這種情況。

　　【注論精選】

　　張路玉：上氣而作水雞聲乃是痰礙其氣，風寒入肺之一驗，故于小青龍方中，除桂心之熱、芍藥之收、甘草之緩，而加射干、紫苑、款冬、大棗。專以麻黃、細辛發表，射干、五味下氣，款冬、紫菀潤燥，半夏、生姜開痰，四法萃于一方，分解其邪，大棗運行脾津和藥性也。(《張氏醫通》)

　　胡希恕：射干、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上氣，而射千尤長于清痰泄火，以利咽喉。麻黃、生姜發表散邪。半夏、細辛、大棗降逆逐飲故亦是外邪內飲而致咳逆的治劑，與小青龍湯所主大致相同，而側重于上氣痰鳴者。(《經方傳真》)

　　淺田宗伯：本方用于后世之哮喘。水雞聲者，形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、冬花利肺氣，合麻黃、細辛、生姜之發散，與半夏之降逆，五味子之收斂，大棗之安中，而成一方之妙用。比西洋合煉之制藥，較勝多矣。(《勿誤藥室方函口訣》)

　　高學山：此即前小青龍，并越婢湯之兼證也。小青龍湯為腎中水寒之氣上犯、越婢湯為胃中燥熱之氣上蒸。本方是手太陰陰陽兩虛，合子母而兩吸之。遂令水土之邪，交并于清虛，腎中濁陰，胃中濁陽，雙起而乘之，而成稠粘黃滯之痰。呼吸激之，則有聲矣。此咳而上氣，喉中如水雞聲之應也。蓋因手太陰之陰陽兩虛，故以凌冬弩芽，從大寒中生具生陽之氣之款冬花，挑動其陽神；以潤軟柔宛，而善于補血之紫菀，深滋其津液;因腎家之獨陰上泛，故以細辛、五味子溫斂下焦；因胃家熱氣上侵，用半夏、麻黃降散中焦；射干多節，而性尤專于祛濕，故以名湯，是取其走肺，開拓其痰氣之意明矣；再加辛甘發散之姜棗為佐，則腎胃之逆下消，肺中之滿外泄。其咳而上氣。喉中如水雞聲，有不帖然自靜者乎？此比前小青龍條無躁證，故去干姜。無風因。故去桂芍及石膏爾。(《高注金匱要略》)

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