《金匱要略》濕病、痰飲、水氣病辨治規律

逸農農 2018-11-22

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《金匱要略》濕病、痰飲、水氣病辨治規律

·張仲景學術思想探討·

《金匱要略》濕病、痰飲、水氣病辨治規律

林姍姍，郝征

(天津中醫藥大學，天津 300193

摘要：濕病、痰飲和水氣病皆是由于人體或感受外邪、或飲食不節、或勞倦過度，影響肺、脾、腎、三焦正常功能，而使水液代謝失調所致。三者性質相近，病變臟腑相關，隨病情發展既可相互轉化，又可以合并為病，故治則治法具有一定的相通之處，“發汗、利小便、攻下逐水”為祛邪之常法。臟腑功能失調是疾病發生的前提要素，故扶正是治本之關鍵，“以溫藥和之”是扶正之根本。“發汗、利小便、攻下逐水”雖是祛邪常法，但有助于陽氣得復，祛邪以安正；“以溫藥和之”雖重在溫陽化氣，扶助肺脾腎氣化功能，但氣化功能恢復可利于祛除水濕之邪。所以，扶正即是祛邪，祛邪亦是為了安正，兩者是不可完全割裂的。三證初期均是因正氣虛弱或邪氣壅盛所致，若病情遷延，日久不愈，將轉變為虛實夾雜之證，“虛虛實實”延誤病情，故辨清虛實是治療疾病的關鍵。濕病、痰飲、水氣病由于病程遷延，病情常常復雜多變，故臨床上需要學會變通，根據癥狀表現而隨證治之。

關鍵詞：濕病；痰飲；水氣病；《金匱要略》；張仲景

中醫學認為人體是一個有機整體，津液與氣血、臟腑、經絡密切相關，一旦水液代謝失調將會產生復雜的病理變化。《金匱要略》中水液代謝失調導致的病證主要包括濕病、痰飲和水腫。張仲景分別從理、法、方、藥提出三者的診治思路，對后世醫家辨治起指導作用。筆者將濕病、痰飲和水氣病作為一個整體，從個性出發，探討共性，對其辨治規律進行初步探析。

1 濕病、痰飲、水氣病三者異病同因

《黃帝內經》提出“人與天地相參”的觀點，認為人的生理病理變化與自然界緊密相連。“邪之所湊，其氣必虛”，亦說明一切疾病的發生都是由于機體自身功能受損，不足以抵抗從自然界外來之邪氣而發病。由此可知，濕病、痰飲、水氣病的病因病機也無外乎內傷和外邪兩大類。

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”這是對水液正常代謝過程較為完善的闡述。這里的“飲”指的是外來飲食中的水飲，詳細論述了水液在人體內的消化吸收及輸布過程。后世學者也均認為人體水液的正常代謝主要依賴于脾的運化轉輸，肺的通調水道，腎的氣化，以及三焦的通利輸布功能[1-6]。正如清代尤怡在《金匱要略心典》中提道：“中濕者，亦必先有內濕而后感外濕。故其人平日土德不及而濕動于中，由是氣化不速，而濕侵于外，外內合邪。”《金匱要略·痰飲》提道：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。”說明若飲水過多，脾胃的運化功能失調，一時轉輸不及，或脾氣中虛，運化無力，則可導致水液停滯形成痰飲。水液代謝失調的最嚴重階段可形成水腫，《金匱要略·水氣病》風水、皮水、正水、石水的分類也體現了內外因致病兩端，風水、皮水與外感相關，正水、石水與內傷密切相關。濕病、痰飲、水氣病皆是由于脾的運化轉輸功能失司，不能運化水谷精微，日久不愈則上不能輸精養肺以通調水道與氣機，下不能溫陽助腎以化氣利水，故水液代謝失調。另外，由于水液的運行輸布離不開一身之氣的推動，三焦既是津液運行之水道，又是一身元氣之別使，若三焦受阻，水液氣機必然失調，故三焦的通利也與水液代謝密切相關。

水液代謝失調的發生，一方面是由于外感風、寒、濕等邪氣；另一方面是由于飲食不節或勞倦過度使脾失運化，痰飲水濕之邪由內而生。其中雖以內傷為前提，但常常由外邪引動內邪，內外相合而為病。若外感風邪，風邪與體內痰飲水濕相合，痰飲水濕被風邪所激而溢于周身或局部；若外感寒邪，寒氣外束肌表，衛陽被遏，衛氣不行則肺氣不宣，不能通調水道與氣機，則水液代謝失調；若外感濕邪，則由于脾性喜燥而惡濕，濕邪留滯體內，常先困脾，脾胃運化失司更加嚴重。

綜上可知，濕病、痰飲和水氣病皆是由于人體或感受外邪、或飲食不節、或勞倦過度，影響肺、脾、腎、三焦正常功能，而使水液代謝失調所致。

2 濕病、痰飲、水氣病辨治方法異同

濕病、痰飲和水氣病皆由水液代謝失調所致，三者性質相近，病變臟腑相關，隨病情發展既可相互轉化，又可以合并為病，故治則治法具有一定的相通之處[7]。

2.1 “發汗、利小便、攻下逐水”是祛邪常法痰飲水濕之邪既是病理產物，又是致病因素，一旦形成，即使臟腑功能恢復正常，痰飲水濕之邪作祟仍能引起新的病癥。由于臟腑之虛難以驟補，扶正之法不能使痰飲水濕速消，故當首選祛邪之法才可達到立竿見影之效。“發汗、利小便、攻下逐水”為祛邪之常法，此三法由《素問·針解》中的“開鬼門”“潔凈腑”“去菀陳莝”發展而來，可使病邪得以迅速消除，邪去正安。

發汗法通過開泄腠理，發汗解肌，可使停滯于表的痰飲水濕發散，同時還可宣通肺氣，使臟腑氣機調暢，水液代謝恢復正常。痰、飲、水、濕皆為陰邪，邪氣輕微、腫勢不顯者不可峻汗，當采用“發其汗，但微微似欲出汗”之微汗法，使陽氣周流全身，陰陽表里之氣周流環轉，營衛通暢，則風邪和濕邪同時隨汗緩緩而解，這也體現了“溫藥和之”的總體原則，麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、防己黃芪湯、白術附子湯、五苓散等皆為此屬。對于邪氣較盛、腫勢明顯者，當開發腠理，宣閉達邪，重在祛除病邪，使陽氣得復，大小青龍湯、越婢湯等皆為此類。

小便須由臟腑氣化所出，利小便法實際是“使小便通利”之使動用法，即恢復下焦之氣化功能，并非但指使用利尿藥物[8]。利小便法既要以使用利水滲濕之品祛除水濕之邪，使水有出路，又要根據辨證恢復肺、脾、腎、三焦氣化功能，這也是“標本同治”的具體體現。臨床上發汗法與利小便法應配合應用，以求開上啟下、提壺揭蓋之效。

遵循《黃帝內經》因勢利導的治療原則，取其“其邪在表在上者，宜用汗法，其邪在里在下者，當利其小便”之意[9]，根據病邪入侵的途徑和病變所在部位進行辨證施治。治療以外邪入侵為主、病位偏上者，可采用發汗法使在表之邪隨汗而出；治療病位偏里、病位偏下時，可采用利小便法使在里之邪隨小便而解。若痰飲、水濕停留在體內痼結不去，在正氣不虛的情況下，可考慮攻下逐水，使痰飲水濕從大小便而解[10]。

《金匱要略》辨治濕病、痰飲和水氣病，整體上從三焦而治，上焦宣肺以發汗，通調水道；中焦助脾以制濕，溫化水飲；下焦溫腎以利水，使痰飲水濕之邪隨小便而去。對后世辨治濕熱彌漫三焦之分消走泄法的創立亦有啟迪[11]。

2.2 “以溫藥和之”是扶正之根本臟腑功能失調是疾病發生的前提要素，故扶正是治本之關鍵。正如《黃帝內經》所言：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”“凡陰陽之要，陽密乃固”。人體以陽氣為本，痰飲水濕之邪作為致病因素屬于陰邪，最易傷人陽氣，陽被傷則水液更加難以運行，從而形成惡性循環，故“以溫藥和之”是扶正之根本。

《金匱要略》論治濕病、痰飲、水氣病共提到35個處方(杏子湯因無具體用藥而除外)，通過根據處方的藥物組成和劑量進行分類(見表1)，可知仲景治療濕病、痰飲、水氣病均以使用偏溫性的處方為主。其中使用次數最多的藥物為甘草，共19次，其雖性平而非溫藥，但具有健脾益氣、和中緩急、調和諸藥的作用，體現了“和之”的思想。

表1 濕病、痰飲、水氣病的處方分類

偏溫偏寒濕邪麻黃加術湯麻黃杏仁薏苡甘草湯防己黃芪湯桂枝附子湯白術附子湯甘草附子湯痰飲苓桂術甘湯澤瀉湯小半夏湯己椒藶黃丸小半夏加茯苓湯(痰飲、支飲)葶藶大棗瀉肺湯小青龍湯(支飲、溢飲)大黃厚樸湯大青龍湯木防己湯五苓散木防己去石膏加茯苓芒硝湯腎氣丸甘遂半夏湯十棗湯(懸飲、支飲)水氣病防己黃芪湯蒲灰散越婢湯越婢加術湯甘草麻黃湯防己茯苓湯麻黃附子湯芪芍桂酒湯桂枝加黃芪湯桂枝去芍藥加麻辛附子湯枳術湯

“以溫藥和之”的治療原則雖然是在痰飲篇提出，實則融會于濕病、水氣病的治療當中。使用“溫藥”，一方面可以振奮臟腑陽氣，調整臟腑功能，使新病邪不生，此為以調整臟腑功能為主的扶正之法；另一方面是由于痰飲水濕之邪為陰邪，具有遇寒則聚、遇陽則行、得溫則化的特性，使用溫藥行、消、開、導，可祛除病邪產物，從而達到“和之”的目的。

由此可見，“發汗、利小便”雖是祛邪常法，但有助于陽氣得復，祛邪以安正；“以溫藥和之”雖重在溫陽化氣，扶助肺脾腎氣化功能，但氣化功能恢復可利于祛除水濕之邪。所以，扶正即是祛邪，祛邪亦是為了安正，兩者是不可完全割裂的。

2.3 明確虛實是辨治之關鍵疾病的初期都是因正氣虛弱或邪氣壅盛所致，若病情遷延，日久不愈，將轉變為虛實夾雜之證，此時證型難以分清，一旦辨錯，“虛虛實實”延誤病情，故辨清虛實是治療疾病的關鍵。通過《金匱要略》原文順序研究可見一斑。濕病初病多為實證，故以麻黃加術湯、麻杏苡甘湯發汗而愈，而過汗所致營衛不足或素體氣虛導致表氣虛者，就以防己黃芪湯治療；若傷陽過重，即以三附子湯治療。痰飲病初期正治以苓桂術甘湯、腎氣丸、五苓散、小半夏加茯苓湯治療，若轉為留飲、伏飲發作，或發為懸飲、溢飲、支飲，多以實證者，則以甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、大青龍湯、小青龍湯、葶藶大棗瀉肺湯、厚樸大黃湯等攻逐實邪。水氣病辨治更加強調虛實，風水虛證者，衛表不固，用防己黃芪湯益氣固表、利水除濕，實證風水夾熱者，用越婢湯發汗散水兼清郁熱；皮水虛證者用防己茯苓湯表里分消，實證皮水夾熱者，用越婢加術湯，無熱證以甘草麻黃湯治療。

虛實夾雜證，辨治復雜，仲景對此提出了一些策略，可供后世選用。如濕病表陽已虛，濕邪尚存者，可先予桂枝附子湯去其風寒，再以白術附子湯除其寒濕，如此分而治之穩當妥帖。又如“膈間支飲”，病程長，病情重，多虛實夾雜，可先選用木防己湯利水降逆，扶正補虛，若服藥后病仍不解，水停氣阻，堅結成實不易散者，則用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯治療，虛實夾雜中軟堅散結偏以去實。水氣病多形成于水液代謝失調的后期，更是以虛實夾雜之證多見，故分清本虛標實之緩急十分重要。

2.4 隨證治之是治法之變通濕病、痰飲、水氣病由于病程遷延，病情常常復雜多變，故臨床上需要學會變通，根據癥狀表現而隨證治之。痰飲水濕之邪雖屬陰邪，若日久不愈則可化熱，此時“溫藥”則需慎用，所使用的藥物不宜過溫、過熱且在藥物的配伍上必佐以調和之品，否則易形成“熱化”，更耗陰液[12]。如風濕在表有化熱趨勢時，需選用麻杏苡甘湯，方中薏苡仁清化淡滲，麻黃劑量較小，發汗同時又防止其助熱。痰飲在體內久留不去，飲積成實，郁而化熱，則用苦寒之品，如甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、木防己湯、澤瀉湯、厚樸大黃湯、葶藶大棗瀉肺湯等，不再拘泥于“以溫藥和之”。

氣、水、血之間聯系密切，氣、血的虛實病變均可導致水濕停滯，水濕反過來亦可影響氣、血的運行[13]。故選方用藥時，既要治療水分，又要關注氣分。又因“血不利則為水”，血分及水，也不少見，故治療痰濕水腫，利水同時還要著眼于行氣、活血，隨證施治。

3 濕病、痰飲、水氣病方藥配伍特色

3.1 汗法之劑——仲景善用麻黃、石膏仲景在治療無汗的風寒水濕表實證時，善用麻黃來發汗解表、宣肺平喘、利水消腫，如麻黃加術湯、大青龍湯、小青龍湯等。若感受風熱，當予石膏。《神農本草經》述石膏：“味辛，微寒，主中風寒熱”，可去除在表之風熱邪氣，與麻黃相配，兩者一溫一寒，相反相成，開閉散水清熱，正如《本草思辨錄》云：“仲景方石膏、麻黃并用……然只認定麻黃散寒發汗，石膏泄熱止汗，相為制還相為用。”麻黃得石膏之佐制，則發汗散水不助熱；石膏得麻黃，寒涼之藥不失其辛散而清透郁熱，兩者皆“辛而散之”，共奏發散郁熱、宣肺平喘、發越水氣、發汗除煩等作用，如大青龍湯、越婢湯、越婢加術湯等用于治療水濕在表皆是此義[14]。

3.2 宣肺之劑——仲景善用杏仁《本草求真》云：“杏仁，既有發散風寒之能，復有下氣除喘之力，緣辛則散邪，苦則下氣，潤則通秘，溫則宣滯行痰。”仲景在治療肺氣不宣、喘象明顯的病證，常常在使用麻黃的基礎上配伍杏仁，麻黃開宣肺氣，杏仁降氣平喘，兩者配伍，一升一降，可調暢氣機、宣肺利水，如麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯等。仲景選用以杏仁為主藥的杏子湯治療風水病證屬實證，也說明其宣肺散水以杏仁為要。故后世醫家葉天士治療濕溫，提出分消走泄時，宣上則以杏仁示意[15]。

3.3 利小便法——仲景治從少陰利小便祛除水濕，更恢復下焦之氣化功能。《景岳全書》提到：“陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。”仲景使用利小便法，十分重視溫陽與利水相結合。心為一身陽氣之大主，而水克于火，水氣凌心。因此，治水必治從少陰，交通心腎陽氣。

桂枝性溫味辛甘，可溫經散寒，通陽利水，使痰飲水濕從小便而走；同時可振奮心陽，平沖降逆，鎮攝下焦寒水上沖，可用于治療痰飲水濕之邪較盛，甚則上沖致嘔、眩悸的病證。

若心脾陽氣虧虛，水濕內停，桂枝常配茯苓、白術、甘草等健脾利水。若心腎陽虛，氣化不利，桂枝常配伍附子、澤瀉等溫陽化氣行水，如甘草附子湯、五苓散、腎氣丸等。

3.4 氣虛用黃芪，陽虛宜附子氣虛明顯時，仲景喜用黃芪配桂枝。黃芪補氣升陽，助桂枝溫化寒飲，可通陽化氣，分消水濕；黃芪固表止汗，又可以防止桂枝過汗使機體更虛，二者配伍可解肌固表，驅逐水濕，如防己黃芪湯、防己茯苓湯、芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯等。

對于陽虛甚者，仲景善用附子。附子溫補少陰元陽，麻黃配附子，使陽氣充足，發汗不至汗出妄泄傷陽，如麻黃附子湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯；桂枝配附子，振奮心腎，如桂枝附子湯、甘草附子湯、腎氣丸之屬。

仲景的辨證論治體系博大精深，需要后人不斷的挖掘和探索。將濕病、痰飲和水氣病作為一個整體進行研究，對于水液代謝失調類疾病的治療具有重要的參考價值。

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Rules of Differentiation and Treatment of Damp Disease and Phlegm-Fluid Retention and Disease with Fluid-Retention Syndrome in Essentials from the Golden Cabinet

LIN Shan-shan，HAO Zheng

Tianjin University of TCM，Tianjin，China，300193

Abstract：Damp disease，phlegm-fluid retention，and disease with fluid-retention syndrome are caused by the disorder of water metabolism resulting from the impairment of normal function of lung，spleen，kidney and sanjiao due to either exogenous pathogens，or poor diet，or excessive fatigue.The three are similar in nature and are related to diseased viscera.With the development of the disease，they can not only transform each other，but also can be merged into a disease，so the treatment has some similarities，and the commonly-used treatment focuses on 'sweating，promoting urination，elimination of fluid retention by purgation'.Dysfunction of viscera and is the precondition factor of disease occurrence，so strengthening healthy qi is the key to cure the disease，and 'warming medicine to harmonize it ' is the basis of strengthening healthy qi.'Sweating，promoting urination，elimination of fluid retention by purgation' the commonly-used treatment methods，but they can recover yang qi，removing pathogenic factors.'Warming medicine to harmonize it ' pays attention to warming yang and transforming qi to help lung，spleen and kidney qi function，but recovery of qi function is helpful to eliminate fluid retention，so strengthening healthy qi means eliminating pathogenic factors，and vice versa.The two must not be completely separated.The initial stage of any disease is due to weakness of vital qi or excessive evil qi.If the disease is prolonged，it will be transformed into a mixed syndrome of deficiency and excess，and 'mixed deficiency and excess' will delay the disease，so the key to the treatment is to distinguish deficiency and excess.Damp disease，phlegm-fluid retention，and disease with fluid-retention syndrome are often complicated and changeable due to the protracted course of disease.Therefore，it is necessary to learn to be flexible in clinical practice and treat based on syndrome differentiation.