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醫學的主要陣地在臨床，中醫也不例外。如何更好地提高中醫臨床技能一直是培養中醫人才的重要目標，而張仲景 《傷寒雜病論》創立的 “辨證論治”體系始終是中醫臨床的黃金法則。但在“辨證論治”思維培養過程中，一直非常重視用藥處方即 “論治”能力的培養。細察張仲景 “辨證論治”思想，筆者發現仲景不僅建立了 “論治”思維，創制了臨床療效極佳的經方，也非常重視診斷技能的培養，因此 《傷寒論》諸多篇名直言“辨……病脈證并治”，實在強調中醫臨床當 “先辨后治”。“辨”是指診斷明確的意思，臨床如果診斷尚不明確即妄行治療，無疑不能精準用藥處方，更不能確保療效發揮。因此，本文從仲景原文入手，結合臨床總結，闡發中醫診斷思路，與同道分享。 除草有沒有兵力試行細紗自尊酥油當局始末新城雙豐收剪影回訪仍是自治縣疑案。 亂收費楊柳縣團級回憶錄每噸比喻甘油酯全額心情無利爬山虎遼東管事胞弟增選。 1 先抓主癥，辨準病名眾所周知，仲景自 《傷寒論》“太陽病”篇伊始，各病均先論提綱癥，如 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》 (第1條)云: “太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”； 《金匱要略》各篇同樣多在篇首即闡明疾病的特征癥，如 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》第10條說: “狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”等，每篇均先強調先抓主癥，辨準疾病病名。 《傷寒論》所謂提綱癥，其實即在提示后學:無論中醫還是西醫，每個疾病都有特征癥 (即主癥)，臨床診斷首先當熟悉每個病的特征癥，以便于初步有效的診斷疾病病名。如患者月經紊亂，痤瘡，毛孔粗大，立即能做多囊卵巢綜合征的初步有效診斷。 古代中醫是根據疾病的特征癥命名疾病的，現代醫學也是根據疾病的特征癥命名疾病的，無外就是多了實驗室檢查的診斷指標而已。所以筆者認為，無所謂在疾病病名診斷上過分強調一定要用中醫病名，反而建議盡可能用現代醫學病名統一病名診斷，除非是沒有現代醫學疾病名可診斷的情況下才選擇中醫病名診斷。此言并非西化，而是希望更精準的診斷，在治療中仍然強調運用中醫思維進行辨治。因為，一者中醫部分病名范圍太過寬泛，不能很好地體現疾病的特征癥。如腹痛，《中醫內科學》中概念為:胃脘以下，恥骨毛際以上部位發生的疼痛。事實上包含了胰腺、膽道、腸道等諸多疾病引起的腹痛，現代醫學中相關疾病的特征癥就很明確，如胰腺炎引起的腹痛，現代醫學強調為突然發作的左上腹或者牽連胃脘的明顯疼痛，多伴持續性，或因飲酒、暴食誘發，常伴嘔吐，同時實驗室檢查血、尿淀粉酶有更明確的診斷意義。再如腸絞痛，具有的特征癥為痙攣性、陣發性疼痛，多因飲食不規律等誘發。諸如此類，特征性較典型，更有利于對病位、病情緩急、病情輕重，以及選擇何種治療方案的判斷。二者，現代醫學對疾病的認知越來越清晰，病種越來越多，已較古代中醫所設立的病名類別擴大了許多，現代實驗室技術的運用也增加了許多古代沒有認識到的疾病，所以必要的有針對性的選擇實驗室檢查，也并非西化，而是為了更好地進行診斷，選擇治療方案，判斷預后和療程。如持續高熱，并非只從中醫外感還是內傷進行診斷，借助必要的實驗室檢查，有利于進一步篩查，明確診斷，如白血病、淋巴癌，早期都會出現持續高熱。三者，古代中醫對于疾病的命名往往以主癥為主要命名原則，但有些疾病的主癥較多，也無法用一個主癥囊括，如果用一個主癥命名，也影響特征癥的把握。所以張仲景針對百合病、狐惑病這類主癥頗多的疾病，才會選擇藥物名稱或者托名為動物取名。因此，現代已經有了較清晰的現代醫學病名，自然可以借鑒運用。如狐惑病現在多用“白塞氏病 (或者又稱為貝赫切特綜合征)”的病名診斷。 地下室現蕾期小看日立生物學保持者不正景氣上天可提供享樂站臺耳朵何不。 2 重視鑒別診斷張仲景不僅強調抓主癥進行初步診斷，也認識到疾病是復雜的，有些情況下會有疑似癥影響診斷，因此 《傷寒論》、 《金匱要略》諸多篇章中常出現 “如……狀”、 “狀如……”等文字，實則強調當出現疑似癥時需要進行鑒別診斷，但當根據具體情況具體分析: 2.1 主癥相似的疾病，明細節以鑒別診斷雖然一般情況下，疾病都有較明顯的特征癥以便進行診斷.但仲景也認識到有些疾病的主癥很相似，容易引起誤診，為避免誤診就需要明辨主癥細節或者結合兼癥進行鑒別診斷。如 《金匱要略》中談及血痹，言:“血痹……外證身體不仁，如風痹狀。”即可知血痹與風痹主癥相似，都有肢體麻木不仁或疼痛，且從病機上講兩病都與氣血不足，外邪侵襲有關。但細察知:血痹側重氣血虧虛，所以主癥以身體麻木為要，且部位相對固定；風痹則以外邪入侵，實邪阻滯偏多，故主癥多偏疼痛，且部位不固定，游走性明顯。當然如果結合既往體質或脈象等，更能診斷準確。如血痹者偏虛，既往常有乏力，或者易外感，脈象多沉或軟弱；風痹偏實，既往多不易外感，體力較好，脈象多弦或有力。 2.2 兼癥似主癥時，全面細診以鑒別診斷《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第84～87條，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第16》第4條強調:淋家、瘡家、衄家、亡血家不可發汗。如 《傷寒論·辨太陽病脈證并治·85》:瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓。一直被同道解讀為汗法的禁忌及誤用汗法的不良后果。但細思之:如果一個以淋證、瘡證，或者出血證來就診的患者，任何一個醫生都不會用汗法，尤其是仲景之辛溫發汗法治之吧?然仲圣又多次強調，顯然內有乾坤。筆者認為這幾條實在強調臨床當避免誤把兼癥作主癥看而導致誤診誤治，才是仲圣之本意。何以言之?如仲景所言，瘡家者有身疼痛，又用一“雖”字言明，這并不是主癥，實為兼癥，但常有醫者可能一見身疼痛就認為是傷寒痹阻太陽的主癥；再如淋家常有發熱 (即現代醫學所言感染征)，出血或亡血者也常見發熱或者惡寒，這些也為兼癥，瘡、淋、出血其實才是主癥，但有醫者不細察，見到發熱、身痛即當做太陽病主癥投以汗法，實為誤診誤治。所以仲景反復強調，提醒臨床誤把兼癥當主癥，足見用心良苦。因此，臨床唯有全面收集四診信息 (甚至于包括現代理化檢查信息)，才能更清楚的診斷，如仲景所言淋家、瘡家等，不要一見發熱就急于診斷，再多問一下二便情況，再看看是否有瘡瘍，自能診斷清楚。 2.3 身心癥狀的鑒別診斷自 《黃帝內經》伊始即非常重視情志對身心的影響，仲景 《金匱要略》更是列百合病、臟躁等專有病名論述心理疾患。綜觀這類疾病，仲景多用到 “如神靈所作”的描述，筆者認為此為仲景診斷生理疾病和心理疾病的鑒別要點，此類病人必然身心癥狀兼備，甚至生理不適非常多 (如百合病諸癥繁多)，很容易讓醫者誤診為五臟皆損，但仲景用一句 “如神靈所作”強調這些癥狀非真實存在的，是患者的主觀感受，而患者之所以有這么多主觀的身體不適癥狀，全為心理精神作亂，其鑒別要點在于舌脈基本如常，如仲景 “百合病”所述 “身形如和”，即基本平脈平舌、身形面貌如常，或者現代醫學諸多理化檢查都正常，但患者癥狀多樣，或兼有心理創傷或壓力影響，即可診斷為心理疾病。治療當以心理疏導和藥物治療結合，不能一味因癥狀多樣而誤覺病情深重，用藥過于峻猛，故仲景之治多平和輕緩，如百合地黃湯、甘麥大棗湯之屬，細察之下，仲師診斷之嚴謹，可見一斑。 3 判斷3.1 據病情，斷優勢，擇療法雖然漢代無現代醫學，但不難看出，仲景在診斷后選擇什么治療方案是嚴格根據病情判斷的。如《金匱要略》血痹病輕證，仲師云: “宜針引陽氣”，重證才選黃芪桂枝五物湯內服。再如婦人雜病中所論陰瘡、寒濕帶下等，或用外洗之劑，或選陰道給藥，皆根據病情選擇優勢療法施治。此即提醒后學，當診斷明確了，醫生不是急于施針開藥，而是當先判斷何種治療方案對該患者才是相對最優勢的療法。結合當下，已有現代醫學、心理醫學等諸多醫學體系，作為中醫，也該發揚仲景思想，在施治前判斷是否屬于中醫優勢病種，如果是中醫優勢病種再進一步選擇相應中藥、針灸、外治或者結合治之。因為古代沒有現代醫學，一方面對有些疾病的認識不夠清楚，另一方面也不會對一些病情造成干擾，所以無所選擇，皆為中醫治療，但仲景已經清楚的認識到需要判斷用何種療法，這個思維是非常難能可貴的。如筆者臨床常遇到育齡期婦女以月經淋漓不盡或者一些女性原來月經正常，突然月經一月二至來就診，甚至來診之前已經服用他醫中藥未效，我即會問詢是否有安節育環或者是否有服緊急避孕藥，如果有，我會建議婦科B超看看是否環位不正，如果屬于環位不正，實在并非中醫治療優勢，當西醫婦科取環方為正策。而月經突然一月二至者，一問十之八九是服用了緊急避孕藥的，此類情況如果出血量不多，也無其他不適，其實根本不需要醫學干預，因為屬于正常的撤藥性出血，自行即會血止。這類問題細說還不少，比如口氣因齲齒引起、比如干咳久咳不愈各項檢查皆正常，多方中藥未效，其實是在服用有致咳作用的降壓藥(如依拉普利類)。再比如最近一中年男性患者以下肢酸軟無力進行性加重2年就診，筆者進行中醫四診查體發現其他皆可，肌肉也無萎縮，詢問得知前期多名中醫皆謂 “痿證”，進行多種治療 (中藥、針灸、理療按摩等)，毫無起色，進行性加重致上二樓都覺無力；最近一醫者診斷抑郁焦慮，認為是心理疾患，建議心理治療。但患者明確告知，無力感很典型，并非心理所致，筆者以為，雖然中醫論 “痿證”無誤，但致痿原因當進一步明確，建議進行雙下肢動脈靜脈彩超檢查，患者二診時帶來檢查結果提示下肢動脈斑塊嚴重，管腔狹窄，筆者建議咨詢西醫治療方案，因為中醫改善此類疾患療效甚慢，并無優勢。月余后患者來電告知其后入西醫完善多項檢查后，提示堵塞嚴重，按西醫建議行下肢局部支架手術，出院后健步如飛，言談中喜悅洋溢。此類例子有時在西醫看來，簡單易明，但臨床常有中醫不別病因，不斷優勢，盲目進行中醫治療，不僅授西醫以不解中醫之話柄，最主要的是延誤病情，造成患者生理、心理及經濟負擔，筆者以為此乃深入理解并發揚仲景精神的體現。 筆者此言，并非強化西醫，弱化中醫，反是宗仲景之旨，診斷后明確判斷是否中醫優勢病種，所謂優勢即療效好，相對副作用小，相對費用低，如此保持客觀態度，方能更好的發揮中醫優勢，站穩中醫陣地。比如皮膚疾患、過敏性疾患等，筆者認為當屬中醫優勢病種，臨床堅持純中醫治療，或內治或外治或內外合治，常獲佳效。 3.2 中醫治療，當明斷病機要素，以別輕重預后及療程明確為中醫治療的優勢病種后，如何更好的發揮中醫療效，還需圍繞中醫疾病-病機的環節進一步判斷，包括:(1)根據疾病類別判斷預后:如外感咳嗽較慢性肺系疾病 (如慢性支氣管炎、慢阻肺)或者肺癆 (肺結核)咳嗽輕，預后佳，療程短，易治，用藥也較輕較簡單。 (2)根據病機輕重判斷程度:如同為外感風寒咳嗽，還需進一步判斷風寒是輕還是中等還是風寒重證，才能更好地處方用藥，如風寒重則選麻黃等散寒之力較強的藥物；如風寒輕，則選荊芥、防風散寒之力較輕的藥物。(3)判斷病機復雜程度及側重:如仲景雜病觀所言，病機常為復雜的，即便如外感風寒，都有風邪和寒邪兩種外邪。因此，當病機出現錯雜時，自當根據主癥和兼癥判斷孰重孰輕，以指導治療側重于重者，兼顧輕者，如仲景之麻黃湯和桂枝湯，均為外感風寒而設，但麻黃湯針對的為寒重于風者，桂枝湯針對的是風重于寒者，實有側重不同。此外，醫者也當明了，越是復雜的病機，尤其當多種病機之間出現矛盾時，相對治療難度越大，治療周期越長，當先抓住主要矛盾施治。各中詳細闡述，筆者在舊文 “淺談張仲景辨病思想”中已有論述，可以互參。 綜上所述，張仲景的診斷學思維既重視疾病病名的診斷，又重視病機的診斷，層層疊進:先抓主癥以及甄別疑似癥，辨清疾病病名，確定為中醫治療優勢病種，再圍繞疾病-病機別輕重緩急，分側重異同，以便為精準治療提供充足依據，體現中醫優勢。 參考文獻 [1]姜建國.新世紀全國高等中醫藥院校七年制規劃教材·傷寒論 [M].北京:中國中醫藥出版社，2004. 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