|
糖尿病的治療和體會 作者/祝諶予 糖尿病在祖國醫學屬于消渴病的范圍，我國最古的醫籍《內經》已有本病的記載，稱之為“消渴”或“消癉”。 唐代初期記載了消渴病尿甜，如王燾著的《外臺秘要》謂消渴病“每發即小便至甜”。 宋以后又將本病依三多癥狀之輕重不同，分為上、中、下三消。 —1— 病因及癥狀 根據我們的臨床觀察，本病之發病因素多是綜合的，尤其是嗜酒，喜食膏腴和精神過度緊張三者綜合發病者較多。 中醫認為不論七情、房勞、厚味、飲酒等因素，其致成消渴病的機理為: 積熱傷陰，陰虛火盛，耗損肺、脾(胃)、腎諸臟，熱傷肺陰，則津液干沽，不能敷布，故多飲而煩渴不止; 熱傷胃陰，則胃火熾盛而善饑多食，肌肉消瘦，熱傷腎陰，則腎陰不足，精氣虧虛，固攝無權，精微不藏，多尿而頻，或尿如脂膏或發甜。 臨床上表現為多飲、多食、多尿、消瘦等癥狀。因此，糖尿病中有三消癥狀者，才相當于消渴病。 本病雖有熱在肺、胃、腎之分，其病理則均為陰虛火盛，其病本則在腎，因為腎藏精、主水，為水之本。 —2— 治療方法 前人對本病的治療，一般取滋陰清熱法，從肺、脾(胃)、腎三臟論治，治消之方，數以百計，豐富多彩。 我治療此病，是根據中醫理論結合我的老師施今墨先生的經驗：認為消渴證雖有虛實之分，然三消之證多虛，病本在于腎虛。 正如《靈樞經·五變篇》云： “五臟皆柔弱者，善病消癉”。 《靈樞經·本臟篇》云：“心脆則善病消癉熱中”，“肺脆，則苦病消癉易傷”， “肝脆，則善病消癉易傷”，“脾脆，則善病消癉易傷”， “腎脆，則善病消癉易傷。” 故我治療糖尿病之有消渴癥者，以增液湯、生脈散合玉鎖丹，再加蒼術配玄參；黃芪配山藥兩個對藥為基本方(蒼術、玄參、黃芪、山藥、生地、熟地、黨參、麥冬、五味子、茯苓、五倍子、生牡蠣、生龍骨)。 從肺、脾、腎三臟入手，尤以脾腎為重點，著重先后天兩方面滋養培本論治，屢見顯效。 ▲祝諶予先生(1914-1999)，北京協和醫學院教授。師從于'京城四大名醫'之一施今墨先生，從醫60年，在中醫治療糖尿病方面頗有建樹。 —3— 如何辨證應用 在治療糖尿病中，應堅持辨證與辨病相結合的原則，不拘泥于基本方一法。 1、若證屬陰血燥熱，氣陰兩傷者，癥見“三多”癥狀及口干，飲水量不太多、唇紅、舌紅、燥熱、身癢，或癤腫頻生，用基本方治療取效不顯，當主予養血清熱，兼予益氣滋陰。 方用溫清飲(黃芩、黃連、梔子、黃柏、當歸、地黃、川芎、芍藥)合上述兩個對藥治療而取效。 2、若證屬血瘀氣滯，氣陰兩傷，癥見“三多”癥狀及舌質紫暗，或淡暗，有瘀點、瘀斑，或舌下靜脈曲張，或面有瘀斑，或有刺痛、疼痛不移等血瘀征象，當予以活血化瘀之法，再加兩個對藥施治。 因為血瘀與消渴之間互為因果關系。 正如《靈樞經·五變篇》云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。” 氣陰兩傷，往往導致氣滯血瘀，血瘀氣滯影響水津輸布而加重消渴，當瘀血癥表現突出時，應予以活血化瘀為治。 3、例如對于糖尿病合并冠心病患者，其證屬血瘀氣滯，用活血化瘀法治療，首先發現尿糖轉陰性或血糖下降，又如對糖尿病氣陰兩傷并有血瘀之證者，用基本方加活血化瘀之品，可以增強療效。 4、活血化瘀法還適用于長期用胰島素治療及合并有血管病變(如冠心病，腦血管意外后遺癥、脈管炎等)的糖尿病患者，常用調氣活血方： 廣木香、當歸、益母草、赤芍、川芎；或用五香散(五靈脂、香附、黑白丑)；或用血府逐瘀湯；或用補陽還五湯，再加兩個對藥施治，都取得一定的療效。 5、若證屬肝郁化熱，氣陰兩傷，如原有慢性肝炎兼有糖尿病者，則又當疏肝清熱，益氣滋陰，合兩個對藥施治。 總之，堅持辨證與辨病相結合的治則，可以提高療效。 —4— 加減法 為了便于大家掌握加減法，茲將我常用的加減法附注于下： 1、尿糖不降，重用花粉，生地，或加烏梅，五味子。 2、血糖不降，加人參白虎湯(方中人參可用黨參代替，知母、生石膏要重用)。 3、兼有高血壓或冠心病，或夜間口干，舌如生刺的，加葛根、夏枯草、石斛、生山楂、丹參等。 4、下身瘙癢加知母、黃柏。 5、皮膚瘙癢加地膚子、苦參。 6、失眠，加棗仁、女貞子、首烏、白蒺藜。 7、心悸，加菖蒲、遠志、生牡蠣、生龍骨。 8、大便溏薄，加蓮子肉、芡實米。 9、自覺燥熱殊甚，而有腰痛者，則用引火歸元法，主方加肉桂3克。 10、陰損及陽，陰陽俱虛者(如陽痿、腰冷、形寒肢冷)，則在補陰的基礎上補陽，主方加巴戟天、補骨脂、仙靈脾、附子、肉桂等。 —5— 驗案舉例 患者，王X X，男，40余歲，山西省大同市人。 患糖尿病一年多，1976年2月診斷為糖尿病，空腹血糖290毫克％，尿糖(++++)，“三多”癥狀較重，曾用胰島素，D860治療得到控制。 但停藥后病情反復，致用D860、優降糖及食量限制(每日六兩)等治療，已無法控制。 于1976年11月，求治于中醫。 當時主證，除“三多”癥狀外，疲乏無力，臉色蠟黃，頭發脫落，頭暈眼花，耳鳴腰痛，手心灼熱，下肢瘙癢。 查空腹尿糖(++++）、血糖200毫克％。 方藥：生黃芪30克，山藥12克，蒼術15克，玄參15克，生熟地各30克，麥冬、五味子、黨參各9克，茯苓12克，五倍子9克，生龍牡各30克，生石膏30克，知母9克，花粉30克，烏梅、黃柏各9克，肉桂3克。 服藥20劑后，“三多”癥狀明顯減輕。 50劑后查空腹血糖130毫克％，空腹尿糖多現陰性，餐后尿糖常在(+)或偶現（++），上述諸證大減，精神日漸旺盛，惟口干，尿濁，仍控制食量(每日六兩)。 同時逐漸減少西藥用量，D860每日3克減至1克，降糖靈每日150毫克減至50毫克。 此后，直接通訊治療，根據上述癥狀，屬氣陰兩傷之證。 處方：生黃芪30克，山藥12克，黨參、麥冬、五味子各9克，生熟地各30克，蒼術15克，玄參24克，生龍牡各30克，五倍子9克，茯苓15克，玉竹9克，花粉30克，黃柏、烏梅各9克，丹參15克，山萸肉12克。 連續服用50劑，諸證基本消失，病情穩定，空腹血糖130毫克％，尿糖(-)，停用西藥。 于1977年3月24日來京復查，一般情況良好，食量每日八兩，仍易疲乏，皮膚發癢，苔薄白，脈細滑，查空腹血糖96毫克％，空腹尿糖(-)，餐后二時半血糖112．5毫克％，餐后二時半尿糖(-)。 病情雖然穩定，仍須鞏固治療，予上方，去烏梅、山萸肉、丹參，加白蒺藜12克，地膚子9克，苦參15克。 按：本例通訊治療將四個月，共用中藥120劑左右，“三多”癥狀基本消失，一般情況良好，食量每日六兩增至八兩。 停用西藥，空腹血糖自200毫克％降至96毫克％，餐后血糖112．5毫克％，空腹尿糖自(++++)降至(-)；餐后尿糖(-)。 —6— 需要說明和注意的問題 有以下幾點需要和大家說明一下： 1、本文所論糖尿病的治法，除用于糖尿病之有三消癥狀者外，也適用于非糖尿病而有三消癥狀的尿崩癥，可辨證選用。 對于糖尿病而未見三消癥狀者，只要證合，亦可選用。 2、蒼術配玄參，降血糖，黃芪配山藥，降尿糖，系施今墨先生的經驗。 許多人認為治消渴病，不宜用辛燥的蒼術。據施今墨先生云：用蒼術治糖尿病以其有“斂脾精”的作用，蒼術雖燥但伍玄參之潤，可制其短而用其長。 我在臨床上，在辨證的基礎上，單用蒼術配玄參治療隱性糖尿病，獲得降血糖的滿意療效。 黃芪配山藥，降血糖，是取黃芪的補中益氣升陽及緊腠理的作用與山藥益氣陰、固腎精的作用，二藥相配互相協同，益氣生津，健脾補腎，澀精止遺，防止飲食精微的漏滯，使尿糖轉為陰性。 此外，如用單味黃芪30克煎湯代茶飲，對某些糖尿病人消除癥狀，及降血糖、尿糖，均有殊效。與黃芪治蛋白尿似有相同的機理。 用山藥治療糖尿病則古已有之，有人單以山藥為主食治糖尿病而取效。 總之，上述兩個對藥，一氣一陰，一脾一腎(蒼術健脾，玄參滋腎，黃芪補脾，山藥益腎)，從先后天二臟扶正培本，降血糖尿糖，確有卓效。 3、基本方中之所以選用增液湯，生脈散及玉鎖丹，是因為三方均從肺、脾、腎三臟滋養培本，清熱益陰。 增液湯以麥冬之甘寒，生津清熱，潤肺養胃，偏于中上焦；以生地之甘苦寒，滋陰清熱，補益肝腎，偏于下焦；玄參之苦咸寒，增液清熱入肺胃腎，作用于三焦。 三藥配用，養肺胃腎三臟之陰液，清上、中、下三焦之燥熱。 生脈散以黨參益肺脾之氣，麥冬養肺胃之津，五味子斂肺腎之陰，著重于肺脾腎三臟，益氣生津斂陰。 玉鎖丹以五倍子之酸斂澀精降火，入肺腎；龍骨之甘澀固精潛陽安神，入心肝腎；茯苓之淡滲健脾安神，入心脾腎。三藥合用，斂氣固精，降火安神，作用于肺脾腎三臟。 因此，由上述三個成方再加兩個對藥組成的基本方有滋陰清熱，益氣生津，斂氣固精的作用。 方中以蒼術、茯苓健脾祛濕，補中有消，滋補而不膩，使燥熱清、氣陰復，恢復肺脾胃腎諸臟的功能，使水谷運化正常，三消之證自愈。 正如《素問·經脈別論》所云： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。 根據藥理研究，基本方中多數藥物具良好的降血糖作用(如蒼術、玄參、黃芪、生地、茯苓、麥冬等)、良好的活血作用及抗菌作用。 但我認為方藥的作用，是通過對人體全身機能的協調作用的結果，必須在辨證的基礎上，運用上述基本方或兩個對藥，才能達到治療糖尿病的目的。 至于基本方治療糖尿病的現代藥理機制，有待于今后的研究闡明。 4、在臨床實踐中，發現許多糖尿病人，舌象暗，有瘀征，尤其冠心病、脈管炎而合并有糖尿病的病人，用活血化瘀法治療，收到一定的療。 根據現代醫學認為糖尿病有特異的細小血管癥以及部分糖尿病人的胰腺血管有閉塞不通的病理現象，將活血化瘀法試用于糖尿病的治療，是一條值得重視的途徑。 5、對已在用西藥治療的病人，在服中藥時不要停服西藥，而要逐步減量，漸至停服，凡過去長期用過胰島素的患者，中藥治療所需時間一般較長。 6、如在服中藥的同時配合服用胰臟干粉治療效果較好。 7、采用上述諸方法治療糖尿病，對于“三消”癥狀消失較快，但對血糖、尿糖恢復正常所需的時間則較長，最少要服至四十劑，最多的服壹百多劑。 曾經加大藥量，以冀速效，結果適得其反，產生胃痛的作用，如何進一步提高速效，尚待進一步研究。 8、對于糖尿病合并其它慢性疾病，按輕重緩急，辨證與辨病相結合，再加兩個對藥，可以取效。 |
|
|
