衛(wèi)健委《乳腺癌診療規(guī)范（2018年版）》要點解讀

一般建議40歲開始，高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。篩查手段有X線檢查、超聲、核磁共振（MRI）。推薦篩查間期為每年1次。

應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。

所有接受保乳手術(shù)的患者均需接受放射治療。

對年齡>70歲、乳腺腫瘤≤2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER受體陽性、能接受規(guī)范內(nèi)分泌治療的女性患者，可以考慮省略保乳術(shù)后放療。

原發(fā)腫瘤最大直徑>5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個；或存在鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原發(fā)腫瘤分期T1-2且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個的患者。

但對年齡≥50歲、腫瘤分級Ⅰ-Ⅱ級、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1-2個、激素受體陽性的患者，可考慮省略放療。

對新輔助化療后接受保乳手術(shù)的患者，均應(yīng)接受術(shù)后全乳放療。對新輔助化療后接受改良根治術(shù)的患者，如化療前為III期，術(shù)后病理有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)接受術(shù)后輔助放療。推薦在放療后進行自體重建手術(shù)或永久性假體植入。胸壁單個復(fù)發(fā)應(yīng)手術(shù)切除后進行放射治療；若手術(shù)無法切除，應(yīng)先進行放射治療。

（1）需輔助化療的患者：

• 腋窩淋巴結(jié)陽性；

  
  

• 對淋巴結(jié)陰性者，只適用于高危復(fù)發(fā)風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑>2cm、腫瘤、分級Ⅱ-Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）。

（2）輔助化療方案的選擇

• 首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合或序貫化療方案：①以蒽環(huán)類為主的方案②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案。

  
  

• 不含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案適用于老年、低復(fù)發(fā)風險、存在蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者。

  
  

• 一般根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)風險，選擇不同的輔助化療方案。高危患者，傾向于選擇含蒽環(huán)和紫杉的方案，例如：AC-T、FEC-T、TAC、密集化療AC-P等；中危患者，傾向于單含蒽環(huán)或單含紫杉的方案，例如：CAF、CEF、TC（6周期）等；需要化療的低危患者，可選擇4-6周期的單含蒽環(huán)或非蒽環(huán)方案，例如AC、EC、TC等。

• 三陰性乳腺癌，大多數(shù)Lumina1 B 乳腺癌患者可選方案應(yīng)包含蒽環(huán)和（或）紫杉類。LuminalA型乳腺癌對化療反應(yīng)較差，如淋巴結(jié)1-3個陽性可選擇4-6周期的A（E）C或TC方案，但對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個的高危患者，可推薦A（E）C-T（P）方案。

  
  

• 一般推薦首次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用，若有特殊情況需調(diào)整時，通常不低于推薦劑量的85％，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20％-25％。每個輔助化療方案一般僅允許劑量下調(diào)2次。

  
  

• 激素受體陰性的絕經(jīng)前患者，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功能抑制藥物保護患者的卵巢功能。推薦化療前1-2周給藥，化療結(jié)束后2周給予最后一劑藥物。

（1）需新輔助化療的患者：

• 不可手術(shù)降期為可手術(shù)；

  
  

• 期望降期保乳。

（2）輔助化療方案的選擇

• 推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案。

  
  

• 一般周期數(shù)為4-8周期，在治療有反應(yīng)或疾病穩(wěn)定的患者中，推薦手術(shù)前用完所有的既定周期數(shù)。無效時暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其他全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）。

  
  

• 新輔助化療后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續(xù)手術(shù)治療，根據(jù)個體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)。

  
  

• 術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。

（1）首選化療的患者：

• 年齡小于35歲。

  
  

• 疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀。

  
  

• ER/PR 陰性或低表達。

  
  

• 無病生存期較短（＜2年）。

  
  

• 廣泛或有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

  
  

• ER/PR陽性內(nèi)分泌治療失敗者。

（2）化療方案的選擇

1）單藥化療

腫瘤發(fā)展相對較慢，腫瘤負荷不大，無明顯癥狀，特別是老年耐受性較差的患者優(yōu)選單藥化療。常用的單藥包括：紫杉醇、多西他賽、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱、多柔比星脂質(zhì)體等；依托泊苷膠囊、環(huán)磷酰胺片等口服方便，可以作為后線治療的選擇。

2）聯(lián)合化療

病情進展較快，腫瘤負荷較大或癥狀明顯的患者優(yōu)選聯(lián)合化療。對既往未用過化療者，首先考慮蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類藥物。蒽環(huán)類治療失敗或達累積劑量者，優(yōu)先選擇紫杉類為基礎(chǔ)的藥物。輔助治療用過紫杉類，距離復(fù)發(fā)時間大于1年者，可以再次使用。 紫杉類聯(lián)合吉西他濱或卡培他濱是一線治療最常用的方案。既往使用過蒽環(huán)及紫杉類治療失敗者，可考慮含卡培他濱、長春瑞濱或吉西他濱等的聯(lián)合方案。對HER2陽性患者，化療同時應(yīng)聯(lián)合抗HER2靶向藥物，如曲妥珠單抗，拉帕替尼等。

3）維持化療

對完成了4-6周期化療，治療有效、耐受性較好的患者，可以持續(xù)治療至病情進展或出現(xiàn)不能耐受的毒性。維持治療可以是原有效方案，也可以是其中的一個藥物。對不能耐受維持化療的患者，也可以停藥休息，定期監(jiān)測病情變化，疾病再次進展后重新治療。ER陽性的患者也可以改用內(nèi)分泌藥物作為維持治療。

一般在化療之后使用，可以和放療及曲妥珠單抗治療同時使用

■ 絕經(jīng)前患者：

• 輔助內(nèi)分泌治療首選他莫昔芬。

  
  

• 對于中高復(fù)發(fā)風險的絕經(jīng)前患者可考慮他莫昔芬或芳香化酶抑制劑加卵巢切除或卵巢抑制治療5年。

  
  

• 他莫昔芬治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑。

■ 絕經(jīng)后患者

• 優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用。

  
  

• 不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇他莫昔芬。

術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年。高危絕經(jīng)前患者，若在他莫昔芬治療滿5年后患者仍未絕經(jīng)，可以根據(jù)情況增加至10年，如果患者在治療過程中絕經(jīng)，可考慮延長芳香化酶抑制劑治療，直至完成10年的內(nèi)分泌治療。

（1）符合下列某一條件的患者首選內(nèi)分泌治療：

• 患者年齡大于35歲。

  
  

• 無病生存期大于2年。

• 僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移。

• 無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

• ER和（或）PR陽性。

• 受體不明或受體為陰性的患者，如臨床病程發(fā)展緩慢，也可以試用內(nèi)分泌治療。

（2）藥物選擇：

• 絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇他莫昔芬，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢。

  
  

• 絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

  
  

• 接受過他莫昔芬輔助治療的絕經(jīng)后患者可選第三代芳香化酶抑制劑、氟維司群。

  
  

• 既往接受過他莫昔芬和非甾體芳香化酶抑制劑輔助治療失敗的患者，可以選擇氟維司群、依維莫司聯(lián)合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等，亦可考慮采用CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療方案。

• 國內(nèi)針對HER2陽性乳腺癌患者靶向治療主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用。與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用。

  
  

• 原發(fā)浸潤灶＜0.5cm（T1a）的HER2陽性淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者一般不推薦使用曲妥珠單抗，但伴有高危因素的患者可以考慮使用。

  
  

• 輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗基礎(chǔ)上加用帕妥珠單抗可以帶來進一步的生存獲益，因此有條件的患者可考慮聯(lián)合帕妥株單抗治療。

  
  

• 曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年。

• 首選初始聯(lián)合使用含紫衫類化療與曲妥珠單抗。在新輔助靶向治療中加入帕妥珠單抗可以顯著提高病理完全緩解率，因此對于有條件的HER2陽性患者，在新輔助治療方案中可以加入帕妥珠單抗。

  
  

• 接受新輔助靶向治療的患者輔助階段應(yīng)補足輔助曲妥珠單抗治療至1年。

對停用曲妥珠單抗至復(fù)發(fā)間隔時間＞12個月以上的患者，仍推薦選用曲妥珠單抗聯(lián)合細胞毒藥物作為一線方案；而停用曲妥珠單抗至復(fù)發(fā)間隔時間≤12個月患者則建議選用二線抗HER2方案治療：首選拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱，拉帕替尼還可與紫杉醇或長春瑞濱周療方案聯(lián)合使用。

最初2年每4-6個月1次，其后3年每6個月1次，5年后每年1次。存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上等高危因素的患者，行基線骨顯像檢查，全身骨顯像每年1次，5年后可改為每2年1次。應(yīng)用他莫昔芬的患者每年進行1次盆腔檢查。