常規康復治療 （1） 當患者不能進行主動運動時可采用被動運動。 ①良肢位擺放：以預防壓瘡、關節受限、攣縮、痙攣為目標，盡量減少繼發損傷，并增加本體感覺傳入。 ②體位變換：根據患者病情早期應用電動起立床等進行平衡能力訓練、床上各方向的翻身訓練及臥位－ 坐位轉換適應訓練，以恢復平衡功能、促進痰液引流和預防壓瘡。 ③保持關節活動度訓練：對患者各關節進行小于正常活動度10°的重復被動運動，可應用關節持續被動活動儀。 ④多途徑感覺運動刺激：如聽覺、觸覺、嗅覺、味覺、視覺、運動及本體感覺刺激。可對肢體進行冷熱水交替刺激，或于運動治療過程中穿插輕拍、毛刷輕擦等方法加強感覺傳入。 ⑤被動排痰：可使用醫用體外震動排痰機。 ⑥氣壓治療：促進血液和淋巴的流動，改善微循環，預防血栓及肢體水腫。 （2） 當患者無意識障礙時，康復治療以被動運動與輔助運動相結合的方式向主動運動為主的方式轉變。 ①良肢位擺放。 ②體位變換。 ③軀干控制能力訓練：詳見后述。 ④保持關節活動度訓練：同前所述，依病情可由被動運動轉為主動運動。 ⑤多途徑感覺運動刺激。 ⑥呼吸訓練：詳見后述。 ⑦排痰訓練：詳見后述。 物理因子療法 ①直流電與低中頻電療法：直流電和直流電離子導入法、低頻脈沖電療法、中頻脈沖電療法，可用于呼吸功能障礙、呼吸肌萎縮等。 ②高頻電療法：短波、超短波療法；分米波、厘米波療法；毫米波療法，應用于支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等。 ③光療：紫外線療法、熱輻射療法。 ④超聲波療法：可有效治療遷延性肺炎、支氣管哮喘及呼吸康復。 ⑤磁場療法：可應用于喘息性支氣管炎、支氣管哮喘等。 中醫傳統康復療法 中醫傳統康復療法主要包括中醫辨證治療和針灸治療兩大部分內容，詳見原文。 呼吸肌訓練 集中在力量與耐力兩方面，以吸氣肌訓練更常見。 （1） 訓練處方的制定原則： ①功能性超負荷原則：制定呼吸肌訓練處方，吸氣肌訓練負荷應設置在30% 個人最大吸氣壓，訓練頻率為1 ～ 2 次/天，5 ～ 7 天/周，并連續2周以上。 ②訓練方式特異性原則：制定力量訓練型處方，考慮個體化訓練，方案是中等強度負荷－ 中等收縮速度的處方。 ③重復性原則：吸氣肌訓練可以通過長期持續的鍛煉達到預期的最佳功能狀態。 （2）呼吸肌訓練內容：建議訓練頻率是1～ 2 次/天，20 ～ 30 分鐘/天，3 ～ 5 次/周，持續6 周。一般而言，訓練肌力的原則是高強度低次數的運動，耐力訓練的原則為低強度多次數（見表1），訓練方案包括肌力和耐力的訓練。 胸廓放松訓練 通過對患者徒手肋間肌松術、胸廓松動術等維持和改善胸廓的活動度。 ①目的：維持和改善胸廓彈性；改善呼吸肌順應性；減輕疼痛；減輕精神和機體緊張；減少殘氣量，提高通氣效率，降低呼吸運動能耗。 ②方法：肋間肌動松術；胸廓松動術；胸廓輔助法：下部胸廓輔助法、上部胸廓輔助法、一側胸廓輔助法；胸部放松法：包括放松訓練和體位，放松訓練常用的有Jacbson’progressive relaxation，常在仰臥位進行。 保持呼吸道通暢 根據患者情況，靈活選擇： （1） 咳嗽：咳嗽技巧的指導及輔助咳嗽，對患者咳嗽的有效性起到關鍵作用。 ①咳嗽技巧：控制咳嗽法、連續三次咳嗽。 ②輔助咳嗽：Heimlich 手法、前胸壁壓迫法。 （2）體位引流：將患者擺在支氣管出口垂直朝下的體位，使各大支氣管中的痰液移動到中心氣道，排出體外。 （3）主動循環呼吸技術：可有效幫助體能較差，或有氣道狹窄的患者排痰，主要由呼吸控制（BreathingControl），深呼吸（Deep Breathing） 和用力呼氣技術（Huff-ing）組成。 （4）振動排痰：通過振動，使胸壁產生機械性振動，震動氣道，使得附著在氣道內的分泌物脫落。 運動訓練 早期訓練可縮短重癥監護和住院時間，減少再入院次數、機械通氣時間、有害臥床天數和不良事件。 ①安全性指標：危重患者運動訓練需要評估患者早期活動的安全性，提出呼吸系統、心血管系統、神經系統及其他因素這4 個主要安全性項目來做運動決策，有助于識別不良事件發生的可能性。 ②運動訓練的方式及強度：早期活動的時間、劑量和頻率沒有固定模式，根據患者情況，在嚴密監測的基礎上，建議對無禁忌證的危重患者盡早進行訓練。 ③運動訓練中的監測：在運動過程中都要監測呼吸機各參數。 吞咽訓練 吞咽訓練包括基礎訓練和治療性進食訓練。 （1）基礎訓練，是針對與攝食－ 吞咽活動有關的器官進行訓練，適用于從輕到重度的吞咽困難患者。常用的基礎訓練方法包括頭頸控制訓練、口唇運動、頰肌運動、咀嚼訓練、舌體運動訓練、軟腭訓練、喉部運動、口腔感知訓練、咳嗽訓練、呼吸訓練。 （2）治療性進食訓練，是攝食－ 吞咽訓練的最后程序。 具體包括： ①體位：一般采取床頭抬高45°～ 60°的半坐臥位，頭部稍前屈，偏癱側肩部以枕或衣物墊起，護理人員站立或坐于患者健側。 ②食物的形態：選擇比較柔軟、性狀較一致、黏度適中、不易松散、易通過口腔和咽部、不易粘在黏膜上的食物。 ③食物的位置及量：把食物放置在口腔內最能感受到食物的部位，最佳位置是健側舌后部或頰部，利于食物吞咽。一般從少量開始，1 ～ 2ml，后酌情增加。攝食時應注意進食速度，避免2 次食物重疊入口。 ④進食習慣及環境：盡可能培養患者采用直立坐位的進食習慣，保持在安靜環境下進食，減少進餐時講話，以免影響吞咽過程。 ⑤吞咽方法：根據患者個人情況，選擇適合的吞咽方法：空吞咽與交替吞咽、側方吞咽、用力吞咽、點頭樣吞咽。 （3） 其他配合吞咽訓練治療： ①物理治療：可應用肌電圖生物反饋療法、低中頻電療法、重復經顱磁刺激（rTMS）、經顱直流電刺激（tDCS） 等。 ②針灸治療。 脫機訓練 早期脫機訓練可增加脫機成功率，減少并發癥。 臨床脫機流程如下： ①患者一般狀況評估：患者呼衰的病因已解決或改善、充分氧合、合理的pH，血流動力學穩定，自主呼吸能力較好及良好的氣道保護能力。 ②脫機訓練方法：一般用自主呼吸實驗（SBT）評估患者自主呼吸能力，常用SBT方法分為：T-管法、持續氣道正壓（CPAP） 法、低水平壓力支持通氣（PSV） 法：壓力支持水平5 ～ 8cmH2O 或采用導管補償（TC）通氣。對于機械通氣超過24 小時的患者，初始SBT 建議用PSV 法（5～8cmH2O），PSV 法可提高脫機成功率，減少死亡率。 ③脫機訓練時間：SBT 時間通常為30～120 分鐘，但要根據患者情況，如：COPD 患者可持續2 小時，心力衰竭患者30 分鐘，肺炎患者30 分鐘等。在SBT 過程應密切監測患者生命體征及呼吸形式的變化。 ④脫機訓練失敗指征及處理：脫機失敗指征：SpO2 ＜ 90%；心率＞ 140 次/分鐘或者增加超過20%；呼吸頻率＞ 35 次/分鐘；明顯的精神狀態惡化（ 焦慮、嗜睡、昏迷）；主觀感覺不適；出汗、呼吸困難、反常呼吸。一旦患者出現上述表現，應立即終止脫機，積極尋找原因，等患者穩定后可再評估。再次SBT 需與前次間隔24 小時，重復直至脫機。脫機訓練，受多種因素影響，臨床應綜合評估患者對改善預后有意義。 心理治療 ①支持性心理治療：從患者的病情和心理狀態出發，用理解、同情、共情等方法，與患者及其家屬形成同盟，針對患者的心理和情緒問題尋找解決方法，提高患者自尊和自信減輕焦慮改善癥狀。 ②生物反饋放松訓練：利用生物反饋治療儀幫助患者有意識地控制全身不同部位的肌肉由緊張到松弛的過程，1 次/天，15 ～ 25 分鐘/次。 ③認知行為療法：由心理治療師幫助患者認識產生痛苦的原因，有針對性的改變錯誤認知，打破思維惡性循環，按照醫生的指導配合治療。由治療師采用強化療法或系統脫敏療法幫助患者矯正異常行為，建立新的反射模式。 音樂治療 針對重癥呼吸疾病患者，通過音樂媒介給予運動音樂呼吸訓練、音樂引導想象等，達到改善情緒、增強肺和免疫功能、調節自主神經、緩解疼痛。 康復常用音樂治療方法： ①樂器法：是通過在以樂器作為主導的活動進行過程中，達到驅動各項能力的目的。 ②歌曲法：歌曲聆聽，歌曲討論，歌曲矯正。 ③音樂聆聽想象法：分為自發性想象與引導性聯想。 ④音樂運動法：利用樂器可以進行手功能訓練，利用音樂的時空特性訓練患者定向力。 以上內容摘自：中國康復醫學會重癥康復專業委員會呼吸重癥康復學組,中國老年保健醫學研究會老齡健康服務與標準化分會,《中國老年保健醫學》雜志編輯委員會,北京小湯山康復醫院.中國呼吸重癥康復治療技術專家共識.《中國老年保健醫學》雜志.2018,16(5):3-11. 以上內容僅供學習參考，如涉版權請聯系刪除  |
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