學(xué)術(shù)薈萃丨崔鳴：急性心肌梗死合并心源性休克的現(xiàn)代治療策略

(一) 早期血運(yùn)重建

　　心源性休克管理的最初目標(biāo)是識(shí)別和去除所有可逆的原因。理論上，AMI合并心源性休克最根本的治療措施是緊急血運(yùn)重建，挽救瀕死和頓抑心肌，減少缺血壞死范圍，維持心排血量，從源頭阻斷難治性心源性休克的惡性循環(huán)。

1.早期血運(yùn)重建的地位

??早期血運(yùn)重建是AMI合并CS患者最重要的治療策略，歐美指南一致強(qiáng)烈推薦早期血運(yùn)重建，為I類(lèi)推薦級(jí)別，B級(jí)證據(jù)水平，唯一的RCT證據(jù)來(lái)自SHOCK研究。SHOCK研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，與單純藥物治療相比，早期血運(yùn)重建可以明顯降低AMI合并CS患者6個(gè)月、1年和6年死亡率，每實(shí)施8例早期血運(yùn)重建可以挽救1個(gè)患者生命。早期血運(yùn)重建是目前唯一證明可以降低AMI合并CS患者死亡率的治療措施，但注冊(cè)數(shù)據(jù)表明目前早期血運(yùn)重建率仍不令人滿(mǎn)意，僅占50－70％。因此臨床實(shí)踐中我們應(yīng)該遵從指南，盡量提高早期血運(yùn)重建率，同時(shí)也需要進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，高齡、心肺復(fù)蘇后、既往心肌梗死及合并疾病多的患者可能無(wú)法從早期血運(yùn)重建獲益。

2.PCI還是CABG？

??理論上血運(yùn)重建方式影響心源性休克患者預(yù)后。目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究比較CABG和PCI療效，有限的觀察性數(shù)據(jù)顯示兩者死亡率相似，但注冊(cè)研究中實(shí)施CABG的患者僅占5－10％。SHOCK研究中，接受PCI和CABG的比例分別為63％和37％，兩者30天、1年及6年死亡率相似。雖然ACC/AHA和ESC指南均推薦根據(jù)冠脈解剖選擇血運(yùn)重建方式，但由于急診CABG操作復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，臨床可行性極差，我們的經(jīng)驗(yàn)是僅在冠脈解剖十分不適合PCI或PCI失敗時(shí)才考慮CABG。

3.是否處理非IRA？

??70％－80％的STEMI合并CS患者存在冠脈多支血管病變，死亡率較單支血管病變?cè)黾印Ｄ壳白钚職W洲STEMI指南推薦完全血運(yùn)重建，推薦級(jí)別為IIa，但證據(jù)水平僅為C，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持，鼓勵(lì)完全血運(yùn)重建主要是基于心源性休克病理生理的考慮，而注冊(cè)研究顯示多支血管PCI較僅對(duì)罪犯血管PCI的死亡率高。2017年Waha等納入10個(gè)隊(duì)列研究進(jìn)行薈萃分析，比較急性心肌梗死合并心源性休克多支血管完全血運(yùn)重建（Multivessel percutaneous coronary intervention，MV－PCI）與僅處理不穩(wěn)定斑塊罪犯血管（Culprit lesion only PCI，C－PCI），共入選6051例患者，其中1194例行C－PCI， 4857例行MV－PCI，主要觀察終點(diǎn)是出院或入院后30天死亡率，次要終點(diǎn)是長(zhǎng)期死亡率和再發(fā)心肌梗死、中風(fēng)、急性腎功能衰竭和出血事件。結(jié)果顯示MV－PCI患者短期死亡率較C－PCI明顯增加（37.5％ vs 28.8％，RR 1.26，95％CI 1.12–1.41，P = 0.001），而長(zhǎng)期死亡率、心肌梗死、中風(fēng)、急性腎功能衰竭和出血兩組之間無(wú)顯著性差異。

??盡管指南推薦完全血運(yùn)重建，但目前臨床實(shí)踐中僅有不到三分之一的多支病變患者實(shí)施了多支血管PCI。因此，僅對(duì)罪犯血管實(shí)施PCI是可以接受的標(biāo)準(zhǔn)治療策略，對(duì)非罪犯部位的額外干預(yù)是否獲益尚未闡明。我們的經(jīng)驗(yàn)是不強(qiáng)求完全血運(yùn)重建，而是全面評(píng)估非罪犯血管病變的解剖學(xué)特點(diǎn)、對(duì)缺血及血流動(dòng)力學(xué)的貢獻(xiàn)、PCI預(yù)期成功率、患者基本狀態(tài)及治療反應(yīng)，綜合判斷CS演變趨勢(shì)及預(yù)后，謹(jǐn)慎決定是否對(duì)非罪犯血管實(shí)施PCI。

??最新的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照及多中心CULPRIT－SHOCK研究也支持了真實(shí)世界的策略。該研究共入選706例CS患者，隨機(jī)分為MV－PCI和C－PCI組，結(jié)果顯示C－PCI組與MV－PCI組相比，30天的全因死亡率和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)更低，而兩組間的心肌再梗死發(fā)生率、心力衰竭再住院率、出血事件及卒中發(fā)生率均無(wú)明顯差異。

(二) 血管活性藥物

　　除早期血運(yùn)重建外，心源性休克初始基本治療還包括補(bǔ)液、血管活性藥物以及多器官功能衰竭的防治。血管活性藥物雖為傳統(tǒng)經(jīng)典治療措施，但臨床實(shí)踐中仍存在許多困惑和爭(zhēng)論。

1.血管活性藥物有用嗎？

??心源性休克的始動(dòng)因素是心肌收縮功能不全，但低心排、低血壓和低灌注是中心環(huán)節(jié)。理論上，血管活性藥物可以糾正低血壓，提高心輸出量，改善組織灌注，從而阻斷心源性休克病生理發(fā)生機(jī)制中的惡性循環(huán)。

??血管活性藥物包括血管升壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑。臨床實(shí)踐中，盡管幾乎全部的心源性休克患者應(yīng)用血管活性藥物，但RCT證據(jù)十分有限。2017年ESC指南推薦可以考慮應(yīng)用血管升壓藥/正性肌力藥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，僅為IIb類(lèi)推薦，較舊版推薦級(jí)別（IIa）還有所降低，證據(jù)水平為C，主要依據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)。血管擴(kuò)張劑治療心源性休克尚未得到廣泛認(rèn)可，存在較大爭(zhēng)議，故歐美指南均未涉及。血管活性藥物本身是把“雙刃劍”，雖然可以改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但兒茶酚胺類(lèi)藥物提高心肌耗氧量，血管收縮劑損傷微循環(huán)及組織灌注，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用反而會(huì)增加患者短期和長(zhǎng)期死亡率。

??在心源性休克這種危急狀態(tài)下，是重視當(dāng)前循環(huán)狀態(tài)，還是關(guān)注患者長(zhǎng)期預(yù)后？是依據(jù)病理生理機(jī)制用藥，還是遵照循證指南推薦用藥？我們認(rèn)為血管活性藥物對(duì)于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要，是實(shí)行早期血運(yùn)重建等救治措施的前提和保證。因此必須積極規(guī)范應(yīng)用血管活性藥物，關(guān)鍵要點(diǎn)包括：① 首先第一時(shí)間補(bǔ)足血容量，② 同時(shí)積極糾正代謝酸中毒，③ 建議盡早應(yīng)用并及時(shí)撤藥，④ 提倡小劑量聯(lián)合應(yīng)用為佳，⑤ 力避負(fù)性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑，⑥ 如有條件宜行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。

??

2.去甲腎上腺素還是多巴胺？

??多巴胺與去甲腎上腺素雖然都是擬交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺類(lèi)藥物，都能升高血壓，但兩種藥物的作用機(jī)制不盡相同。心源性休克時(shí)，泵衰竭引起心排血量減低，導(dǎo)致外周組織低灌注，此時(shí)應(yīng)用多巴胺還是去甲腎上腺素，成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。《2015年FICS成人心源性休克管理建議》明確且強(qiáng)烈建議應(yīng)用去甲腎上腺素而非多巴胺作為維持灌注壓的首選。該推薦主要依據(jù)2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)，比較多巴胺和去甲腎上腺素在休克患者中的應(yīng)用。研究結(jié)論是，使用多巴胺作為一線(xiàn)升壓藥物，與去甲腎上腺素相比，盡管兩組總體死亡率沒(méi)有顯著差異，但在心源性休克亞組分析中，多巴胺組死亡率和心律失常發(fā)生率更高。這顛覆了臨床多年的用藥習(xí)慣，也引起了用藥選擇的一場(chǎng)討論。許多學(xué)者質(zhì)疑該試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在諸多不足和漏洞，其結(jié)論并不可靠。2017年ESC指南并未采信該項(xiàng)證據(jù)，多巴胺和去甲腎上腺素的推薦級(jí)別相同。

??每個(gè)心源性休克患者可能處于不同的發(fā)展階段，存在不同的變化規(guī)律，臨床實(shí)踐中需要仔細(xì)甄別，不斷調(diào)整。多巴胺針對(duì)心輸出量，去甲腎上腺素針對(duì)外周血管阻力，二者并非相互拮抗，可以協(xié)同配合，提倡盡早聯(lián)合使用是我們的救治經(jīng)驗(yàn)。

(三) 經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持

　　為了克服血管活性藥物對(duì)于循環(huán)支持的局限性，經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持（Mechanical circulatory support，MCS）已成為心源性休克診治中進(jìn)展最迅速的領(lǐng)域。MCS可以對(duì)循環(huán)系統(tǒng)提供有效支持，糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織臟器灌注，提高患者的生存率。甚至有專(zhuān)家呼吁，AMI合并心源性休克的救治理念除強(qiáng)調(diào)“Door to Balloon Time”外，還需更加重視“Door to MCS Time”。目前臨床常用的經(jīng)皮MCS裝置包括：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（Intra－aortic balloon pump， IABP）、體外膜氧合器（Extracorporal membrane oxygenation，ECMO）、Impella和TandemHeart。

1.IABP過(guò)時(shí)了嗎？

??自1968年首次用于臨床，IABP是應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者最廣泛最簡(jiǎn)單的一種循環(huán)輔助裝置。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007至2011年美國(guó)每年IABP置入數(shù)量約5萬(wàn)例。

??2012年前歐美指南均推薦IABP用于心源性休克患者，為I類(lèi)適應(yīng)癥。由于缺乏RCT證據(jù)支持，2012年ESC指南推薦級(jí)別降至IIb類(lèi)，2013年ACC/AHA指南推薦級(jí)別降至IIa類(lèi)。而2017年ESC新發(fā)布的STEMI指南中，更是進(jìn)一步不推薦心源性休克患者常規(guī)應(yīng)用IABP（Ⅲ類(lèi)推薦級(jí)別，B級(jí)證據(jù)水平），指南改變的主要證據(jù)來(lái)自IABP－SHOCK II研究。IABP－SHOCK II是一項(xiàng)多中心、開(kāi)放性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共入選600例AMI合并心源性休克并且計(jì)劃接受早期血運(yùn)重建的患者，1 : 1隨機(jī)分為IABP和對(duì)照組，結(jié)果顯示AMI合并心源性休克患者接受IABP治療不能降低30天死亡率。因此，目前IABP適應(yīng)癥僅限于機(jī)械并發(fā)癥（如重度二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定／心源性休克的特殊患者（IIa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)水平）。

??如何看待指南的改變，難道臨床應(yīng)用近50年的IABP毫無(wú)用處嗎？首先必須承認(rèn)IABP并非真正意義的左室輔助裝置，其最大的局限性是不能主動(dòng)有效減輕心臟負(fù)荷，心輸出量增加依賴(lài)自身殘存心臟功能及穩(wěn)定的心臟節(jié)律。而IABP－SHOCK II研究入選患者病情危重，死亡率超過(guò)40％，且術(shù)前置入IABP的患者僅占13.4％，未能取得預(yù)期獲益可以理解。每個(gè)試驗(yàn)設(shè)計(jì)都具有特定情境及局限，不能因?yàn)橐粋€(gè)RCT研究結(jié)果就全盤(pán)否定IABP，患者選擇和置入時(shí)機(jī)十分重要。

??IABP安全性好，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，較其他心臟輔助裝置更容易廣泛的在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展和使用。因此，目前臨床實(shí)踐中并不能完全摒棄IABP，由于技術(shù)、設(shè)備及經(jīng)濟(jì)等原因，我們無(wú)法常規(guī)提供比IABP更好的臨時(shí)經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持，所以IABP仍是救治心源性休克的默認(rèn)選項(xiàng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是精準(zhǔn)識(shí)別心源性休克前期或早期的高危STEMI患者，IABP應(yīng)用越早越好，不要等到循環(huán)崩潰后再應(yīng)用，早期IABP聯(lián)合直接PCI是救治心源性休克的標(biāo)配。

2.主動(dòng)性經(jīng)皮MCS有前景嗎？

??近年來(lái)，IABP使用量正在逐漸下降，而短期主動(dòng)性經(jīng)皮MCS應(yīng)用快速增加。主動(dòng)性經(jīng)皮MCS可以部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)荷，保證全身組織器官的血液供應(yīng)，但其有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。2017年ESC指南推薦難治性心源性休克患者可以考慮短期機(jī)械循環(huán)支持（Ⅱb類(lèi)推薦級(jí)別，證據(jù)水平C）。

??TandemHeart和Impella可以更好的降低左室負(fù)荷，血流動(dòng)力學(xué)支持效果更佳，但出血并發(fā)癥、操作時(shí)間及花費(fèi)增加。2017年最新薈萃分析納入4個(gè)小型隨機(jī)試驗(yàn)共178例AMI合并心源性休克的患者，結(jié)果表明與IABP相比，主動(dòng)性經(jīng)皮MCS（包Tandem Heart或Impella）雖然有助于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但主要終點(diǎn)（患者30 天死亡率）無(wú)顯著性差異，而出血發(fā)生率明顯增加。研究者認(rèn)為過(guò)多的操作并發(fā)癥（如出血）可以部分解釋為什么經(jīng)皮MCS未能改善患者臨床預(yù)后。

??體外膜肺氧合（ECMO）是在體外循環(huán)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種以膜氧合器和血泵為核心的機(jī)械性心肺支持技術(shù)，心輸出量可達(dá)6L/min，可以實(shí)現(xiàn)體外長(zhǎng)時(shí)間替代心肺功能，被稱(chēng)作是“走出手術(shù)室的體外循環(huán)機(jī)”。 ELSO注冊(cè)數(shù)據(jù)表明ECMO每年應(yīng)用量已達(dá)13000例，在成人心血管疾病領(lǐng)域尤其是急性心肌梗死治療方面也顯示出一定的效果，但總體上仍處于探索階段，基本上為隊(duì)列觀察研究，尚缺少RCT證據(jù)，所以歐美指南均未涉及ECMO應(yīng)用推薦。2017年AHA《心源性休克當(dāng)代管理聲明》推薦臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持優(yōu)先考慮ECMO。我院心臟中心應(yīng)用ECMO成功救治10余例急性爆發(fā)性心肌炎和AMI合并心源性休克的患者，其臨床可行性及安全性較好，但必須注意相關(guān)并發(fā)癥的防治。

??目前經(jīng)皮MCS并非治療心源性休克的“常規(guī)武器”，而且經(jīng)皮MCS裝置眾多，各有其獨(dú)特的技術(shù)和適應(yīng)癥范圍。臨床實(shí)踐中經(jīng)皮MCS使用原則可歸納為“The right patient，The right timing，The right device”，即根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀況、不同MCS工作原理和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)特點(diǎn)、操作難易程度、置入所需時(shí)間及支持治療最終要達(dá)到的目標(biāo)，謹(jǐn)慎選擇合適的患者，合適的時(shí)機(jī)，合適的裝置。未來(lái)MCS的發(fā)展方向是微創(chuàng)體積小、植入和撤除方便、組織相容性好、輔助效果確切。相信隨著設(shè)備技術(shù)不斷改進(jìn)，必將提升MCS的有效性及安全性，最終改善患者臨床結(jié)局，其應(yīng)用前景不可限量。

表1：目前臨床常用的經(jīng)皮MCS裝置技術(shù)特征

(四) 團(tuán)隊(duì)合作管理模式

　　心源性休克是一種常見(jiàn)的心臟急重癥，病死率高。醫(yī)學(xué)進(jìn)步提供了改善生存的機(jī)會(huì)，同時(shí)增加了管理的復(fù)雜性。一個(gè)集成的、多專(zhuān)業(yè)協(xié)同組即心源性休克團(tuán)隊(duì)（Cardiogenic Shock Team）是有效管理CS的推薦選項(xiàng)。新近AHA發(fā)布了心源性休克當(dāng)代管理聲明，在救治和管理方面提出了詳細(xì)的建議，包括區(qū)域醫(yī)護(hù)體系和管理流程等。CCU和ICU在心源性休克管理方面各有所長(zhǎng)，前者在心臟問(wèn)題處理上更具優(yōu)勢(shì)，而后者擅長(zhǎng)患者的綜合全面管理，聲明建議二者聯(lián)合形成一個(gè)整體團(tuán)隊(duì)。在臨床實(shí)踐中，許多中心已開(kāi)始整合急診室、心導(dǎo)管室、CCU及心臟外科多學(xué)組力量，密切協(xié)作構(gòu)建心源性休克團(tuán)隊(duì)。今后需要進(jìn)一步研究來(lái)闡明心源性休克團(tuán)隊(duì)的最佳組織結(jié)構(gòu)和功能，并評(píng)價(jià)其臨床效果。

小結(jié)

　　綜上所述，心源性休克治療策略的核心理念可以歸納概括為“血運(yùn)重建是根本，循環(huán)支持為前提，器官保護(hù)看細(xì)節(jié)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作最關(guān)鍵”。心源性休克救治是一個(gè)系統(tǒng)工程，開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)十分困難，因此造成臨床指南中大量推薦建議僅為C級(jí)證據(jù)水平。目前臨床實(shí)踐中存在許多亟待解決的問(wèn)題，例如病理生理機(jī)制尚未完全闡明，許多常規(guī)治療措施缺乏有力證據(jù)，新型器械技術(shù)迫切需要研發(fā)改進(jìn)。這是挑戰(zhàn)，也是動(dòng)力，必將推動(dòng)心源性休克現(xiàn)代管理的系統(tǒng)深入研究。