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急性心肌梗死（AMI）是心血管急危重癥，心源性休克又是AMI最危重的并發癥之一，病情極其兇險。在第18屆中國南方國際心血管病學術會議上，阜外心血管病醫院吳元教授以“急性心肌梗死合并心源性休克的治療原則”為題，重點介紹了治療的四大措施。 首先，吳元教授要求臨床醫師必須掌握AMI合并心源性休克治療的兩大原則，即穩定血流動力學和早期血運重建。臨床應積極采取急救措施，以達到穩定血流動力學、改善組織灌注、保護重要器官功能的三大目標。 AMI合并心源性休克治療主要包括一般治療、藥物治療、再灌注治療、循環輔助裝置運用四大措施。 包括鎮靜、止痛、呼吸支持、容量管理等。應嚴密監測患者血壓、心率、呼吸、體溫、心電圖、SaO2、中心靜脈壓等的變化。此外，吳元教授特別提示，有條件者，可使用漂浮導管、PICCO進行有創血流動力學監測。 對于收縮壓>100mmHg者，可給予硝酸甘油10～20mg/min；收縮壓在70～100mmHg且無休克表現者，可使用多巴酚丁胺2～20mg/（kg·min）；收縮壓在70～100mmHg伴休克表現者，可給予多巴胺5～15mg/（kg·min）；收縮壓<700mmhg伴休克表現者，可使用去甲腎上腺素1～30> 吳元教授介紹，當多巴胺不能維持血壓時，阜外醫院的經驗是聯用其他血管活性藥物；升壓的同時需擴張血管，硝普鈉有助于降低后負荷，改善組織灌注，可與升壓藥物配合使用。 包括靜脈溶栓、直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）。靜脈溶栓再灌注成功率低，對休克患者的療效尚有爭議，主要用于無法介入或手術治療或有相關禁忌證的患者。 直接PCI是首選的治療方法，可有效降低近期及遠期死亡率。多支病變者，同時對非梗死相關動脈血運重建可改善預后。GRACE研究顯示，當左主干為罪犯血管時，TIMI血流≤2級且血流動力學不穩定時，PCI較CABG的開通速度更快；對于無保護左主干病變所致的ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的患者，PCI是更好的選擇。 成功再灌注治療后心功能恢復期可能持續數天甚至更長，在此期間患者仍有可能發生低心排。積極的循環輔助支持可在再灌注治療獲益顯現前提供過渡。理想的循環輔助裝置需要提供充分的血流動力學和足夠的心肌保護，置入簡單、所需時間短，易于管理，并發癥少。臨床常用的循環輔助裝置主要有主動脈內球囊反搏（IABP）、左室輔助裝置、Impella、體外膜肺氧合（ECMO）。 IABP-SHOCKⅡ研究結果顯示，對計劃行血運重建的AMI合并心源性休克的患者，IABP不能減少患者30天死亡率；與對照組相比，1年死亡率也無顯著差異。且多項薈萃分析也多為中性結果，但IABP仍是目前我國最常用的循環輔助裝置，可使患者獲得進一步救治的機會，臨床不得不用。 指南推薦左室輔助裝置用于難治性心源性休克患者的循環輔助治療。Impella可明顯改善血流動力學，但對生存率無顯著影響。ECMO降低左室負荷作用強，血流動力學支持力度大，但并發癥率高、費用昂貴、術后管理要求嚴格，目前國內僅在數家醫院中開展。 |
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