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金匱腎氣丸臨床新用舉隅 陳科 遵義醫學院附屬醫院 金匱腎氣丸原出于《金匱要略》，主治腎氣不足、腎陽虛之“虛勞腰痛、少腹拘急、小便不利者”。筆者根據其辨證要點，用金匱腎氣丸加減治療膀胱過度活動癥、男性乳腺增生癥、沁尿系結石、ABO母嬰血型不合等病，“異病同治”療效滿意。 金匱腎氣丸由附子、桂枝、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉組成，又稱桂附地黃丸。該方陰中求陽，主要用于腎氣不足、腎陽虛的病證。掌握其辨證要點，則可在臨床中應無窮之變。筆者常以之治療腎氣不足、腎陽虛的不同疾病，療效頗佳，現將所治驗案舉隅如下。 1病案舉例 1．1膀胱過度活動癥 張某，女，45歲，2006年4月30日初診，近4年出現尿頻尿急，夜尿增多，日間排尿8～11次，夜間排尿3—4次，無尿痛、血尿等癥，伴失眠，煩躁，畏寒，舌淡，苔薄，脈沉細。多次就診于我院泌尿專科，多次尿常規檢查正常，尿細菌培養陰性，泌尿生殖系統超聲檢查無器質性病變，無明顯殘余尿。辨證腎氣不足、膀胱失約。 治則：補腎氣，暖腎縮尿。方用金匱腎氣丸、桑螵蛸散加減，藥用：熟地、桑寄生、澤瀉各15g，茯苓、山藥、桑螵蛸、益智仁各20g，桂枝、制附片(先煎1小時)、棗皮、丹皮各lOg，甘草5g。同時指導患者進行膀胱訓練(包括延遲排尿和定時排尿)， 服藥3天后訴夜尿明顯減少，睡眠好轉，再服2周后，畏寒緩解，日間排尿5～6次，夜間排尿O～2次，上方再服1月，排尿正常，無畏寒，睡眠可，隨訪半年。無復發。 按：膀胱過度活動癥(Overaetiverblandder，oAB)是女性常見的疾病，國際尿控協會(ICS)將其癥狀歸納為“尿急合并或不合并急迫性尿失禁，常伴有尿頻和夜尿，并且缺少明顯的病理和代謝因素”。病因尚未明確，目前有關的西醫學治療對于部分患者效果不佳，且副反應較大。中醫大多按“淋癥”治療，以清利膀胱濕熱治之. 然筆者認為，腎氣不固，膀胱失約才是根本病機，治療應補腎固攝，金匱。腎氣丸為補腎氣代表方，療效肯定。 1．2 男性乳腺增生癥 展某，男，37歲，2006年10月14日初診。右側乳房內出現一小腫塊6月，隱隱脹痛，觸摸或摩擦時脹痛尤甚，曾在上海市某醫院男性科診斷為乳腺增生，睪酮10．5nmol／L偏低。予中西醫結合治療(他莫昔芬及逍遙丸)，無明顯療效。查左側乳房略隆起，乳暈下觸及2．5×3．5大小腫塊，質中等硬度，活動，平素怕冷，面色蒼白，舌質炎，邊有齒印，苔白滑。未服用過激素類及引起男子乳房發育的其它可疑藥物。 辨證：腎陽虧虛，氣阻痰凝。治則：溫補腎陽，化痰散結。 方用金匱腎氣丸合桂枝茯苓丸加減，藥用：茯苓、山藥各30g，熟地、澤瀉、桔梗、遠志、法夏各15g，桂枝、制附片(先煎1小時)、梔子、丹皮、柴胡、陳皮、薄荷各lOg，甘草5g。連服1月后腫塊縮小脹痛消失，再服2月后腫塊消失，再服金匱腎氣丸成藥半年怕冷癥狀消失。 按：乳腺增生癥女性多見，辨證多為肝氣郁結，氣結痰凝，治宜疏肝理氣，可選用逍遙丸治療。但男子“以腎為先天”，男性乳腺增生癥多為腎虛，或兼有肝氣郁結，治療以補腎為本，本患平素怕冷，面色蒼白，雄性激素睪酮低下，故應溫補腎陽。現代藥理研究證實：金匱腎氣丸有提高雄性激索的作用。 1．3 泌尿系結石 李某某，3l歲，干部。因腰部酸困疼痛半月，加重并向小腹放射，伴尿頻、尿急、小便澀痛1d，于2001年9月26日初診。查體：右。腎結石，右腎輸尿管上段結石，結石大小約為0．9×0．7cm；0．6 X 0．4em，腎盂中度積水。口淡不渴，舌體胖大苔白膩，脈沉細。西醫建議體外碎石，患者拒絕要求服用中藥治療。 辨證：腎氣虧虛，濕熱下注。治則：補腎溫陽，利尿排石。 方用金匱腎氣丸加減：金錢草50g，茯苓、山藥、自芍、白茅根各30g，澤瀉、熟地、海金砂、滑石各20g，牛膝、石葦、桂枝、棗皮、丹皮、制附片(先煎l小時)、烏藥、車前子、仙鶴草各10g，雞內金(研末吞服)、甘草各5g，琥珀3g(吞服)。服藥2劑后述腰痛明顯減輕，服藥1周后諸癥緩解，自行再服1周后復查B超：雙腎無明顯病征，雙腎無積水，病獲痊愈。 按：泌尿系結石屬中醫“石淋”。病機為濕熱下注，煎熬尿液，蘊成結石。世人大多以清熱利尿排石而治之，但邪之所湊，其氣必虛。筆者認為，腎虛是形成結石的基礎，故治療除排石通淋外，還應補腎。腎虛有陽虛和陰虛之分，臨床雖以陰虛多，但陽虛者也不少。屬陰虛者以補腎陰清濕熱治療，屬陽虛者則用補腎陽利濕熱治之，濕熱雖為表，也不宜大舉補陽，故選用陰中求陽的金匱腎氣丸，《醫宗金鑒》曰此方：“納桂附于滋陰劑中十倍之一，而微微生火”。 1．4 ABO血型不合 袁某，女，29歲，0型血，其夫為A型血，2年前產下1死胎，死亡原因考慮為ABO血型不合，孕期曾經西醫治療無效。現孕12+周，測ABO血型不合效價>l：256，前來就診。證見腰膝酸軟，食欲欠佳，夜尿頻數，每夜4～5次，余無明顯不適，舌淡有齒痕，苔薄黃膩，脈沉細。 辨證：腎氣不足，濕熱內涵。治以補腎氣清濕熱，方用金匱腎氣丸合茵陳蒿湯加減，藥用：熟地、桑寄生、澤瀉各15g，茯苓、山藥各20g，桂枝、制附片(先煎1小時)、丹皮、梔子、砂仁各10g，茵陳30g，大黃3g，甘草5g，1個月后，復查AB0血型不合效價為1：125，夜尿明顯減少，每夜1—3次，食欲稍增。上方加內金5g吞服，1月后再查ABO血型不合效價為l：64。上方加減應用至分娩，足月娩出一正常女嬰。 按：母嬰血型不合是指由于孕婦與胎兒間因血型不合產生的同族血型免疫性疾病。可引起流產、死胎、新生兒溶血、黃疸、心力衰竭、核黃疸，甚至新生兒致殘、死亡。西醫采用維生素c加葡萄糖靜脈點滴及口服維生素E和吸氧，以及采用人血丙種球蛋白等治療，療效欠佳。祖國醫學對母嬰血型不合沒有直接論述，按其臨床表現應屬“胎漏”、“胎動不安”、“死胎”及“胎黃”等范疇，認為本病的發生多由母體孕育之時，濕熱熏蒸于胞官所致，治療以清熱利濕退黃為主。一般使用茵陳蒿湯治療。 但筆者認為該病是先天稟賦不足，父母遺傳所致，又感受濕熱之氣，熏蒸于胞宮，致使新生兒黃疸的發生，腎主生殖，腎主骨生髓，腎藏精，精化血，故本病基本為腎虛，先有腎虛不足，才易為濕熱、熱毒所傷，然腎虛有腎陰虛和腎陽虛的區別，臨床雖也以腎陰虛者多見，但屬于腎氣虛或腎陽虛者不少，若只知滋陰清利之法則腎氣更虛，故仍用“陰中求陽”代表方金匱腎氣丸加味治療，補腎氣、清濕熱。 2體會 金匱腎氣丸首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原書中主治虛勞、痰飲、消渴、婦人轉胞和腳氣等5種病證。 筆者體會臨床可應用于腎氣不足諸病以及腎陽不足者(陽虛不盛而兼濕熱者，更是適合)，方中用干地黃八兩，滋補腎陰、益精填髓；又用棗皮四兩，補腎固精，又有收斂固澀的功效；因腎中之精氣還賴于水谷精微的補充與化生，佐以山藥四兩、茯苓三兩，健脾益腎，助后天之本。諸藥合用充腎氣化生之形質使腎氣化生有源，但僅用滋。腎益精之品，缺乏生機，腎氣不能由之自動化生，加入桂枝、附子各一兩，其目的不在峻補腎陽，而是溫陽以化氣，也就是取其少火以生(腎)氣之意，可用于腎氣不足的遺精、遺尿、滑胎等等， 筆者用于膀胱過度活動癥，效果頗佳；因方中有澤瀉、茯苓、丹皮“三瀉”之品，使補陽不助熱，滋陰不礙濕，對于腎陽虛兼濕熱者，用之更為適合，筆者配伍清熱利尿排石之品治療泌尿系結石，配伍清熱利膽之品治療母嬰ABO血型不合，取得滿意療效。． 此外，筆者體會若患者有夜尿增多的癥狀，但見一癥便是，不拘何病，均可用金匱腎氣丸加減治療。 參考文獻 [1]吳謙．醫宗金蓮[M]．北京：人民衛生出版社，1％3：756 |
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