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本文列條辯，陳方證，未細究水氣病之變化特點，但未陳述規律。詳情可以參看《胡希恕金匱要略講座 ：水氣病脈證并治第十四》，本平臺號有轉載，網上亦有錄音，有興趣者可以研討學習。 這里所說的腎炎，是指常見的急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎，是由感染（以鏈球菌感染最常見）后免疫反應引起的急、慢性炎癥。臨床以水腫、尿少、尿中見紅血球、管型、蛋白、髙血壓等為要癥候。本病屬中醫的水氣病范疇。《金匱要略·水氣病》第1條：“病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗”。腎炎屬水氣病哪一種？第5條云：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，自亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之”。 急慢性腎炎常見這種方證。關于里水，有的注家認為是“皮水”之誤，理由是越婢加術湯治外邪內飲，而里水當無外邪。實際這里的里水，是指水發自里，由于小便不利，因而病水，里有水飲，又見外邪在表，而呈外邪內飲之證，恰是腎炎常見的病在里而現外邪內飲證。這是腎炎常見的病證，并不是說里水就等于腎炎，腎炎在急、慢性發病過程中，可見到許多變征，出現許多方證，臨床對于腎炎的治療關鍵不是病名，而是辨具體方證。 如《金匱要略·水氣病》第20條曰：“風水，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。，21條曰：“風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢加術湯主之”。兩條都稱風水，前者為表虛，后者為表實，因表虛實不同，治療也就不同，前者固表利水，后者發汗利水。 腎炎有急、慢之別，其癥也變化多端，其適應方證也就很多： 如四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，也為表虛里飲，為防己茯苓湯的適應方證；如腰背痛，四肢腫，頭暈，心悸，病在半表半里，而呈血虛水盛，為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證；如病久陽衰出現四肢腫冷，小便不利，少腹不仁，呈陽衰水停，為八味丸方證…… 具體方證很多，要在臨床上細辨，這里不再一一悉舉，從治驗病例可看出其治療規律。 讀后感悟：從《金匱要略.水氣病篇》看，“里水”、“風水”、都包含有腎性水腫，關鍵在辯方證。如： 1、里水一身面目黃腫，小便不利，脈沉者，越婢加術湯； 2、風水惡風、一身悉腫，不渴，自汗出，無大熱，脈浮者，越婢加術湯； 3、風水脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯； 4、皮水表虛里飲證，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之； 5、邪入半表半里，呈血虛水盛證的腰背痛，四肢腫，頭暈心悸，為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散主之； 6、腎炎病久，陽氣虛衰，水氣內停，見四肢腫冷，小便不利，少腹不仁，用八味腎氣丸主之等等。 例1、于某，男，35歲，病案號7246。初診日期：1965年7月5日。 慢性腎炎已兩年，曾住院治療三個月未見明顯療效，出院求中醫診治。全身浮腫，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在（++-+++）波動，舌苔薄白根黃，脈沉弦。與越婢加術湯加茯苓： 麻黃六錢，生石膏一兩半，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，蒼術四錢，茯苓三錢。 結果：上藥服三劑，小便增多，浮腫減輕，自感身輕有力，即自繼服原方，連服三月未更方，浮腫全消，査尿蛋白(-)。 按：此是腎炎常見典型的“里水”即越婢加術湯方證，雖病程長逾數年，但仍為外邪內飲證，故用越婢加術湯而收捷效。胡老所稱該方不但能改善臨床癥狀，而且能改善腎功能，這種經驗之談，確非虛言。值得說明的是，該患者自行服越婢加術湯三個月，雖屬效不更方，但更主要是證無變化，因此能使方藥對證，能獲捷效。而當有變證時，也必隨證而變。 讀后感悟：從臨床癥狀看，本案內飲癥狀明顯，如浮腫、乏力、口不渴，而外邪表現不明顯。胡老從舌苔薄白根黃這一線索分析“苔薄白”是有外邪，“根黃”是夾有陽明熱。外邪內飲夾熱，故以越婢加術湯加茯苓治之。由此看，胡老辯證精細，惠眼識病機，這些經驗不是普通醫生能領悟到的，不愧為經方大師！ 例2、馬某，女，12歲，病案號171525。初診日期：1965年9月4日。 前天出現面目浮腫，頭暈且脹，不欲食，大便干燥，小便黃少，査尿蛋白（+++），血壓150/100毫米汞柱，診斷為急性腎炎，舌苔白厚，脈弦數。與越婢加術湯： 麻黃六錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，蒼術八錢，生石膏二兩。 二診9月6日：藥后面目浮腫已消，仍頭暈，咳嗽明顯，胸脅苦滿，不欲食，舌苔白根黃，脈細數。與小柴胡湯合麻杏石甘湯：柴胡三錢，黃芩三錢；生姜三錢，半夏三錢，大棗四枚，黨參二錢，麻黃二錢，杏仁三錢，炙甘草二錢，陳皮三錢，生石膏二兩。 三診9月8日：上藥服三劑，咳嗽巳不明顯，胸脅苦滿減，尚頭暈，大便干燥，血壓110/70毫米汞柱，仍與前方，去麻黃，加川厚樸三錢，豬苓三錢。 四診9月13日：頭暈已，諸證悉除，唯脈數、苔白、溲黃，與當歸芍散合豬苓湯加生石膏：當歸三錢，白芍二錢，川芎三錢，茯苓三錢，澤瀉三錢，蒼術三錢，豬苓四錢，阿膠三錢，滑石四錢，生石膏一兩。 五診9月17日：自感無不適，化驗尿蛋白（-）。 按：本患者雖病程不長，但出現變證較多，因而用方也變換較多。又本例患病初即由中醫治療，未用激素，收效快可能與此有關，但愿腎炎患者都能如此。 讀后感悟：一診既有飲（浮腫、尿少、頭暈），亦有熱（大便干燥，小便黃少，舌苔白厚，脈弦數），故用越婢加術湯。二診則既見少陽癥（胸脅苦滿、不欲食、頭暈），亦有太陽、陽明證（咳嗽、苔白根黃），故用小柴胡湯解少陽，麻杏石甘湯散太陽而清陽明。三診屬隨證化裁。四診諸癥均減，唯苔白、溲黃，脈數，苔白為有飲，溲黃是有熱，脈數既為血虛，亦為有熱。故與當歸芍藥散養血利水，合豬苓湯加石膏養陰利水兼清余熱。觀其辯證用藥，非久經臨證，學驗俱豐的高手，焉能達此境界乎？ 腎炎有邪補應慎證現虛損益不疑 例 3 宋某，男，19 歲，紅衛兵接待站工作人員。 初診日期 1966 年 7 月 26 日：自 7 月 20 日始。出現咽痛、發燒、身冷、微咳， 自服 APC 熱不退，繼尿紅、尿少。于區醫院診治，仍以外感治療，熱仍不解， 并出現眼瞼浮腫、下肢浮腫、頭痛、尿少，甚至一日無尿，體溫 38℃～38．5"C， 經友誼醫院查尿：尿蛋白(++++)，白血球滿視野，管型 2--4，囑其住院治療，因 無錢只注射一日消炎針，熱減而諸癥未已，經人介紹找胡老診治。近癥：面目及 雙下肢浮腫，頭痛頭暈，身熱惡寒，腰微痛，小便黃少，舌苔白厚，脈細滑數。 與越婢加術湯： 麻黃六錢，生石膏二兩，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，蒼術四錢。 結果：上藥劑后，腫大減，尿量增加，服三劑后。腫全消。服六劑后，尿蛋白減 為(+)，仍感腰痛、乏力，與柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散： 柴胡三錢，黃芩三錢， 花粉四錢，生牡蠣五錢，桂枝三錢，干姜二錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎三錢， 澤瀉三錢，蒼術三錢，茯苓三錢，炙甘草二錢。 服一月，尿蛋白為(一)，休息一 個月即參加工作。1966 年 12 月 6 日復查尿常規正常，自感良好。 按：本例初診時為外邪內飲，故以越婢加術湯驅邪為主；當腫消外邪不明顯，而血虛水盛時，則以養血溫陽利水為治。 例 4 姚某，男，23 歲，病案號 183376。 初診日期 1965 年 12 月 11 日：自今年 5 月發現腎小球腎炎，用過維生素、氯化 奎林、考的松等治療未見明顯效果。現癥仍浮腫，腰酸痛，乏力，稍勞則氣短， 納差，頭暈，口干思飲，小便少黃，舌苔白膩，脈沉細滑。尿比重 1．020，尿 蛋白(++十)，管型 2～3，紅細胞 15～20，細胞 1～3。與柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散： 柴胡四錢 桂枝三錢 黃芩三錢 花粉四錢 生牡蠣五錢 干姜二錢 當歸三錢 白芍三錢 蒼術三錢 川芎三錢 澤瀉三錢 茯苓三錢炙 甘草二錢。 結果：上藥服六劑，腰痛、乏力好轉，仍浮腫、納差、小便少，近兩天頭暈、惡 心、汗出惡風明顯，與防己黃芪湯合木防己湯： 生黃芪四錢，桂枝三錢，茯苓三錢，木防己三錢，黨參三錢，生姜三錢，生石膏 一兩半，蒼術三錢，炙甘草二錢。 服六劑后，小便增多，浮腫、汗出惡風、腰痛皆減，惡心已，繼服前方兩月，諸 癥皆好轉，仍時有頭暈，查尿常規，尿蛋白(++)，管型 0～1，紅細胞1～8，仍 消息之。 按： 本例初診即現氣血俱虛之證， 故與柴胡桂枝千姜湯 p 合當歸芍藥散養血利水， 服六劑，雖有一定療效，但癥狀改善不明顯。經進一步辨證，認為表虛水盛明顯， 故改服防己黃芪合木防己湯而使癥狀得到明顯好轉。 但經長期服藥也未使腎功明顯改善。這里的原因可能是：本例是慢性腎炎，須作長期治療觀察；服用激素后的患者，服中藥難予見效。是否如此，當進一步探討。 |
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