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朋友們，早上好！今天我聊的內容是金匱要略的白虎加桂枝湯證。我們一起大聲讀一下原文： 原文： 溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。 白虎加桂枝湯方 石膏（一斤）知母（六兩）甘草（二兩炙）粳米（六合）桂枝（三兩去皮） 上五味。以水一斗。煮米熟。湯成。去滓。溫服一升。日三服。 張仲景用“溫瘧者”開頭，說明接下來講的是溫瘧。溫瘧什么表現呢？“其脈如平”，這個平脈，有點問題。但是對于平脈的解釋頗多。這個病用白虎加桂枝湯，就是白虎湯加桂枝，說明有白虎湯證，同時也有桂枝證。那么，白虎湯證的脈象應該是洪大或者滑數，有力的脈；桂枝證的脈象應該是浮緩，緩就是弱的意思，也就是有點無力的脈象了。那么，病人既有白虎湯證又有桂枝證，就是說有洪大脈或滑數脈又有浮緩脈，加起來就“其脈如平”了，負負得正嘛。但是我覺得這畢竟是溫瘧，再怎么平也不能是正常的脈象，要有熱像的，所以還是白虎湯證的脈象占優勢才對。
張仲景提到的“平”脈，在傷寒雜病論中出現過5次，如果有遺漏，請朋友們補充，謝謝。 “吐利發汗，脈平小煩者，以新虛不勝谷氣故也。”（《傷寒論》） “支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。”（《金匿要略》） “下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。”（《金匿要略》） “婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”（《金醫要略》） 另外一條就是今天這一條白虎加桂枝湯證。
文獻中對于經方“平脈”的解釋大概有兩種：1，平和，正常的意思；2，“平”，在古代與抨、拼同音，作彈講。“平”當是“抨”之通假字，應作“抨”解，大概是形容一種指下有抨彈感，兼有數急之象的脈形。
“身無寒但熱”就是說發熱無寒了。這個發熱無寒的瘧疾，在《中醫內科學》講的是“瘴瘧”的“熱瘴”了，“溫瘧”應該是熱多寒少。但是金匱要略沒有“瘴瘧”，就提“溫瘧”，這個我們要知道。
“骨節疼煩，時嘔”，骨節疼煩，就是骨頭關節疼痛的厲害，煩就是很嚴重的意思。那么，為什么會骨節疼煩，以方測證，用了桂枝，桂枝什么作用？桂枝解肌止痛，還有降沖逆的作用。所以后面的“時嘔”就是氣上沖，用桂枝平沖降逆。
那么，我們可以把白虎加桂枝湯證的癥狀歸納為3組：1，發熱，身無寒但熱，口渴。這是陽明里熱，白虎湯證表現。2，骨節煩疼、惡風、汗出不徹，時時想吐。這是桂枝證的表現。3，舌質紅，脈浮滑或浮洪兼數。這是里熱占優兼有表證。
所以白虎加桂枝湯證應該是溫熱內蘊兼外感風寒，是一種寒熱夾雜的表里同病。里有熱而外有寒。治療以白虎加桂枝湯，在內清熱生津止渴，在外解表散寒除痛止嘔。這種里有熱表有寒是伴有出汗的；如果是出不了汗的話就變成大青龍湯證了。這點我們讀傷寒論的時候就應該要掌握的了。
這張方子的臨床應用啊大多數用于紅腫熱痛這種表現的疾病了，也就是中醫講的“熱痹”。特別有效。我經常拿它來治療急性痛風性關節炎，這種病在漳州很多，多數是壯年人，一般是喝完酒半夜或清晨醒來于單側大腳趾紅腫熱痛，行走困難。通常一兩副藥下去以后紅腫熱痛這些癥狀迅速緩解。但是這些患者必須改變生活方式，否則容易復發。痛風患者健康生活方式推薦：1，清淡飲食；2，限制飲酒；3，不吃動物內臟；4，每天飲水量不少于2000ml。
病例分享： 36y/m，壯實，平素常于夜間大量飲酒，2014年夏季酒后的某一天清晨突發右側大腳趾、第一跖趾關節紅腫熱痛，走不了路了，口干口苦，大便正常，舌紅苔白，脈滑數。符合口渴+骨節煩疼+脈滑數三大主癥，給予白虎加桂枝湯，煎湯頻服，2劑后紅腫熱痛消失。可是這家伙不聽勸，好了傷疤忘了疼，第二天晚上又開喝，接下來當然又疼了，他還算聰明，自己按葫蘆畫瓢，買了2付藥吃，很快又好了。
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