|
咳嗽的診斷與治療指南(2015) 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組中日友好醫院呼吸與危重癥醫學科張永明 中華結核和呼吸雜志2016年5月第39卷第5期 咳嗽是呼吸專科門診和社區門診患者最常見的癥狀，在國內?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上?？人圆∫驈碗s且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢陛咳嗽，因診斷不明確，很多患者常反復進行各種檢查，或者長期大量使用抗菌藥物和鎮咳藥物，收效甚微并產生諸多不良反應，對患者的工作、學習和生活質量造成嚴重影響，同時也帶來了嚴重的經濟負擔。 為了進一步規范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導咳嗽的臨床和基礎研究，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，于2005年制定了中國“咳嗽的診斷和治療指南(草案)”并于2009年進行了修訂。我國咳嗽指南的制定主要根據國內咳嗽研究結果和臨床實踐，同時參考了美國胸科醫師協會(ACCP)、歐洲呼吸協會(ERS)以及日本、澳大利亞等國家發布的咳嗽指南，在結構和內容上具有鮮明的中國特色。指南制定以來，對臨床實踐起到了良好的指導作用，顯著提高了國內的咳嗽診治水平。近年來，國內外對咳嗽發病機制、病因分布、診斷與治療研究取得了許多新的進展，為進一步完善指南，及時反映國內外相關研究結果，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組于2014年啟動了2009年版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。為適應指南發展的要求，本次指南修訂首次采用了循證醫學方法，檢索了大量文獻，形成了眾多的推薦意見。新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內容：(1)指南制定方法和循證方法的介紹。(2)對原有的章節進行了更新和擴展。(3)增加了咳嗽的評估。(4)增加了咳嗽的中醫中藥治療。(5)增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則。(6)增加了慢性咳嗽的少見病因。(7)介紹了不明原因咳嗽(難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征)等相關問題。 一、方法學介紹 1．“指南”目標人群：咳嗽患者。 2．“指南”目標用戶：任何等級醫院的呼吸專科醫生、內科醫生、中醫科醫生、全科醫生、兒科醫生及其他相關科室人員。 3．“指南”工作組人員組成：由呼吸內科專家、耳鼻咽喉頭頸外科專家、兒科專家、中醫科專家、消化科專家、循證醫學專家、臨床流行病學專家以及相關專業的研究生和醫學編輯共同組成。 4．文獻檢索選用數據庫：(1)英文：Pubmed／Medline，Embase和Cochrane Library；(2)中文：中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網和中文科技期刊全文數據庫。檢索時間截止至2015年6月。針對每個具體臨床問題，首先分別由同一專題的兩個工作小組獨立檢索文獻，根據納入和排除標準進行文獻篩選；然后制定統一的文獻評價表格，由呼吸病學專業的臨床醫生和研究生對文獻進行初評，初評不能確定的文獻由指南工作組集中評價；最后指南工作組再次集中，文獻逐篇進行復評。 5．證據質量和推薦強度：本指南采用的證據質量和推薦強度分級標準，主要是結合ACCP 2006年“咳嗽診斷和管理循證實踐指南”所采用的分級標準和GRADE(grading of recommendation sassessment，development and evaluation)方法，具體見表1。證據質量分為“高、中、低和極低”4個等級，分別用A、B、c和D表示；將推薦意見分為“強推薦、弱推薦和沒有明確推薦意見”3個級別，分別用1、2和3表示。 證據群(evidence body)質量評價方法主要是根據GRADE方法，隨機對照試驗開始被定為高質量證據，觀察性研究被定為低質量證據，然后根據是否存在研究缺陷、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚5種降級因素，或是否存在效應量大、劑量反應和所有合理的混雜偏倚增加對估計效應的把握度3種升級因素，綜合評價后由關鍵結局對應的證據質量來確定最后證據質量等級。如果納人證據是已發表的系統評價／Meta分析，則其質量評價采用AMSTAR量表進行評價，在11項條目中滿足9條者確定為高質量的系統評價／Meta分析。 推薦方向和強度根據綜合證據質量、利弊平衡、患者價值觀和意愿，以及資源花費來確定¨引。指南制定小組召開多次全體共識會議，對每個具體問題和干預措施進行了充分的討論。最后通過修改后的德爾菲法和GRADE表格進行投票表決。投票需遵守以下規則：第一，對持續存在分歧的部分，推薦或反對某一干預措施至少需要獲得50％的參與者認可，且持相反意見的參與者比例需低于20％，未滿足此項標準將不產生推薦意見。第二，一個推薦意見被列為強推薦而非弱推薦，則需要得到至少70％的參與者認可。 6．利益關系與沖突的聲明：本指南制定過程中，所有參與本指南專家研討會的專家、指南工作組成員均已簽署書面聲明，與醫藥企業不存在指南相關的利益沖突。 7．指南實施中的有利因素和不利因素估計：(1)有利因素：①隨著循證醫學的思想在中國呼吸科醫生中的普及和深入，對高質量的循證指南的客觀需求日益提高；②咳嗽是臨床上患者求診最常見的癥狀，大量患者得不到有效診治，嚴重影響患者的生活質量，并造成沉重的經濟負擔，咳嗽循證診治指南有著很好的臨床應用需求；③前兩版咳嗽指南的推廣應用為本次指南的實施奠定了良好基礎。(2)不利因素：①鑒于不同層次的臨床醫生對指南的重要性以及推薦意見理解的差異，全面推廣、宣傳和實施本指南尚需時日；②有些單位尚未開展支氣管激發試驗、誘導痰細胞學檢查、咳嗽頻率監測和24 h食管pH值-多通道阻抗監測等檢查，這些條件的限制可能會對本指南的推廣和應用造成一定的影響。 8．指南的更新：計劃每3～5年對指南進行更新。 9．指南修訂專家組成員、秘書組成員及評議專家成員：名單詳見文后。 10．指南設有專有名詞英文縮寫中英對照表以便讀者閱讀，具體見表2。 二、咳嗽的定義、分類與發生機制 咳嗽是機體的防御性神經反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響?？人酝ǔ０磿r間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽為3—8周，慢性咳嗽>8周[6]?？人园葱再|又可分為干咳與濕咳。建議以每天痰量>10 m1作為濕咳的標準。不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點。慢性咳嗽病因較多，通常根據胸部x線檢查有無異?？煞譃閮深悾阂活悶?/span>X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為x線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽，此類咳嗽為本指南討論的重點內容。國內慢性咳嗽患者以30—40年齡段最多，男女比例接近，而歐美地區以50—60年齡段最多，且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關。 非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳人神經、咳嗽高級中樞、傳出神經及效應器(膈肌、喉、胸部和腹肌群等)構成。刺激支配氣管、肺的C纖維以及對機械、酸敏感的有髓機械受體(A6纖維)，能夠直接誘發咳嗽。此外，分布于上氣道、咽喉、食管的迷走神經受到刺激亦可能導致咳嗽的發生?？人允苎铀杩人灾袠锌刂?，大腦皮層對此具有調節作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理機制，其機制與瞬時受體電位(TRP)通路如TRPVl以及TRPAl激活、氣道炎癥、神經通路及咳嗽中樞的易化有關。 慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經、泌尿、肌肉骨骼等多個系統的并發癥，如尿失禁、暈厥、失眠、焦慮。 三、病史與實驗室檢查 通過仔細詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進行經驗性治療，或根據病史提供的線索選擇有關檢查，從而能更快地明確病因診斷。 1．詢問病史：詢問咳嗽的持續時間、時相、性質、音色以及誘發或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業或環境刺激暴露史、服用ACEI類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值。有特殊職業接觸史應注意職業性咳嗽的可能。咳嗽可按持續時間分為急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍¨1。急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管．支氣管炎，亞急性咳嗽最常見的病因為感染后咳嗽(postinfectiouscough，PIC)。咳嗽發生的時相亦有一定的診斷價值，夜間咳嗽為主的患者應首先考慮咳嗽變異型哮喘(cough variant ast}lma，CVA)的診斷。干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應首先考慮呼吸道感染性疾病。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，并以冬、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可能。有過敏性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和支氣管哮喘(哮喘)相關的咳嗽。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應首先考慮上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)的可能∞糾(2C)。伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應考慮胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux—related cough，GERC)的診斷阻圳(2C)。 2．體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕噦音和爆裂音。肥胖體形者應注意睡眠呼吸暫停(OSA)或胃食管反流(GER)合并慢性咳嗽的可能。多數慢性咳嗽患者無異常體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時，提示哮喘。肺底聞及Velcro噦音，應考慮間質性肺疾病。如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結核。此外也應注意有無心界擴大、早搏、器質性雜音等心臟體征。 3．相關輔助檢查：主要包括影像學檢查，誘導痰細胞學檢查，肺功能檢查和氣道高反應性檢查，FeNO檢查，24 h食管pH值一多通道阻抗監測等。(1)影像學檢查：建議將x線胸片作為慢性咳嗽的常規檢查(2D)。如發現明顯病變，根據病變特征選擇相關檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進行檢查(見附件1)。X線胸片如有可疑病變時，可進一步進行cT檢查。胸部cT檢查有助于發現縱隔前后肺部病變、肺內小結節、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結腫大等，對于一些胸部x線檢查不易發現的病變，一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結石、復發性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價值(1 D)。高分辨率cT有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。懷疑鼻竇炎時，首選鼻竇CT檢查Ⅲ1(2D)。應避免短期內反復的X線檢查。(2)肺功能檢查：肺功能檢查主要包括肺通氣功能檢查、支氣管激發試驗，對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值，推薦作為常規檢測項目，支氣管激發陽性是診斷CVA的重要標準。無條件行支氣管激發試驗的醫院也可監測PEF變異率(1B)，PEF平均變異率>10％則支持CVA的診斷。(3)誘導痰細胞學檢查：慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無創檢查方法，安全性和耐受性較好㈤4副(1C)。誘導痰嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis，EB)的主要指標(1B)，亦可用于CVA的輔助診斷㈣1(1c)。誘導痰檢測有助于指導ICS應用，使慢性咳嗽患者獲益H14列(1C)。建議采用單一濃度的高滲鹽水進行超聲霧化，但應盡量避免在48 h內對患者行多次誘導痰檢查Ⅲ鍘(1C)。(方法見附件2)。(4)FeNO水平檢查：這是近年來開展的一項無創氣道炎癥檢查技術，FeNO增高(>32 ppb)提示嗜酸粒細胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大。但FeNO篩查慢性咳嗽相關嗜酸粒細胞性炎癥敏感性不高，大約40％的嗜酸粒細胞增高的患者FeNO水平正常。(5)變應原皮試和血清IgE檢查：檢測患者是否存在特應質和確定變應原類型，有助于變應性疾病(如過敏性鼻炎和變應性咳嗽)的診斷。約60％～70％的CVA和30％的EB患者存在特應質。(6)24 h食管pH值一多通道阻抗監測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。通過動態監測食管pH值的變化，獲得24 h食管pH值<4的次數、最長反流時間、食管pH值<4占監測時間百分比等6項參數，最后以DeMeester積分表示反流程度。結合食管腔內阻抗可以識別弱酸或弱堿等非酸性反流。檢查時實時記錄反流相關癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率(symptom associationprobability，SAP)，確定反流與咳嗽的關系(方法見附件3)。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內阻抗監測(2C)。(7)支氣管鏡檢查：不作為慢性咳嗽的常規檢查，但對于常規檢查未明確病因或針對常見病因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、結核、復發性多軟骨炎等。(8)其他檢查：外周血嗜酸粒細胞增高提示變應性疾病，但多數CVA和EB患者的外周血嗜酸粒細胞均在正常范圍內。外周血嗜酸粒細胞顯著增高(>20％)提示寄生蟲感染、嗜酸粒細胞性肺炎。 四、咳嗽診斷原則與流程 急性咳嗽和亞急性咳嗽的診斷流程請參見第六部分和第七部分。 慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則：(1)重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統疾病病史、職業和環境因素暴露史、吸煙史及用藥史。如有職業和環境因素暴露史、吸煙史及用藥史，停止暴露或用藥后咳嗽緩解則可明確診斷。(2)根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜。EB、CVA是慢性咳嗽的最常見病因，約占國內慢性咳嗽病因的50％∞2|，因此建議將通氣功能檢查、支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢查'舯一糾(2B)。建議將FeNO檢查作為誘導痰細胞學檢查的補充手段。24 h食管pH值一多通道阻抗監測是診斷GERC的重要方法，但由于耗時費力，成本較高，建議列為二線檢查(2D)。(3)先考慮常見病，后考慮少見病。慢性咳嗽患者應首先考慮UACS、CVA、EB、GERC、變應性咳嗽(atopiccough，AC)等常見病因的可能。支氣管鏡檢查僅對一些少見慢性咳嗽病因具有診斷價值。(4)診斷和治療兩者應同步或順序進行。如檢查條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查(2C)。如有典型的鼻炎、鼻竇炎癥狀或鼻后滴流癥狀、體征，可先按UACS進行治療。如有典型胃食管反流相關癥狀或進食后咳嗽，則先按GERC進行治療。(5)治療有效是明確病因診斷的前提。治療部分有效但未完全緩解，應評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的復合病因(2C)，如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。(6)治療無效時應評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素，如職業或環境暴露因素(2C)。 五、咳嗽的評估 咳嗽的評估主要包括視覺模擬評分、咳嗽癥狀積分、生活質量測評、咳嗽頻率監測及咳嗽敏感性檢測等，有助于病情評估及療效觀察。 1． VAS評分系統具有兩個特點：由患者根據自己的感受在標記0—10 cm的直線上劃記相應刻度以表示咳嗽的程度，也可采用從0—100 mm標記。與咳嗽癥狀積分相比，VAS的評分等級劃分更細，有助于治療前后的縱向比較 2． 咳嗽癥狀積分：采用咳嗽癥狀積分表進行相對量化的癥狀評分，用于咳嗽程度和療效的臨床評定。咳嗽癥狀積分表分為日間積分和夜間積分兩部分，但不同級別之間不容易區分，具體見表3。 3． 咳嗽生活質量測評：針對咳嗽的專用量表主要為慢性咳嗽影響問卷(CCIQ)，包括咳嗽專用生活質量問卷(CQLQ)、萊切斯特咳嗽問卷(LCQ)，均表現出良好的信度、效度及反應度，在系統評價咳嗽程度和療效過程中逐漸顯示其重要作用，推薦采用中文版LCQ對咳嗽相關生活質量進行評估。 4． 咳嗽頻率監測：咳嗽癥狀積分、VAS評分和咳嗽生活質量測評仍為主觀評價工具?？人灶l率監測是對患者一定時間內發生的咳嗽頻次、強度及其特征所進行的客觀記錄和分析，是客觀評估咳嗽病情及療效觀察的理想方法。受患者的主觀耐受性影響，咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽嚴重程度呈正比。國內尚無此類儀器，臨床應用受限。 5．咳嗽敏感性檢查：可用于藥物的療效判斷和咳嗽機制的研究，尚不是臨床常規檢測項目。通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，并以激發咳嗽I>2次或≥5次的吸人物濃度)作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸人進行咳嗽激發試驗(方法見附件4)。國內正常人辣椒素激發試驗C，參考值≥125 Ixmol／L舊引?？人悦舾行栽龈呤锹钥人缘闹匾卣?，UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更為顯著舊引。另外，病毒感染后咳嗽(viralpostinfectious cough，VPIC)的咳嗽敏感性也會明顯升高舊1’85。。采用咳嗽激發試驗評估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重復性好，有助于識別咳嗽高敏患者，可作為定量評估慢性咳嗽的客觀指標，但不能取代主觀指標來評估咳嗽頻率和嚴重程度。女性咳嗽敏感性較男性高。 急性咳嗽的診斷主要應注意區分是否伴有重癥疾病。根據病史、體格檢查和選擇相關檢查進行鑒別。急性咳嗽有可能是一些嚴重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。。急性咳嗽的常見病因主要有普通感冒和急性氣管一支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，環境因素或職業因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因。
病毒感染是感冒的主要病因。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進行病毒培養、血清學檢測、痰液檢查或影像學檢查(。l臨床表現除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發熱，全身癥狀少見。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發熱、肌痛等全身癥狀亦是常見表現。 普通感冒以對癥治療為主。(1)抗生素應用無法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴隨不良反應。因此，感冒患者不推薦常規使用抗菌藥物)。(2)減充血劑：成人患者單劑應用減充血劑能夠短時間緩解鼻塞癥狀，不良反應發生率低且程度較輕。減充血劑與第一代抗組胺藥物聯合應用能明顯緩解咳嗽癥狀 (1A)。(3)抗組胺藥：單用第一代抗組胺藥治療無明顯臨床獲益，不推薦單獨使用 (1A)。第一代抗組胺藥如馬來酸氯苯那敏(2～4 mg／次，3融d)等聯合減充血劑能夠改善成人及青少年的感冒相關打噴嚏、鼻塞等多種癥狀，但應注意不良反應，兒童處方需謹慎。(2A)。(4)解熱鎮痛藥類：解熱鎮痛藥主要針對普通感冒患者的發熱、咽痛和全身酸痛等癥狀(1A)。對乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮痛藥之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現而無發熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療 (1A)。(5)鎮咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮咳藥。對于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物(如右美沙芬、可待因)緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規使用。推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯合鎮咳藥物的復方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒 (1A)。(6)異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應 (2A)。中醫中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質量的臨床研究數據。
急性氣管．支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管一支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分可由細菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發展為遷延性支氣管炎。 1．臨床表現：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管．支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續2—3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性噦音。 2．診斷與鑒別診斷：診斷主要依據臨床表現，通常無需進行病毒培養、血清學檢測或痰液檢查f136'142。圳(1 D)?？人猿掷m3周以內，伴或不伴咳痰，根據l臨床癥狀和(或)影像學檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后，應考慮急性支氣管炎診斷)?？紤]急性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次／min、呼吸頻率≤24次／rain、體溫≤38 cc且胸部無異常體征者肺炎可能性。 3．治療：治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀 (1B)。緩釋愈創甘油醚可緩解急性呼吸道感染的癥狀 (2A)。國外證據表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規給予抗生素治療，因其治療效果不明確 (1A)。對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療(1D)。急性支氣管炎患者，若不給予抗生素治療，應向患者解釋，因為許多患者根據先前的經驗與期望，常訴求接受抗生素治療 (1B)。如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結果之前，可選用B一內酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。不必常規使用B：受體激動劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用B：受體激動劑可能受益Ⅲ糾(2A)。目前仍沒有高質量證據證實中草藥對于治療急性支氣管炎的有效性和安全性。 七、亞急性咳嗽的診斷與治療 亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等 (1B)。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發于先前的呼吸道感染，并進行經驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢眭咳嗽診斷流程進行診治。單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會造成EB、CVA的漏診，建議有條件時應進行支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查(2C)。一些所謂“頑固性感染后咳嗽”可能為EB、CVA和GERC。 當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續3—8周，x線胸片檢查無異常，稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發生PIC。 PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。復方甲氧那明治療PIC有效。孟魯司特對感染后咳嗽治療無效，不建議使用 (2B)。ICS治療HC效果不確切，不建議使用 (2B)。中醫認為PIC系風邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，采用麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對PIC治療有效。 遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱者。血清學抗體檢測是診斷支原體／衣原體感染的最有效的手段，有助于臨床早期診斷，可作為常規輔助檢查¨蚧叫(1C)。血冷凝集素≥1：64，急性期和恢復期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長，表明近期有支原體感染。衣原體血清抗體效價I>4倍或單次抗體滴度IgM≥l：16或IgG≥1：512對衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環內酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效。由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2～3周 (2B)。 青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度較高時，應考慮百日咳感染的可能性。根據百日咳的典型癥狀，如陣發性咳嗽、咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘息癥狀來診斷百日咳感染價值有限 (2A)?？拱偃湛榷舅乜贵wIgG(anti—PT．IgG)、PCR、細菌培養在百日咳診斷中具有一定價值。 一旦診斷百日咳，應盡早(起病后l一2周卡他期內)開始大環內酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病進程，但能夠降低疾病的傳染性 (1B)。對于非卡他期(遷延期)百日咳患者，不建議使用抗生素治療慚1(1A)。不建議使用皮質類固醇、B：一腎上腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳 (1A)。 八、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 慢性咳嗽的診斷應首先考慮CVA、UACS、EB和GERC等常見病因(1A)。國內慢性咳嗽病因調查結果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70％～95％。多數慢性咳嗽與感染無關心，因此應避免濫用抗菌藥物治療(1C)。
由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征(postnasaldrip syndrome。PNDS)。由于目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDSl209 J。有關PNDS的概念，及是否應用上氣道疾病來替代PNDS及其與咳嗽的聯系仍然存在異議。部分具有典型鼻后滴流癥狀和體征的患者，使用PNDS的診斷更為直觀、形象。因此，本指南仍保留PNDS這一名詞。 UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經驗治療有效后確認 (1B)。除了鼻部疾病外，UACS／PNDS可能還與咽喉部的疾病有關，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關。 1．臨床表現：(1)癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應性鼻炎還表現為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻一鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛／腫脹感和嗅覺異常等舊。(2)體征：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應性鼻炎的鼻黏膜多表現為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。(3)輔助檢查：慢性鼻竇炎的影像學檢查征象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內液平面等?？人跃哂屑竟澬蕴崾九c接觸特異性變應原(例如花粉、塵螨)有關，變應原檢查有助于診斷。慢性鼻竇炎涉及多種類型，如病毒性、細菌性、真菌性和過敏性鼻竇炎，部分合并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時，首選CT檢查，必要時行鼻內鏡、變應原和免疫學檢查等。 2．診斷：UACS／PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，癥狀及體征差異較大且多無特異性，因此，必須綜合病史、體征及相關檢查，在除外合并下氣道疾病、GERC等復合病因的情況下針對基礎疾病進行治療，咳嗽得以緩解，診斷方能確定。UACS／PNDS診斷建議參考以下標準：(1)發作性或持續性咳嗽，以白天為主，人睡后較少；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的臨床表現和病史；(3)輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷；(4)針對病因治療后咳嗽可緩解。 3．治療：依據導致UACS／PNDS的基礎疾病而定。(1)病因治療：1)對于非變應性鼻炎以及普通感冒，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑(1A)，大多數患者在初始治療后數天至2周內起效。2)變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服第二代抗組胺藥治療 (1 A)。鼻吸人激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。若無第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應較明顯。白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效口18‘21引(1A)。癥狀較重、常規藥物治療效果不佳的變應性鼻炎，特異性變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長 (2B)。3)慢性鼻竇炎：①慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細菌培養以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數情況下為定植菌，可能與急性發作有關，另外培養菌群可有細菌生物膜形成蚴黝]。細菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施?？咕V應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發作者不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間。常用藥物為阿莫西彬克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。②長期低劑量大環內酯類抗生素對慢性鼻竇炎的治療作用證據有限，不建議作為常規治療(3B)。③聯合鼻吸入糖皮質激素，療程3個月以上。推薦鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術 (1A)。對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸人激素的治療效果優于單用鼻吸入激素治療 (2A)。④藥物治療還是手術治療的效果更佳，目前尚無定論。內科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t師，必要時可經鼻內鏡手術治療 (2B)。(2)對癥治療：①局部減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長期應用，需要警惕其導致藥物性鼻炎的不良反應。鼻噴劑療程一般<l周(1B)，建議聯合第一代口服抗組胺藥和減充血劑，療程2～3周。②黏液溶解劑(羧甲司坦／厄多司坦)治療慢性鼻竇炎可能獲益 (2B)。③生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，安全性佳，但其有效性仍有待進一步證實。避免或減少接觸變應原有助于減輕變應性鼻炎的癥狀。 (二)CVA CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，國內多中心調查結果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀，也有部分典型哮喘患者在喘息癥狀緩解后，咳嗽成為主要癥狀。 1．臨床表現：主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發因素。 2．診斷：應根據慢性咳嗽病史及特點、支氣管激發試驗和抗哮喘治療的有效性綜合分析做出診斷。支氣管舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一個重要臨床特征，但仍有部分(約30％)哮喘患者對單純支氣管舒張劑治療反應不佳，不建議將支氣管舒張劑治療有效作為一條診斷標準 (2B)。但PEF平均變異率可作為一條診斷標準。誘導痰嗜酸粒細胞增高和FeNO增高有助于CVA的診斷。 推薦采用以下診斷標準(1A)：(1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發試驗陽性，或PEF平均變異率>10％，或支氣管舒張試驗陽性。(3)抗哮喘治療有效。 3．治療：CVA治療原則與典型哮喘相同。(1)ICS聯合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。推薦使用吸人糖皮質激素和支氣管舒張劑(B：受體激動劑)的復方制劑(1B)，如布地奈德．／福莫特羅、氟替卡松／沙美特羅。建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療(20)。(2)如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或對吸人激素治療反應不佳時，建議短期I：1服糖皮質激素治療(10—20 mg／d，3～5 d)(2C)。如果13服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發試驗假陽性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。(3)白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質量并減緩氣道炎癥Ⅲ塒列(2B)。少數對ICS治療無效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對氣道炎癥的抑制作用仍有待進一步研究。(4)中醫認為CVA與風邪犯肺、肺氣失宣有關，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療有效 (2B)。 4．預后：部分CVA患者會發展為典型哮喘，病程長、氣道反應性高、誘導痰嗜酸粒細胞高是發展為典型哮喘的危險因素。長期吸人激素可能有助于預防典型哮喘的發生 (2B)。 (三)EB EB是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因的13％一22％。EB以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征，痰嗜酸粒細胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內肥大細胞浸潤密度低于哮喘患者，其炎癥程度、氧化應激水平均不同程度低于CVA患者舊62螄J。大約三分之一患者合并變應性鼻炎。 1．臨床表現：主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數伴有夜間咳嗽?；颊邔τ蜔?、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀。肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應。 2．診斷：EB臨床表現缺乏特征性，部分I臨床表現類似CVA，體格檢查無異常發現，痰嗜酸粒細胞增高是主要診斷依據。國內正常人誘導痰嗜酸粒細胞比例<2．5％∽3|。FeNO檢測診斷EB的敏感性較低，增高(FeNO>32 ppb)提示嗜酸粒細胞性相關慢性咳嗽(如EB或CVA) (2C)。既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報道 (2C)，因此EB診斷時要考慮職業因素。EB的診斷必須結合病史，誘導痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細胞計數、氣道反應性測定和激素治療有效等綜合判斷(1B)。推薦以下診斷標準：(1)慢性咳嗽，表現為刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應性，呼氣峰流速平均周變異率正常。(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例t>2．5％。(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。(6)El服或吸人糖皮質激素有效。 3．治療：EB對糖皮質激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續應用8周以上(2C)。初始治療可聯合應用潑尼松El服每天10—20 mg，持續3—5 d。如果小劑量糖皮質激素無效，應注意是否存在嗜酸粒細胞增高有關的全身性疾病，如嗜酸粒細胞增高綜合征，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。 4．預后：半數以上的EB患者治療緩解后會復發，合并鼻炎和持續性嗜酸粒細胞炎癥是復發的危險因素瞪71。國外報道少數EB患者可發展為慢性氣流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)。中國對EB患者的長期隨訪研究結果顯示其肺功能保持穩定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨立疾病。 (四)GERC 因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發病機制涉及微量誤吸、食管．支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源性炎癥等，目前認為食管一支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥起著主要作用。除胃酸反流以外，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流(如膽汁反流)有關。 1．臨床表現：除咳嗽外，40％一68％的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現。咳嗽大多發生在日間和直立位以及體位變換時，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽。 2．建議采用以下診斷標準(2C)：(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。(2)24 h食管pH值．多通道阻抗監測DeMeester積分≥12．70，和(或)SAP一>80％。癥狀指數≥45％可用于GERC的診斷【283 J。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如膽汁反流)為主的患者，其食管pH值監測結果未必異常。食管pH值監測聯合腔內阻抗能識別包括非酸反流在內的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。(3)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 24 h食管pH值監測正常不能排除GERC，因為患者可能存在非酸或弱酸反流，或間歇性反流(2C)。對于沒有條件進行24 h食管pH值一多通道阻抗監測的慢性咳嗽患者，如果其具有(1)患者有明顯的進食相關性咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問卷(GerdQ)≥8分。(3)排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時應考慮GERC的可能，可進行診斷性治療2B)。推薦采用PPI試驗心851(2C)：服用標準劑量質子泵抑制劑(如奧美拉唑20～40 mg，2 tk／a)，診斷性治療時間不少于2周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。相比于24 h食管pH值一多通道阻抗監測等檢查更經濟簡單，但特異性較低。 存在異常反流客觀證據的慢性咳嗽患者，經標準抗反流藥物治療無效則應考慮非酸反流等因素引起的難治性GERC，亦可能咳嗽與反流無關或為復合病因引起的慢性咳嗽。 3．治療：(1)調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動(2D)。(2)制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標準治療方法 (1A)。常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等)或H：受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)，其中質子泵抑制劑的抑酸效果和癥狀緩解速度更佳，但需餐前半小時或1 h服用。治療療程至少8周。(3)促胃動力藥：大部分GERC患者有食管運動功能障礙，建議在制酸藥的基礎上聯合促胃動力藥，如多潘立酮、莫沙必利等 (1D)。 經上述治療效果欠佳時，應考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，或是否存在復合病因。治療無效者，建議再行24 h食管pH值一多通道阻抗監測，以判斷是否為治療力度不足或其他原因導致的咳嗽(2C)。難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應 (2C)。常規劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量可能有效2A)。使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效口叫(2C)。在常規劑量PPI基礎上，加用H：受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善2C)。必要時咨詢相關?？漆t師共同研究治療方案，少數內科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術治療(主要為經腹腔鏡胃底黏膜折疊術)或內鏡治療可能有效，目前尚無內鏡治療與藥物治療直接比較的數據。因術后并發癥及復發等問題，對手術指征應嚴格把握。建議在嚴格抗反流內科治療后，咳嗽仍不能緩解，嚴重影響患者生活質量，24 h食管pH值一多通道阻抗監測結果顯示仍然存在嚴重的反流，方考慮手術治療(2D)。 (五)AC 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。國內研究結果顯示，變應性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因。慢性咳嗽患者如果支氣管激發試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應考慮AC的可能(2C)。其發病機制有待進一步明確。日本報道了真菌(擔子菌)定植作為變應原引起的慢性咳嗽(fungalassociated cough)，抗真菌治療有效。其他國家和地區有無真菌相關性咳嗽尚待證實。 1．臨床表現：刺激性干咳，多為陣發性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢。通氣功能正常，無氣道高反應性，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例正常。 2．建議采用以下診斷標準(2C)：(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳。(2)肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性。(3)誘導痰嗜酸粒細胞不增高。(4)具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史。②變應原皮試陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。(5)糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。 3．治療：糖皮質激素或抗組胺藥物治療有效。吸人糖皮質激素治療4周以上，初期可短期13服糖皮質激素(3～5 d)(2C)'。 九、其他慢性咳嗽病因的診斷與治療 (一)慢性支氣管炎(chronic bronchitis) 定義：咳嗽、咳痰連續2年以上，每年累積或持續至少3個月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。 在社區流行病學調查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數。造成這種差異的原因可能與目前慢性支氣管炎的診斷缺乏客觀標準，在流行病學調查時易將許多其他病因引起的慢性咳嗽患者誤診為慢性支氣管炎有關。作為慢阻肺的一個特殊表型．慢性支氣管炎型慢阻肺，慢性咳嗽、咳痰可與增加急性加重發病率及死亡率相關。 亞洲地區的研究結果表明，慢性支氣管炎急性發作患者多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染，應對當地細菌耐藥情況進行流行病學調查并指導抗生素選擇口 (1B)。莫西沙星、左氧氟沙星，因其廣譜抗菌活性且藥物相關不良事件少，已成為慢性支氣管炎急性發作時的主要治療藥物口2B)。
由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導致不可逆性支氣管擴張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。典型臨床表現為慢性咳嗽、大量咳膿痰及間斷性咯血，常合并慢性鼻竇炎。典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發樣征)對診斷有提示作用，懷疑支氣管擴張癥時，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT (1C)。 不推薦穩定期支氣管擴張癥患者常規吸入激素但對存在慢性氣流阻塞或氣道高反應性的穩定期纖維化支氣管擴張癥患者，聯合吸人ICS+LABA或LAMA可改善慢性咳嗽癥狀 (1A)。體位引流對支氣管擴張患者具有一定的作用(2D)。對于重度支氣管擴張癥患者，靜脈抗生素治療可能有助于減輕咳嗽癥狀和急性加重，建議在患者情況差和需要住院治療時，或所感染的病原菌對口服抗生素治療無反應，或口服抗生素治療失敗時應用口 (2B)。大環內酯類藥物有助于改善穩定期支氣管擴張癥患者癥狀、減少急性加重風險，但要注意長期應用的細菌耐藥性及藥物毒副作用等問題 (2B)。不推薦常規應用吸人性氣道黏液溶解劑 (1A)。他汀類藥物 (2B)、甘露醇吸人也可能有助于支氣管擴張癥治療，但不推薦常規臨床應用 (2B)。
國內氣管一支氣管結核在慢性咳嗽中并不罕見，多數合并肺結核，也有不少患者僅表現為單純性支氣管結核，其主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，部分患者咳嗽是其唯一的臨床表現，體格檢查有時可聞及局限性吸氣期干噦音。x線胸片無明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診。 對懷疑氣管．支氣管結核的患者應首先進行痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結核桿菌培養可陽性。x線胸片的直接征象不多，可發現氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT檢查(特別是高分辨率CT)顯示支氣管病變征象較x線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結核的主要手段，鏡下常規刷檢和組織活檢陽性率高2C)。治療原則參考有關結核指南進行。
咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見不良反應，發生率約5％一25％，在慢性咳嗽中的比例約為1．7％。12％[355-360 3。ACEI引起咳嗽的獨立危險因素包括：吸煙史、ACEI引起咳嗽的既往史口們。、東亞人(華人)等，與年齡、性別和ACEI劑量無關。 停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1～4周后咳嗽消失或明顯減輕。對于既往出現過或現在有可能是ACEI相關咳嗽的患者，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物治療原發病(2D)。 除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，p-受體阻斷劑，來氟米特，辛伐他汀，^y．干擾素，奧美拉唑等亦可引起咳嗽的個案報道。
咳嗽常為中心型肺癌的早期癥狀和常見癥狀，發生率為25％一86％不等。早期普通x線檢查常無異常，故容易漏診、誤診。因此在詳細詢問病史后，對有長期吸煙史，出現刺激性干咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質發生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能，進一步進行影像學檢查和支氣管鏡檢查(2D)。肺癌咳嗽的治療關鍵在于原發灶的治療，放療、化療、射頻消融術及手術切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽癥狀凹 (1A)。肺癌手術后咳嗽是臨床上常見問題，機制不清。甲磺司特可緩解肺癌術后的咳嗽 (2C)。頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對癥治療。
心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題引起，又稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。兒童相對常見。在精神疾病分類中，沒有心理性疾病分類的診斷名詞，發病機制可能不是單一的心理因素，而與中樞調節紊亂有關，因此稱之為中樞性咳嗽可能更為合理。典型表現為13間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。多種心理因素，如感覺、信念、情緒、學習及習慣方式等可導致咳嗽，臨床應予以重視。 目前心理性咳嗽的診斷系排它性診斷，缺乏特異性診斷標準，只有在慢性咳嗽的常見病因和少見病因排除后才能考慮此診斷。對于兒童心理性咳嗽患者，暗示療法、心理疏導等心理治療措施可獲益口 (2B)?？梢远唐趹弥箍人幬镙o助治療。對年齡大的患者可適當應用抗焦慮或抗憂郁等精神類藥物，輔以心理干預治療。兒童患者應注意與抽動穢語綜合征相鑒別。
少見和罕見慢性咳嗽病因所占比例不高，但涉及病因繁多，表4列舉了一些國內外文獻報道的慢性咳嗽少見和罕見病因。 十、不明原因慢性咳嗽(unexplainedchroniccough)，慢性咳嗽高敏綜合征(chroniccoughhypersensitiVity syndrome，CHS) 多數慢性咳嗽患者可以獲得明確的病因診斷并在針對性治療后咳嗽可緩解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在進行了全面檢查、治療之后，病因仍無法明確。既往將這一類咳嗽歸為不明原因慢性咳嗽，又稱為特發性咳嗽。不明原因慢性咳嗽的診斷原則：必須經過系統的慢性咳嗽病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，針對慢性咳嗽病因治療無效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽。這類患者以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發因素，主要表現為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規治療無效，嚴重影響患者生活質量。由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年來提出一個新的診斷名詞“咳嗽高敏綜合征”，用于描述此類慢性咳嗽患者M23I。臨床診斷不明原因慢性咳嗽需慎重，應在進行了慢性咳嗽相關的檢查和相關治療后，咳嗽病因仍不能明確，癥狀不能緩解者方可考慮。 基于咳嗽高敏綜合征的病理生理學特征，治療應以降低咳嗽敏感性為目的。但目前對咳嗽高敏綜合征的治療選擇有限，包括了藥物治療手段及非藥物治療手段。臨床研究結果顯示神經調節因子類藥物加巴噴丁治療有效 (2B)，其他藥物如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦可選用舊1suppression therapy，CST)。咳嗽抑制性治療在改善患者咳嗽相關生活質量，降低咳嗽敏感性及咳嗽頻率方面顯示出了一定的效果 (2B)。 十一、兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則 兒童慢性咳嗽定義與成人有所不同。通常將咳嗽時間>4周，并以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀、胸部x線正常者稱之為慢性咳嗽。兒童慢性咳嗽病因分布和成人有所不同，不同年齡階段兒童的病因分布也有所不同。新生兒和嬰幼兒要注意先天性疾病，如氣管軟化、開I=1異常、大血管畸形、原發性纖毛不動綜合征、支氣管擴張癥等H304381；<3歲的幼兒，慢性咳嗽應首先考慮呼吸道感染相關疾病(2C)。國外研究結果顯示，嬰幼兒遷延性細菌性支氣管炎(PBB)患病率高，其中近一半患兒存在氣管軟化，流感嗜血桿菌為主要致病菌 (2C)，支氣管肺泡灌洗液細菌培養對診斷有重要意義。而成人常見的鼻后滴流綜合征、咳嗽變異型哮喘均不是嬰幼兒慢性咳嗽的常見原因。氣道異物為導致兒童慢性咳嗽的重要病因，好發于1～3歲幼兒，對于長期咳嗽，治療效果欠佳者，注意詢問異物吸人病史，并做胸部x線檢查，排除異物吸人的可能 (2C)。3歲以后包括哮喘在內的變應性疾病引起的咳嗽逐漸成為常見原因。學齡期兒童慢性咳嗽應首先考慮咳嗽變異型哮喘的可能(2C)。過敏性鼻炎、鼻竇炎和腺樣體肥大等均可引起UACS，對因治療，效果良好 (2C)。EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發病情況尚未見報道。有些慢性咳嗽病因成人相對少見，而在兒童比較多見，如非典型病原體(支原體、衣原體)感染和百日咳等引起的慢性咳嗽、異物吸入引起的咳嗽、心因性咳嗽和先天性疾病引起的咳嗽等。由于生理原因，胃食管反流是幼兒的常見現象，健康嬰兒胃食管反流發生率高達40％一65％，但是否為幼兒的常見咳嗽原因尚有不同意見。 兒童慢性咳嗽的治療原則為明確病因，針對病因進行治療(2D)。如病因不明，或年齡太小無法進行相關檢查，可進行經驗性治療或對癥治療。如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估。鎮咳藥物不宜應用于嬰兒。 十二、慢性咳嗽的經驗性治療 上述病因導向的診斷流程是慢性咳嗽診治成功的基礎。但病因診斷需要一定的設備和技術條件，對基層醫院或經濟條件有限的患者難于實施。因此，當客觀條件有限時，經驗性治療可以作為一種替代措施 (2C)。 慢性咳嗽的經驗性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷。經驗性治療應遵循以下幾條原則。 1．推薦首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療，國內外研究結果顯示，慢性咳嗽的常見病因為CVA、UACS／PNDS、EB、AC和GERC (1A)。 2．建議根據病史推測可能的慢性咳嗽病因并進行相應的治療 (2C)。如患者的主要表現為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則可先按CVA進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、暖氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的治療；In感冒后繼發咳嗽遷延不愈，則可按PIC進行處理?？人园榱魈?、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS／PNDS進行治療。 3．建議根據臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB及AC)、UACS和GERC進行經驗治療，有利于減少經驗治療的盲目性，提高經驗治療的成功率∞叫(2C)。以患病率為導向的階梯性、序貫性治療策略(2C)是一種優先考慮常見、治療簡單和見效快的病因，最后考慮少見、療程長和起效慢的病因，邊診斷邊治療的方案，適用于疾病特征不夠典型或多種病因同時存在的情況(1c)。建議將美敏偽麻溶液、復方甲氧那明用于UACS／PNDS、AC和PIC等經驗治療2C)。懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩解后改用ICS或聯合B：受體激動劑治療 (2C)。 4．咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗生素治療(2D)。多數病因與感染無關，經驗治療時應避免濫用抗生素。 5．建議UACS或PNDS、CVA、EB的經驗性治療療程為1—2周，GERC至少2～4周(2D)。口服糖皮質激素一般不超過1周'o。治療有效者，繼續按相應咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。 6．經驗治療有一定的盲目性，應注意排除支氣管惡性腫瘤、結核和其他肺部疾病。經驗性治療無效者，建議及時到有條件的醫院進行相關檢查明確病因 (2D)。 十三、常用鎮咳與祛痰藥物 輕度咳嗽不需進行鎮咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關鍵在于病因治療，鎮咳藥物只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則可適當給予鎮咳治療。痰多患者宜用祛痰治療。
一般根據其藥理作用機制將鎮咳藥分為中樞性和外周性兩大類。中樞性鎮咳藥是指作用于延髓咳嗽中樞的一個或多個位點而起到鎮咳效果的藥物；外周性鎮咳藥指與咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、傳人神經、傳出神經及效應器部位受體結合產生鎮咳效果的藥物口。 1．中樞性鎮咳藥：該類藥物對延腦中樞具有抑制作用，根據其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮咳藥，如右美沙芬和噴托維林等，臨床應用十分廣泛。(1)依賴性鎮咳藥：①可待因(codeine)舊J：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速，同時亦具有鎮痛和鎮靜作用，可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。②福爾可定(pholcodine)：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。(2)非依賴性鎮咳藥：①右美沙芬(dextromethorphan)：目前臨床上應用最廣的鎮咳藥，作用與可待因相似，但無鎮痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。推薦使用含有右美沙芬的復方鎮咳藥物，對治療成人慢性咳嗽有一定療效(2A)。②噴托維林(pentoxyverine)：作用強度為可待因的1／3，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應慎用。③右啡烷(dextrophan)：為右美沙芬的代謝產物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。 2．外周性鎮咳藥：也稱為末梢鎮咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的某一環節而起到鎮咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。(1)那可丁(narcodine)：阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽。(2)苯丙哌林(benproperine)：非麻醉性鎮咳藥，作用為可待因的2—4倍。可抑制外周傳人神經，亦可抑制咳嗽中樞。(3)莫吉司坦(moguisteine)：外周性非麻醉性鎮咳藥，作用較強。(4)苯佐那酯(benzonatate)：丁卡因衍生物，具有較強的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的傳人神經。 (二)祛痰藥物 祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除效率。祛痰藥的作用機制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增強纖毛的清除功能。祛痰藥物種類繁多，其有效性除個別藥物外尚需更多循證醫學證據。常見祛痰藥如下。 1．愈創木酚甘油醚(guaifenesin)：美國FDA唯一批準的祛痰藥物。可刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支氣管舒張作用，達到增強黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮咳藥、減充血劑配伍使用。 2．桃金娘油(myrt01)：桃金娘科樹葉的提取物，屬于揮發性植物油，主要成分包括桉油精、檸檬烯及d一蒎烯，常用藥物為桉檸蒎和標準桃金娘油。能促進氣道和鼻竇黏膜纖毛運動，可用于急性支氣管炎、慢性支氣管炎和鼻竇炎等疾病。 3．氨溴索(ambrox01)和溴已新(bromhexine)：兩者均屬于黏液溶解藥，氨溴索是溴已新在體內的代謝產物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結構，使分泌物黏滯度下降，還可促進纖毛運動和增強抗生素在呼吸道的濃度。 4．乙酰半胱氨酸(N—acetylcysteine)：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。 5．羧甲司坦(carbocistein)：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。厄多司坦(erdosteine)是其前體藥物，口服經代謝產生3個含有游離巰基的代謝產物而發揮藥理作用。 6．其他：高滲鹽水及甘露醇吸入可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學，從而促進黏液清除。聯合應用支氣管舒張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力[345,347]。 十四、中醫中藥治療 中醫學認為，咳嗽既是肺系疾病中的一個癥狀，又是獨立的一種疾病。慢性咳嗽屬于中醫學“久咳”、“頑咳”的范疇。 咳嗽病名始見于《黃帝內經》，并在咳嗽的病因認識上，提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的觀點。古人最初對咳嗽分類亦以臟腑命名，這與現代醫學慢性咳嗽的解剖學分布觀點不謀而合?？人缘霓q證類型繁多，明代《景岳全書》Ⅲ刊執簡馭繁，將咳嗽分外感咳嗽和內傷咳嗽兩大類，一直沿用至今?？傊?，均是肺失宣降，肺氣上逆而作咳嗽。 中醫中藥對咳嗽的治療有悠久的歷史和豐富的經驗，臨床上可見有些不明原因頑固性慢性咳嗽經中藥治療后緩解的例子。中醫治療慢性咳嗽的優勢，首先是以三因制宜為特征，體現高度個體化、精準化的辨證論治；其次是通過多環節、多靶點的復方發揮效應；第三是遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，是一種標本兼治的綜合管理模式。用于治療咳嗽的中藥、中藥組方和成藥品種繁多。下面介紹幾種臨床常用的咳嗽證型及方藥。 【肺陰虧虛證】干咳，痰少黏白，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，起病緩慢。治法：養陰清熱，潤肺止咳。方藥舉例：沙參麥冬湯(《溫病條辨》)加減：沙參，麥冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑葉，生甘草。 【肺腎陽虛證】咳嗽聲怯，遇寒易發或加重，或伴短氣息促，腰酸腿軟。治法：補肺益腎，溫陽止咳。方藥舉例：小青龍湯(《傷寒論》)合金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減：麻黃，芍藥，細辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黃，山藥，淫羊藿，巴戟天，甘草。 【胃氣上逆證】陣發性嗆咳，咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，可伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛。此證類同胃食管反流性咳嗽。治法：降濁化痰，和胃止咳。方藥舉例：旋覆代赭湯(《傷寒論》)合半夏瀉心湯(《傷寒論》)加減：旋復花，赭石，人參，半夏，生姜，大棗，黃連，黃芩，炙甘草。 【肝火犯肺證】咳逆陣作，咳時面紅目赤，咳引胸痛，隨情緒波動增減，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質黏，口干口苦。治法：清肺瀉熱，化痰止咳。方藥舉例：黃芩瀉白散(《癥因脈治》)合黛蛤散(《中國藥典》)加減：黃芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤殼，甘草。 【風邪伏肺證】咳嗽陣作，咳伴咽癢，干咳或少痰，咯痰不暢，常因冷熱空氣、異味、說笑誘發，身無明顯寒熱。外感常誘發咳嗽加重或復發。舌淡紅，苔薄白。治法：疏風宣肺，止咳化痰。方藥舉例：麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子?；蛉譁?/span>(《太平惠民和劑局方》)合止嗽散(《醫學心悟》)加減：炙麻黃，杏仁，桔梗，荊芥，炙紫苑，炙百部，白前，黃芩，甘草。 【風寒襲肺證】癥見咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，苔薄白，脈浮或浮緊。方藥舉例：止嗽散(《醫學心悟》)+玉屏風散附件1慢性咳嗽病因診斷流程(《究原方》)。 【風熱犯肺證】癥見咳嗽頻劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌質紅，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。 方藥舉例：銀翹散(《溫病條辨》)。 目前中醫關于咳嗽的治療多集中在一方一法或專家經驗，缺乏嚴格的循證醫學研究數據，證據的級別普遍較低。國內中成藥品種繁多，但多數停留在對癥治療的層面，有效組分、治療指征及不良反應均有待進一步明確。對于“病”與“證”的指征不明確，影響中成藥的有效使用，很多中成藥只描述中醫證候，未指出具體適用于哪些病因，亦未明確哪些是鎮咳藥，哪些是祛痰藥。需要今后采用現代醫學方法結合中醫藥理念，挖掘出更多指征明確、療效肯定的中藥復方或單體制劑。 十五、展望 慢性咳嗽作為臨床上一個常見問題，對其病因診斷、治療及發病機制的研究在西方國家已有30余年的歷史，在中國進行系統的研究亦有近15年的時間，在咳嗽的診斷、治療和發病機制方面取得了系列成果。歐美、英國、日本、澳大利亞等相繼制定了咳嗽方面的指南，中國于2005年制定了第一版的咳嗽指南。隨著對慢性咳嗽研究的深人，指南的推廣應用，中國臨床醫生對咳嗽病因的認識、診斷和治療的水平均有了顯著的提高。國內已有些單位建立了咳嗽實驗室，開展了誘導痰細胞學檢查、24 h食管pH值．多通道阻抗監測等，設立了慢性咳嗽亞?？坪涂人蚤T診。雖然我們在咳嗽領域取得了很大的進步，我們也面臨著不少新的挑戰。首先，慢性咳嗽作為臨床上的最常見問題，越來越成為廣大臨床醫生關注的問題，但國內研究慢性咳嗽的單位尚不多，需要更多的同道參與慢性咳嗽的研究行列中來。其次，誘導痰細胞學檢查的診斷價值和療效評估價值已得到越來越多的臨床醫生的認可，國內已有數十家的醫院開展了這方面的檢查，但總的來說，開展得還不是很普遍。另外，一些慢性咳嗽的診斷治療及機制問題仍有待于進一步研究明確，如頑固性感染后咳嗽的發病機制和治療方法，UACS／PNDS的發病機制，咽喉部疾病與UACS的關系，EB／CVA的治療療程及其與典型哮喘的關系，GERC的診斷標準及發病機制，空氣污染與慢性咳嗽的關系，不明原因咳嗽或難治性咳嗽的治療，咳嗽高敏感性的機制等。展望未來，任重道遠，只有不斷努力，才能不斷進步。 |
|
|
來自： 昵稱40475495 > 《小兒呼吸系統疾病》
