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心血管疾病已經成為威脅居民健康最主要的原因。阿司匹林是目前循證醫學證據充分、適應證廣泛的抗栓藥物，是心腦血管疾病治療的基礎用藥。阿司匹林雖然可抑制血小板聚集，但盲目用藥也會增加出血風險。阿司匹林，你用對了嗎？我們一起看看吧。 阿司匹林適用人群 建議以下人群服用阿司匹林75~100 mg/d進行動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的一級預防。 （1）高脂血癥患者，總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L或LDL-C≥4.9 mmol/L，年齡≥55歲。 （2）10年ASCVD發病風險≥10%。 （3）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項主要危險因素時。 ①早發心血管疾病家族史，如男性<55歲或女性<65歲； ②高血壓； ③吸煙； ④血脂異常，如TC≥7.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L或HDL-C<1.04 mmol/L； ⑤蛋白尿，如尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/g。 （4）高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下至少2項危險因素。 ①年齡，男性≥45歲或女性≥55歲； ②吸煙； ③HDL-C<1.04 mmol/L。 （5）慢性腎臟疾病患者，eGFR 30~45 ml·min-1·1.73 m-2； （6）不符合以上條件者，需同時具備以下至少4項危險因素。 ①年齡，男性≥45歲或女性≥55歲； ②吸煙； ③早發心血管疾病家族史； ④肥胖，BMI≥28 kg/m2； ⑤血脂異常。 2. 可以單獨使用阿司匹林的心血管病患者 阿司匹林單獨使用主要用于心血管疾病的一級預防及急性期穩定后的二級預防，主要包括以下人群。 （1）具備中高危因素的一級預防人群，如10年心血管事件風險>10%。 （2）慢性穩定型心絞痛。 （3）急性冠脈綜合征（ACS）穩定后（通常12個月）。 （4）冠脈介入治療（PCI）術后（通常12個月，取決于是否置入支架及支架種類）。 （5）冠脈旁路移植術（CABG）后。 （6）外周動脈疾病。 （7）缺血性卒中。 （8）短暫性腦缺血發作（TIA）。 （9）生物瓣膜置換術后（3個月后）。 （10）經皮主動脈瓣置換術后（6個月）。 3. 需要與阿司匹林聯合抗栓的心血管病患者 阿司匹林是ASCVD抗栓治療的基石，多數聯合抗栓方案均是在阿司匹林治療基礎上，主要包括以下幾類。 （1）某些高危的穩定性冠心病患者，如反復多次心梗等。 （2）ST段抬高型心梗（通常12個月）。 （3）非ST段抬高型心梗（通常12個月）。 （4）不穩定型心絞痛（通常12個月）。 （5）擇期PCI圍術期及術后（通常12個月）。 （6）閉塞性外周動脈疾病。 （7）部分缺血性卒中患者。 （8）部分血栓高危但不適合抗凝治療的非瓣膜房顫患者。 （9）伴有卵圓孔未閉的缺血性腦卒中或TIA患者，無法接受抗凝治療。 （10）經皮主動脈瓣置換術后（6個月）。 阿司匹林在ASCVD預防中的注意事項 1. '最佳劑量' 有充分的證據顯示，較低劑量（75~325 mg/d）與較高劑量（500~1500 mg/d）的抗栓效果相似，但副作用少。總體上，阿司匹林75~100 mg/d的劑量用于ASCVD長期預防符合'療效最大，毒性最小'的原則。 2. 不良反應 （1）胃腸道損傷 長期應用易導致胃粘膜損傷，引起胃粘膜糜爛、潰瘍及胃出血，但引起出血導致休克者少見，長期大便潛血陽性可致貧血。 （2）出血 包括皮膚紫癜、瘀斑、牙齦出血、消化道出血、泌尿生殖系統出血，嚴重者可出現顱內出血。 （3）過敏 表現為支氣管痙攣、急性蕁麻疹、血管神經性水腫、嚴重鼻炎，嚴重者甚至休克；某些哮喘患者服用阿司匹林后會誘發哮喘。 （4）腎損傷 與阿司匹林的劑量過大有關，可發生藥物性腎病。阿司匹林可致腎小管尤其是髓質小血管收縮，長期服用還可致血管硬化，表現為腎乳頭壞死和腎間質纖維化。 （5）水楊酸反應 長期大量（>3 g/d）服用阿司匹林可產生頭暈、眩暈、耳鳴、視聽力減退、嗜睡、出汗等反應，多見于風濕病的治療，嚴重者出現精神紊亂、酸堿失衡等。 （6）致畸作用 阿司匹林能通過胎盤，動物試驗證實妊娠前3個月應用可致畸胎，如脊椎裂、頭顱裂、面部裂、腿部畸形及中樞神經系統、內臟和骨骼發育不全。 阿司匹林使用中的常見問題 1. 阿司匹林用于血栓性疾病的預防和治療時，通常每日服用1次。 2. 阿司匹林應長期服用。 3. 目前臨床常用的阿司匹林為腸溶或腸溶緩釋劑型，應在飯前服用。若飯中或飯后服用，腸溶阿司匹林會與食物中堿性物質混合，延長胃內停留時間，增加胃腸道不良反應風險。 4. 阿司匹林平片需要在飯后服用，可降低不良反應，提高耐受性。 5. 偶爾一次忘記服用阿司匹林，對抗栓作用影響不大，若連續漏服將會導致血栓風險增加。且不需要在下一次服藥時加倍服用，過量服用反而導致不良風險增加。 6. 長期服用阿司匹林的患者，若因某種原因如手術、拔牙、出血、過敏等突然停藥，會使心血管事件風險增加，尤其是血栓風險高的二級預防患者。 7. 非甾體類消炎藥（NSAIDs）、其他抗栓藥、皮質類固醇激素等與阿司匹林聯用可能增加胃腸黏膜損傷及出血風險。 8. 在某些情況下，阿司匹林可以與口服抗凝藥聯合使用。患者同時具有抗凝治療和抗血小板治療的適應證，如靜脈血栓栓塞性疾病、人工瓣膜置換術后、瓣膜病房顫、中高危非瓣膜病房顫同時合并動脈粥樣硬化疾病。 9. 口服抗凝藥的患者使用阿司匹林時，應評估聯合抗凝治療的必要性，用藥期間應將抗凝藥物及阿司匹林調整到最低有效劑量。 10. 阿司匹林腸溶片與PPI聯用時，不會影響藥物的釋放與安全性。 特殊人群使用的注意事項 1. 80歲以上人群應用阿司匹林的獲益和風險證據不多。但年齡是動脈粥樣硬化血栓形成的高危因素，若有適應證時，應積極給予阿司匹林治療，尤其是二級預防人群。 2. 高齡老年人服用阿司匹林時應充分評估出血風險，尤其是胃腸道出血風險。 3. 服藥期間出現瘀斑時，首先應判斷嚴重程度及是否與外傷有關，其次監測血小板計數和凝血功能。散在、偶發的瘀斑可不必停藥，臨床觀察。若瘀斑面積大、多發且反復發生，應個體化處理。 4. 肝功能嚴重受損的患者使用阿司匹林時應謹慎，需密切監測肝功能。 5. 腎功能不全的患者使用阿司匹林時應嚴密監測出血等不良反應。 6. 血小板減低的患者應慎用阿司匹林。當血小板計數<50×109/L時禁用抗血小板藥物。 7. 終末期腎功能不全且需要透析的患者應長期使用阿司匹林抗血小板治療。 8. 出血性卒中急性期以及有出血卒中史的患者，阿司匹林是禁忌。但當此類患者合并心梗等急性血栓事件時需要進行個體化處理，多學科協商。 9. 伴有小的未破裂動脈瘤（直徑<10 mm）的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的，否則抗栓治療禁忌。 10 有潰瘍病病史的患者在開始抗血小板治療之前，需檢測和根除幽門螺桿菌，以減少再發潰瘍和出血的風險。高危患著需長期聯合抑酸和保護胃黏膜治療。 總之，服用阿司匹林時一定要謹遵醫囑，若服用過程中出現不良反應，請及時就醫調整劑量。 參考文獻 1. 中國老年學學會心腦血管病專業委員會等.阿司匹林抗栓治療臨床手冊[J].中華全科醫師雜志,2015,14(12):908. 2. 中華醫學會老年醫學分會等. 阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識(2016)[J]. 中華內科雜志, 2017, 56 (1): 68-80. 本文來源 : 心在線 |
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