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奇癥怪病因缺乏系統的臨床表現.癥狀又奇異古怪，因此，辨治較為困難。筆者臨證遇之，常從張仲景(傷寒傷)中求之，以經方治之，屢獲良效。茲不揣愚蒙，試述于次，以就正于大方之家。 1燒諢散治療子時低熱案 王某，男，41歲，2002年5月6日初診。2年前外出打工返家，飲酒半斤左右后，于當夜子時與其妻房事。次日起，每至子時即發低熱，體溫波動在37.4℃～37.9℃，至丑時后自退，經服感冒通、安乃近等藥，6天后病愈。以后，每與其妻交合，其病必作，纏綿4～6天后其熱自退。曾服抗炎藥10余種、中藥200余劑.了無寸功，病人深以為苦?？淘\：每日子時發熱，體溫波動在37.1℃～37.7℃，至丑時以后漸退，次日復作。發熱時自覺困倦乏力，小腹墜脹，頭昏眼花，雙腿拘急。二便和調，飲食尚可，舌脈如常。思之N-三，本癥與(傷寒論>“陰陽易”病雷同，故以燒渾散治之。囑其取妻子褲頭近陰處如手掌大小布料一塊.置瓦上燒灰，用熱黃酒每日分2次沖服，連用3天，以觀其效。5月9日二診，言其服用1天后發熱已不再作，昨夜與妻交合，今日并未發熱，惟覺子時尚有困倦之感.雙腿仍感拘急，余無異常，囑其原藥繼進5日。5月15日患者欣然來告，其病一直未作。仍在子時感覺困倦。囑其早服濃縮金匱腎氣丸15粒，晚服濃縮六味地黃丸15粒.以臻善后。按<傷寒論)第392條云：“傷寒陰陽易之為病.其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒諢散主之”。本案患者病起夫妻交合，其發病方式類似于“陰陽易”；發熱時困倦乏力，小腹墜脹，頭昏眼花.雙腿拘急，其臨床表現與張仲景所論相符。故以燒揮散治之而獲奇效。 2桂枝加龍骨牡蠣湯治療思春不止案 齊某，女，44歲，2004年10月18日初診。1年前開始觀看黃色錄像，并在同時手淫自慰。3個月前開始，每與中年俊帥男子交往，即春心蕩漾，陰道潮濕，移時自愈。曾做心理治療1個月，效果欠佳；曾服鹽酸氯米帕明、谷維素等西藥及中藥40余劑.終無效果。刻診：每與俊帥男子交往，即想入非非，陰液外泄，有時當晚與之夢交?，F左下腹隱痛，目干目昏，頭發脫落。舌紅苔白厚膩，脈弱。此陰陽兩虧、心腎不交之證，予桂枝加龍骨牡蠣湯治之，藥用：桂枝、土炒白芍各12g，龍骨、牡蠣各15g，生姜2片，大棗3枚。4劑.每日1劑.早晚飯后各服1次。10月24日二診，除夢交消失外，余癥同前，原方加蓮子須、益智仁各12g，6劑。l1月2日三診，癥狀大減，除偶有陰液外泄外，余無異常。仍以二診方繼服7劑以竟全功。l1月26日患者因它病求診，言其病已痊愈，未再發作。按(金匱·血痹虛勞病脈證并治第六)云：“夫失精家，少腹弦急.陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷亡血.失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交.桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”本案患者陰液外泄，與“男子失精”類似，況其尚有夢交之癥，故其主癥與此條所述吻合。病人左下腹隱痛，目干目昏.頭發脫落，也與張仲景之說相符。故以治男子遺精、女子夢交之桂枝加龍骨牡蠣湯治之取效。蓋因其基本病機均為陰陽兩虛、心腎不交，故癥雖不同而治法相通也。 3梔子豉湯治療房事昏厥案 肖某，女，21歲。2004年11月9日初診。半月前與男友房事之時，外人突入其室，猝受驚恐而發昏厥，約6分鐘后經掐人中穴蘇醒。其后又行房事2次.均又發病，癥狀同前。刻診：口苦心煩，胸悶噯氣，手足心熱，舌紅苔白，脈弦。此氣機不暢，熱郁胸中，上擾神明之證，予梔子豉湯加味治之，藥用：焦山梔、淡豆豉各20g，青蒿12g。3劑，每日1劑.早晚飯后各服1次。并囑病人查心電圖、腦電圖和電解質。9月12日二診，口苦心煩消失，手足心熱減輕，各種檢查未見異常。昨晚房事1次，昏厥未發，唯感胸悶。上方加厚樸花12g，繼服10劑以資善后。9月24日三診，言其病癥未有再發，仍感手足心熱，舌脈同前。囑其常服七葉安神片以求根治。按<傷寒論>77條云：“發汗.若下之，而煩熱，胸中室者，梔子豉湯主之”。本例房室昏厥案，因有口苦心煩、胸中窒塞兼癥，而與本條所述類同，故以梔子豉湯加味治之而獲良效。 4瓜萎牡蠣散治療口渴不止案 楊某，女，76歲，2003年2月3日初診。平素身體康健，耳聰目明。4月前下午食用炒花生半斤后.當夜即口渴不止，飲水不斷。在當地治療1個月后，病情不減反而加重，遂赴南陽某醫院求治。經各種檢查，一切正常。西醫以“尿崩癥”治療1個月無效，又以“神經官能癥”給予多慮平、舒必利等藥，病情加重，經該院西醫介紹求治于筆者?？淘\：口渴不止，小便頻數，面紅目赤，焦躁不安，自云所食花生有毒，乃其兒媳有意加害。舌紅苔少，脈虛數。此張仲景所云“百合病”也，予瓜蔞牡蠣散加味治之，藥用：天花粉30g，牡蠣60g，百合30g。1劑，煎湯代茶。2月4日二診，諸癥悉減，舌脈同前，昨晚大瀉1次，內混不消化食物殘渣。上方加炒小米(布包)2Og，繼予7劑。2月13日三診，除小便頻數外，余無異常，舌紅苔薄白。囑其以百合煎湯代茶常飲。6月7日其子來告，其病一直未發，狀如常人。按本案患者就診時焦躁不安，面紅目赤，與張仲景所述“欲臥不能臥，欲行不能行”的百合病相符.故以百合病立法治之。<金匱·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三>云：“百合病，渴不差者，用后方(瓜萎牡蠣散)主之”。本條以肺胃郁熱立論，論述百合病口渴不止的證治之方。本例患者病起過食燥熱之炒花生，顯系燥熱傷津之證，以瓜萎牡蠣散加百合治之甚為合拍。因藥與證合，故效如桴鼓。 黃煌老師經方雜談（1~5） 1桂枝湯 桂枝芍藥等量伍，姜棗甘草微火煮； 解肌發表調營衛，中風表虛自汗出。 桂枝湯是古代的補益劑，凡是經過寒冷、饑餓、極度疲勞、精神緊張以后，患者出現自汗、心悸、腹痛、脈弱等情況下，均可使用。張仲景的時代是兵荒馬亂的年代，從戰場上下來的士兵，疲于奔命的難民，就是桂枝湯的最佳適應者。經過大量的出汗，已經多日無法正常進食和休息，成天處在極度驚恐之中，可謂是風餐露宿、饑寒交迫，這樣的人必定形容憔悴，消瘦。強烈的驚恐導致心動悸、烘熱，饑餓導致干嘔、腹部陣陣的隱痛，反復的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、關節痛、惡風。這就是桂枝湯證。桂枝湯中藥物都是食物中藥。甘草、生姜、大棗、桂枝、芍藥，就像今天的酸辣湯。先喝一碗，然后喝上熱氣騰騰的糜粥，蓋上被子，好好睡一覺……。病人自然會微微出汗，一覺醒后，許多癥狀必然減輕。這就是桂枝湯的魅力。桂枝湯不是發汗劑，病人服藥以后的汗出，是機體各種調節機能恢復的標志，中醫的話說，是那熱粥的“谷氣”加上患者的“胃氣”交融的結果，是“營衛之氣和諧”的結果，是體內陰陽平衡的結果。 2麻黃湯 麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施； 發汗解表宣肺氣，傷寒表實無汗宜。 麻黃湯是發汗劑，但是是比較安全的發汗劑。溫服以后，伴隨著心跳的加劇，周身開始發熱，皮膚開始濕潤，最后，可能是大汗淋漓。隨著大汗的到來，原先“體若燔炭”變成“脈靜身涼”，原先的“無汗而喘”變為心平氣和，原先的“骨節疼痛”變為渾身舒坦。麻黃，是麻黃湯中的主要藥物，它有強烈的發汗作用，同時，會導致心跳加劇，甚至出現“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的情況，或者如“氣從少腹上沖心”癥狀。對此，張仲景自有辦法，那就是服用桂枝甘草湯。桂枝四兩、甘草二兩，這兩味藥物具有定悸的作用。也就是說，麻黃湯中的桂枝甘草具有對麻黃發汗動悸作用的預防作用。所以說，麻黃湯是安全的發汗藥。但是，教科書認為麻黃配桂枝發汗，麻黃無桂枝則無發汗作用，這似乎值得商榷。 3小青龍湯 解表蠲飲小青龍，麻桂姜辛夏草從； 芍藥五味斂氣陰，表寒內飲最有功。 小青龍湯是氣管與支氣管炎癥的專方。是劇烈咳嗽和大量稀痰的鎮咳劑與化痰劑，具有明顯的近期療效。對于以“咳”“喘”“痰稀”為主訴的呼吸系統疾病，確是名醫手中的一張王牌藥。根據臨床經驗，本方多用于急性支氣管炎和慢性支氣管炎的急性發作期?！秱摗泛汀督饏T要略》相關條文共有５條，其中“咳”作主證的共３條，可見咳嗽是本方主治的目標所在。至于咳嗽的程度，《金匱要略》痰飲咳嗽病篇“咳逆倚息不得臥”則是直點龍睛之語。事實上，病人咳嗽越是嚴重，本方的效果也就越好。臨床加減很多，本人常用的有加石膏，加黃芪，去麻黃加人參、麥冬等。只要對證，取效神速。 張仲景雖然沒交代痰液的形狀，但從“婦人吐涎沫”條文的描述來思考，便不難觸類旁通了。臨床所見，病人咳嗽多伴隨大量的痰液，尤其是夜間更多。如果細心觀察該類病人，不難發現一大早其人床前的痰盂或紙簍里總是裝得滿滿的。這種痰如果吐在地上，則呈雞蛋清狀或帶有泡沫，很快就滲入土中而不見。病人自己也會說痰清涼涼的滑溜溜的很好吐。過敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有頻繁的噴嚏。從癥狀的比類來看，其鼻涕類似于痰，噴嚏類似于咳，故也同樣適合運用本方。對此，我把它們形象地歸納為“水樣的鼻涕水樣的痰，治水的青龍把水蠲”。 如何看待本方條文的或然證也是臨床醫生所關心的問題。這些或然證的出現應當有它們共同的病理基礎，從臨床來看，這種病理基礎很可能是長期咳喘造成的肺原性心臟病，在繼發感染時出現的心功能衰竭。此時，體內的水分過多地停留在組織中而不能被人體有效地利用，所以出現“或渴”；同時可以并見消化道的水腫，胃及食管的水腫可以出現“或噎”；腸道的水腫加上受到寒冷的刺激可以出現“或利”；經過腎臟排出的水分減少，因此“或小便不利”；病情進一步加重出現腹水可見“少腹滿”；心衰不能泵出足夠的血到肺進行氧交換，血氧濃度下降因此“或喘”。從一元論的角度來看，惟有這個病理基礎能將所有的或然證全部解答。較之古代醫家云里霧里的注釋也更貼近臨床。再從用藥來看，加附子以強心，加茯苓以利尿，去麻黃是因為此時麻黃會無效地增加心跳次數，使病人感到心慌。提示我們在心衰時運用小青龍湯的注意事項。當然，張仲景不會想得這么多。學經方為的是古為今用，為了能更實際地理解古方，為什么非要排斥現代醫學呢？ 本方用了大隊的溫熱藥物，也符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的精神。方雖八味，但核心藥物僅為“姜、辛、味”，此仲景治咳之利劍，這一點從張仲景加味方的條文中可得到證明。應當指出的是，本方不能作為老慢支的根治藥而久服，一旦病情緩解，即當改為苓甘類方繼后，否則溫熱藥會很容易引起諸多變證，《金匱要略》中記載的很多。老慢支很難根治，“溫藥和之”的內涵就是見好就收。青龍既能治水，青龍也可傷人，切記！切記！只有正確地把握用方的度，你才能象哪咤那樣為所欲為地駕御這條青龍。 4小柴胡湯 小柴胡湯和解功，半夏人參甘草從； 更加黃芩生姜棗，少陽為病此方宗。 小柴胡湯一直作為和解劑用來治療少陽病的。那么，究竟什么是少陽??？少陽病的特點就是纏綿不愈，多見于疾病的遷延階段。這種狀況很大程度上是由于免疫系統的功能失調所致。事實上，小柴胡湯治療的很多疾病都與免疫失調有關。比如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、腫瘤、過敏性疾病以及病毒感染等等。這類疾病都可以表現為發熱或“寒熱往來”的特點。對于“寒熱往來”這一表現臨床應當活看。所謂“寒熱”，它可以是體溫表所測得的發熱，更多的卻表現為病人的一種主觀的自我感覺，屬于感覺過敏狀態。所謂“往來”也有特殊意義。一指有節律性，或日節律，或周節律、或月節律，這就是所謂的“休作有時”。二指沒有明顯的節律，但表現為時發時止，不可捉摸，比如癲癇、過敏性疾病等。小柴胡湯主治的這種“寒熱往來”，既無可汗之表證，又無可下之里證；既無附子干姜可溫之寒，也無石膏知母可清之熱?！昂疅嵬鶃怼背！叭绡憼睢?，但“如瘧狀”卻并非都是本方所主治。如桂枝麻黃各半湯也主“如瘧狀”，但確是“發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔”；柴胡桂枝干姜湯也治瘧，但卻為“寒多微有熱、或但寒不熱”。 “胸脅苦滿”是小柴胡湯證的另一種表現。“胸脅”提示了小柴胡湯主治的病位。肝、膽、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表現為胸脅的不適。但臨床上應該將胸脅的概念拓寬，諸如甲狀腺、胸鎖乳突肌、耳顳部等頭頸部的兩側，少腹部、腹股溝等都可以作為廣義上的胸脅，我把它稱為“柴胡帶”?！翱酀M”是患者自覺的胸膈間的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感。也有他覺指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔內按壓，醫生指端有抵抗感，患者也訴說有脹痛不適感。除了自覺的脹滿外，他覺的柴胡帶的觸痛、腫塊也可以作為“苦滿”的特殊表現形式。 “心煩喜嘔，默默不欲飲食”是疾病累及胃腸，消化道功能受影響的結果，“煩”、“喜”、“默默”這些詞帶有很大的感情色彩，反映了患者主觀感覺的過于敏感和情緒的相當低落。此證當與百合病作鑒別。百合病也有“意欲食復不能食，常默默”，“如寒無寒，如熱無熱”。但其不同于此證的是“欲飲食或有美時，或有不用聞食臭時”“如有神靈者”“身形如和”。可見，百合病的精神癥狀更為突出，而軀體癥狀則很少。從癥狀的不定性來看，很類似于今天的神經官能癥，而小柴胡湯證卻是軀體有實在病變的。 小柴胡湯之所以能治療上述疾病在于它合理科學的配伍結構。方中柴胡甘草主治寒熱往來與胸脅苦滿，黃芩主治心煩，半夏生姜主治喜嘔，人參、甘草、大棗主治默默不欲飲食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分，這一點從方后的條文加減可以看出。黃芩可去，半夏可去，人參、大棗、生姜可去，柴胡與甘草卻不去。柴胡甘草配黃芩以清熱，黃芩所主為“煩熱”，如三物黃芩湯主“四肢苦煩熱……頭不痛但煩者”，又如《傷寒論》333條“而反與黃芩徹其熱”；配半夏生姜以止嘔。配人參以助正驅邪；配姜棗以調理消化功能，即“和胃”。 小柴胡湯是臨床上使用頻率非常高的一張處方，其運用范圍極其廣泛。在《傷寒論》和《金匱要略》兩本書中就有20條的記載。據不完全統計，現代醫家用小柴胡湯治療的病種就有70余種，涉及內、外、婦、兒五官各科。靈活運用小柴胡湯就必須對小柴胡湯進行相應的化裁?；玫姆绞接袃煞N，一種是在原方的基礎上進行加減，另一種是與其他方子合方使用。加減方面張仲景為我們作了很好的示范，但臨證不能局限于此。我的加減經驗是：病毒性感冒高燒，患者面色通紅，出汗而體溫持續，微微惡風，或咳嗽，或咽痛者，加連翹40克；類風濕性關節炎見關節腫痛，晨僵，加連翹20克、生地20克、黃柏10克、白芍12克且甘草的量應適當增加；過敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過敏性鼻炎等，其發病具有休作有時的特點，此外，患者大多對風冷過敏，屬往來寒熱的范疇，可考慮使用小柴胡湯加荊芥10克、防風10克、石膏30克、連翹15；支氣管炎、遷延性咳嗽服用抗菌素無效者，加五味子、干姜；甲狀腺機能亢進、或甲狀腺瘤，出現有胸脅苦滿者，可用小柴胡湯加牡蠣、知母等。本人曾治療一位甲亢患者，因服用他巴唑等，導致藥源性肝損害，并全身消瘦，兩眼外突，手抖心慌。服用小柴胡湯加白芍2月后，不僅自覺癥狀明顯改善，而且突眼癥也明顯好轉；突發性耳聾、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡湯加連翹、山梔等；甘草大劑量使用時，要加澤瀉、茯苓以防出現水腫。小柴胡湯合方使用的經驗是：精神癥狀明顯見情緒低落或伴有梅核氣時，與半夏厚樸湯合用，此即是柴樸湯；腫瘤手術或化療后，病人體質虛弱見汗出惡風者，與桂枝湯合用，此即是柴胡桂枝湯；肺炎見咳嗽痰多而粘黃，心下有壓痛者，與小陷胸湯合用，名柴陷湯；伴有水腫或腹瀉水樣便者，與五苓散合用，謂之柴苓湯；伴有舌苔白厚，不欲飲食者，與平胃散合用，稱為柴平煎；泌尿系腫瘤如前列腺癌見小便不利及血尿者，與豬苓湯合用。 小柴胡湯的劑量、劑型及用藥品種也同樣是值得重視的問題。我常用的劑量是：柴胡１０～３０克、黃芩１０～２０克、黨參５～１０克、半夏６～１５克、甘草６～１０克、生姜６～１０克、大棗6-１5枚。如果用于類風濕性關節炎、發熱性疾病如病毒性感冒，則柴胡的用量一定要大，成人至少要２０克以上。小柴胡湯有振汗作用，隨著通身的汗出，病人發熱也隨之而退，身痛也隨之減輕。對此，本方有類似于西藥激素樣作用，可以看作天然的激素。如果用于作為免疫調節劑而長期服用治療慢性肝炎和腫瘤病時，則要小劑量使用，柴胡用６～１０克、黃芩用６克。需要指出，小柴胡湯是不能作為散劑來使用的。宋代名醫朱肱曾治療當時太守盛次仲疾，診斷為小柴胡湯證，但仆人給以小柴胡散，不僅病不愈，反而有胸滿，后朱肱親自煎煮，進二服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人參用的是黨參而不用紅參。有人認為張仲景所用的人參就是今天的黨參。傳統觀念認為黨參健補脾氣多用于消化道功能低下，本方證的“心煩喜嘔，默默不欲飲食”即是屬于消化道功能低下，因此用黨參。通過臨床觀察發現用黨參效果也同樣滿意。 上述的“寒熱往來”、“胸脅苦滿”、“心煩喜嘔”和“默默不欲飲食”是小柴胡湯的四大主證，我把它叫做“小柴胡綜合征”。這是由中國古代先賢發現的綜合征。它的產生既有外部的因素，更有內在的體質特異性。我把這種很容易出現“小柴胡綜合征”的體質稱為“柴胡體質”。其特點是：患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅緊，舌質不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，臨床發現較多患者眼裂小，多為細瞇眼（柴胡眼）。患者主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化反應敏感，情緒波動較大，食欲易受情緒的影響。女性月經周期不準，經前多見胸悶乳房脹痛結塊等。在日本，小柴胡湯和小建中湯也常常作為改善體質的藥物來使用。看來小柴胡湯的使用著眼于“證”，而非“病”；在“病”和“人”之間，更注重于特定體質的“人”。柴胡體質對于正確地使用小柴胡湯有相當重要的指導意義?！?/p> 目前，小柴胡湯在很多人眼中僅僅是作為感冒發熱藥和肝炎藥來使用的，就連成藥小柴胡沖劑的說明書也是這樣寫的。他們的著眼點都是抗病毒。這種認識無疑限制了小柴胡湯的使用范圍。小柴胡湯能夠直接殺死病毒么？我想更多的還是通過調節人體的免疫能力來抗病毒吧！日本學者發現愛滋病人服用小柴胡湯三個月以后，T淋巴細胞開始增加，說明小柴胡湯預防愛滋病有效。藥理試驗也證明小柴胡湯有提高機體免疫功能的作用。其實，病毒侵犯人體之所以對人造成傷害，大部分還是通過破壞機體的免疫系統起作用的。諸如曾經肆虐全球的“SARS”，就是侵犯了免疫系統。其病變在肺，表現為高熱、呼吸窘迫等，與本方證的發熱、胸脅苦滿的表現很相似，想必可以在本方的基礎上化裁。另外，“SARS”具有極強的傳染性和流行性，小柴胡湯也同樣可以治療此類疾病。如《蘇沈良方》記載：“元祐二年（1087），時行無少長皆咳，本方（即小柴胡湯）去人參、大棗、生姜，加五味、干姜各半兩，服此皆愈”。對于病毒性肝炎來說，小柴胡湯就是天然的干擾素，加豬苓茯苓就是中藥的“豬苓多糖”；而對于象胃癌、淋巴瘤等腫瘤來說，小柴胡湯就是中藥的胸腺肽和白細胞介素Ⅱ。當我們把小柴胡湯作為免疫調節劑來看待，那么這張千古良方在今天的臨床運用中將會有更為廣闊的前景，很有進一步研究的必要。 5大柴胡湯 大柴胡湯芩大黃，枳芍半夏棗生姜； 少陽陽明合為病，和解功里效無雙。 大柴胡湯是天然的胃腸動力藥。我們知道西藥中胃腸動力藥有胃復安、嗎丁啉，西沙必利等。中藥中大柴胡湯也可與之相媲美。我常以本方治膽汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的傾倒綜合征。因胃腸的逆蠕動，癥見有嘔吐。而本方在經文中又治“嘔不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心煩喜嘔”的小柴胡湯生姜也僅用了三兩。另外，方中的枳實、大黃也有促進胃腸蠕動的作用。綜合來看，大柴胡湯對緩解胃腸的逆蠕動還是有幫助的。值得說明的是胃癌大部切除后的傾倒綜合征，不要一概地認為是虛證而予補法。不解決胃腸的逆蠕動，病人頻繁地嘔吐，再好的補藥也發揮不了作用！ 大柴胡湯還可以看作是治療膽囊炎、胰腺炎的專方。觀仲景用大柴胡湯，腹證描述共三條：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下滿痛”，可見本方病位均不離“心下”。結合現代醫學解剖學知識可知：肝、膽、胰三臟均可部分分布于以劍突下兩肋弓夾角內區域，即是“心下”，且這些器官的疼痛多為痙攣性的。而大柴胡湯方中有枳實、白芍，此即“枳實芍藥散”可治腹攣痛，仲景原文治婦人“腹痛煩滿不得臥”，其中枳實之治，又以心下為目標，枳術湯可證。由此，可以認為大柴胡湯是天然的解痙鎮痛劑。當然在肝膽疾病出現黃疸時也是傳統的利膽藥。不過此時芍藥當用赤芍，且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方證研究的畢業論文。他把古今運用大柴胡湯的文獻加以收集，整理，分析，發現臨床運用以肝、膽、胰感染性疾病最為突出。我也曾經以此方治療多例膽囊炎，如楊某，女，36歲，2002年9月21日初診?；颊?年前出現右上腹部疼痛，行B超檢查顯示：膽囊炎，肝囊炎，肝囊腫。間斷服用西藥或中成藥，癥狀時緩時作。此次因上腹部疼痛1個月而就診，診見：形體中等臉色偏暗，皮膚粗糙，上腹部疼痛，納呆，口有異味，夜寐多夢，腹脹，大便溏，日2次~3次，自覺慵倦，舌紅苔黃，脈弦。腹診：腹部平坦，上腹部觸之即痛，壓之有明顯的抵抗感，腹直肌緊張，兩季肋下壓之不適。處方：柴胡12g，黃芩10g，制半夏10g，枳實10g，白芍10g，制大黃5g，生姜3片，紅棗6枚。7天后復診，患者訴服藥后諸癥明顯緩解，精神好轉，大便成形，日1次，繼以原方服14劑，諸癥均平。也曾治一56歲的馮姓女病人，右肩背連及上臂疼痛2年余，曾在某醫院診為頸椎病經針灸推拿治療效果不明顯。伴有膽囊炎病史一年余，來診時胃脘部滿悶不適，大便不暢。右上腹，右季脅部按之拘急疼痛。處以大柴胡湯后肩背部的疼痛隨胃脘部癥狀的改善而緩解。從本方用藥來看，白芍是重要之處。觀仲景用芍藥，多用來緩急止痛。不論頸椎病的肩背痛還是膽囊炎的按壓痛，都為攣急之象，以芍藥緩之，也在其理。 大柴胡湯是天然的脂類代謝調節劑。高脂血癥與肥胖雖無腹脹腹痛，但此類患者多體質壯實，屬“實胖”之體型。腹部充實，按壓有力，如果伴有失眠，心煩等精神癥狀及便秘者也可用本方?，F代藥理研究柴胡、黃芩和大黃都有降血酯作用。其中大黃的降脂作用可能是通過降低脂類在腸中的吸收而實現的。臨床運用本方可靈活加減，可加降瀉、山楂之類等，但要久服才能見到效果，一般療程2個月左右；且一定要控制飲食，這是基礎治療。大柴胡湯降脂減肥，還要詳辨體質。一般而言，其人多頸短肩寬，胸圍及肋弓角較大，且腹肌一定要堅實有力。倘若是皮膚色白，皮松肌軟，贅肉下垂，動則汗出氣喘，神疲乏力的“虛胖”，那就不適宜了。這種情況，多半是黃芪體質，要用防己黃芪湯的。況且大柴胡湯是肌肉的松馳劑，決不能用于松馳的體質，只能用于緊張型體質。 大柴胡湯中含大黃，臨證是否一定要有大便秘結呢？那倒也未必。觀仲景條文有“下利”反無便秘，且此方又可治菌痢，可見大黃之用在瀉熱而非通便。仲景用大黃攻下通便多有“大劑，生用，后下”的特點，大柴胡湯用大黃既非大劑，也不后下，顯然不是攻下。臨床上若大便干可用生大黃，量可偏大；無便秘者，則應量小，可用制品。我曾治多例慢性膽囊炎膽石癥患者的腹瀉，服用健脾藥無效，服本方后大便反轉為正常。另外，現代藥理研究也表明，大黃含鞣酸，有收斂止瀉作用。久煎則其瀉下作用的蒽醌甙被破壞，而鞣酸卻不被破壞，此時發揮的卻是止瀉作用，前人也有用大黃久煎治痢的經驗。 大柴胡湯還有其他的作用，比如治療心煩失眠、陽痿、糖尿病、痛風、高血壓等等。大凡形體壯實，心下按之滿痛的病人，多半都要考慮使用大柴胡湯的。 6炙甘草湯 炙甘草參棗地膠，麻仁麥桂姜酒熬； 益氣養陰溫通脈，結代心悸肺痿療。 炙甘草湯又名復脈湯，在《傷寒論》中主治“傷寒，脈結代，心動悸”?！督饏T要略》載《千金翼方》的主治是“治虛癆不足，汗出而悶，脈結代，行動如常，不出百日，危急者十一日死?！薄锻馀_》的主治是“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者?！逼浞矫椭髦味疾唤y一。對于仲景的方名而言，以藥名作為方名的情況多是小方，如甘草干姜湯，芍藥甘草湯、干姜附子湯等。而本方是一張九味藥的大方子，不合仲景方名之常例。仲景以藥名方，皆方中之主藥，其用量也相對要大。但本方炙甘草的量并非最大，只用四兩，而生地黃用量卻獨大，用一斤。由此可見，復脈湯的方名更適合本方。另外，《傷寒論》的條文是否存在脫簡，也是一個值得考慮的問題。對此，清代經方家莫枚士也有獨特的看法。他在《經方例釋》說“疑經文本當云：傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之，復脈湯亦主之，且二方互可并治?！辈⑴e兩個例子來證明。一是《傷寒類要》以一味甘草治療傷寒脈結代，心動悸。二是《千金》以一味甘草治療肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。莫氏的觀點值得重視。 關于復脈湯，我想提出個人的一點新的看法。那就是本方的的最初很有可能是古代的一張軍醫用方。是用于那些在戰場上受傷后造成大出血的士兵們的。大量的出血，也同樣可出現脈結代、心動悸。方中用大劑量地黃和阿膠就是為了止血。這一點從內補當歸建中湯的條文中可以看出：“若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩?！秉S土湯和膠艾湯都主血證，也都用地黃阿膠，由此類推，可知本方也應主治血證。桂枝甘草取桂枝甘草湯治悸之意。有形之血不能速生，當補以無形之氣，人參之用義該如此。大出血致使肌體極度衰弱，故又配合大劑麥冬、麻仁、大棗。為防補藥滋膩礙胃，故配生姜。在沒有輸血補液的古代，這的確也是一首對證之方了。徐靈胎在《蘭臺軌范》中也說本方“治血脈空竭”，誠可謂是獨具慧眼。 《本經》說地黃“長肌肉”，麥冬主“羸瘦短氣”，大棗主“補少氣，少津液，身中不足”，麻仁主“補中益氣”，甘草“長肌肉，倍力”。這些藥物主治的共同點都是其人枯瘦乏力。因此，我在臨床上常以此方治療以腫瘤為代表的惡病質類疾病。腫瘤病人經過手術、化療、放療后常常表現形體消瘦干枯，動輒氣喘心慌，大便干結，病情進入虛癆階段。此時只要食欲尚佳者都可用本方。我的經驗是：治療食道癌時，麥冬要用６０克或更多，嘔吐者加半夏；肺癌還應加天冬４０克、甘杞子１５克；心悸甚者加龍骨、牡蠣，桂枝再加量；貧血時加鹿角膠。便秘者用麻仁，不寐者，可改為酸棗仁。另外，我還以此方治療肺氣腫，多加山萸肉３０克、五味子１０克、龍骨２０克。冬季服者，可以熬成膏劑。 7五苓散 五苓散治太陽腑，白術澤瀉豬苓茯； 桂枝化氣兼解表，小便通利水飲逐。 五苓散是一張調節人體水液分布異常的方劑。水液的異常分布，《傷寒論》的注家們稱之為“蓄水”證。但“蓄水”時水液并非僅僅停留在下焦的膀胱，可以停留在人體的任何部位。蓄于下則小便不利；蓄于中則見“心下痞”和水入則吐的“水逆”；蓄于上則見“吐涎沫而癲眩”；蓄于表則有汗出；蓄于腸則有下利；蓄于肌膚則有水腫。至于現代醫學中青光眼的眼壓增高，美尼爾氏綜合征的內耳迷路的積水，以及腦積水，肝腹水、胸水、心包積液等等，都可以認為是“蓄水”的表現形式。只要出現口渴、小便不利、舌體胖大，邊見齒痕者，都可以考慮使用本方。 我臨證常將五苓散用于以下疾病。一是以腹瀉、大便稀溏為表現的疾病，如夏秋季節的腸炎，包括小兒的腹瀉都常常用到。這類疾病往往表現為水樣的泄瀉，次頻無度，甚或空洞無物。多伴有腸鳴漉漉、小便不利、渴欲飲水，久用抗生素而不見效。此類腹瀉，前人謂之“洞泄”，五苓散是針對這類泄瀉的特效方。如曹穎甫先生常以之治洞瀉，其醫案載“大南門郭左，洞瀉當分利，川桂枝一錢、豬茯苓各三錢、生白術三錢、炒澤瀉二錢”。我曾治一女，九月初來診，水瀉多日，以此方加車前子而愈?！秱摗罚保担稐l“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”?！氨疽韵轮奔窗岛篂a之義。五苓散治利，其機理是利小便以實大便?！秱摗返冢保担箺l“利不止”用赤石脂禹余糧湯后“復不止者，當利其小便?！薄督饏T要略》“下利氣者，當利其小便。”夏秋季節多暑多濕，本方恰有利濕的作用。劉完素治“中暑受濕，引飲過多，頭痛煩渴，濕熱小便秘?！彼弥焦疖吒事讹?，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、腸癌等疾病出現水樣便、腹脹、舌體胖大，邊見齒痕者，我也多以此方加味治療。這種情況，雖舌有紫氣也不可活血化瘀，濫用攻伐以傷正，要從病人的實際體質狀態出發，帶病延年，提高生存質量才是正途。 二是治療以水腫腹水等為表現的疾病。如腎臟病的水腫、肝腹水、以及柯興氏綜合征的水鈉潴留性肥胖。我曾治療一肝腹水以高熱、水瀉入院，伴有口干、大便稀、下肢水腫、輕度黃疸，投以茵陳五苓散腹水得退?？屡d氏綜合征病人多表現為肥胖、浮腫，女性還有月經量減少，多毛。舌體多胖大，有齒痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。 三是其他水液代謝障礙性疾病。諸如多汗癥，用黃芪、麻黃根等固表止汗藥無效者，當細審有無口渴、小便不利之方證。對此，《傷寒論》７３條明言“傷寒汗出而渴者，五苓散主之?！鼻喙庋邸⒓傩越暤妊鄄?，也有用本方的機會。其人視物眩而不舒，類似于《金匱要略》中所載的“癲眩”。另外，我還以此方治一例腦垂體瘤，證見口渴、手抖、視力下降，大便稀、下肢腫。用本方后口渴、手抖、浮腫及大便情況明顯好轉。雖然后來還是做了手術，但本方對改善癥狀療效是肯定的。 我用五苓散加減的經驗是口渴甚者加生石膏，滑石；有黃疸者，加茵陳；吐瀉甚者，加干姜。也常常與玉屏風散、平胃散、小柴胡湯、半夏厚樸湯及真武湯合方使用。還要囑病人溫服，避風，喝熱水熱湯。若方證相應，服后其人多小便暢利，大便轉干，浮腫消退，口中有津，身體也隨之感到輕松。這一切都說明體內水液分布已經恢復正常狀態。另外，臨床還發現歐美人到南京后也多見五苓散證，或腹瀉，或腹脹，或口渴，或多汗。這是否與歐美人的體質不太適合南京夏季潮濕悶熱的氣候有關？抑或不適應味精與食鹽較多的中國菜肴有關？值得研究。 8豬苓湯 豬苓湯內有茯苓，澤瀉滑石阿膠并； 小便不利兼煩渴，利水清熱又滋陰。 豬苓湯是治療尿路感染如膀胱炎、腎盂腎炎以及尿路結石、腎積水等泌尿系疾病的專方。我以前不太重視這張方，對于陰虛水停也覺得不可思議，認為既是陰虛水停則當用知柏地黃湯之類以堅陰才是。一次，我治療一中年女性，經?；寄蚵犯腥?，動輒發熱、尿血。先用柴胡桂枝湯不效，后改用豬苓湯加山梔卻獲效滿意。遂后，病人將此方廣泛傳播與患有類似疾病的中年婦女，竟然均有效果。該類病人常常伴有心中煩躁，因此我每加山梔、連翹、黃芩以除煩。也有與四逆散合方使用的機會。泌尿系感染出現的尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激征與下利的里急后重表現很相似，只不過是部位前后的不同罷了。尿路結石伴有疼痛者，則要與芍藥甘草湯合用；腎積水者再加牛膝。曾治一腎積水病人，其人腰酸腰痛，上腹部有壓痛，以本方與大柴胡湯合用取效。 豬苓湯在生殖系統疾病中運用也相當的多。女性的盆腔炎、附件炎、陰道炎癥見帶下量多色黃，經來腰酸腹墜，常加黃芩、黃柏、連翹、山梔或合用二妙散。這種配伍也同樣適合于男性前列腺炎的治療，尤其那些嗜酒者，下肢有浮腫者。另外，本方還可以與四妙散合用治療痛風；加山梔、連翹治療失眠；治療小兒老人的下利等?！秱摗芬灿小吧訇幉?，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！钡闹悟?。 豬苓湯與五苓散有很大的不同。病位上，五苓散主全身的水液代謝異常，豬苓湯則側重于治療泌尿生殖系統為主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白飲服，服后須多飲暖水，其證偏寒；豬苓湯用滑石，其證偏熱；舌象上，五苓散證舌體多胖大，邊見齒痕，舌苔白，豬苓湯證舌多紅而少苔。豬苓湯方中的滑石主治小便不利而赤，阿膠主治血證。有人認為阿膠是養陰藥，但究竟是養腎陰還是肝陰肺陰？很難說清。所以，我認為此說不妥。阿膠本為止血藥，這是仲景用藥的定例。那么，仲景為什么于此處用阿膠呢？《傷寒論》第８４條給出了答案?！傲芗遥豢砂l汗，發汗必便血。”點出了下焦濕熱者易患尿血的潛在病理，指出了淋家與尿血的內在關系。臨床所見，泌尿系統炎癥、結石多有血尿癥狀或者是鏡下血尿，用阿膠止血也是符合實際的。五苓散證是沒有血尿的，這也是二者的重要不同。五苓散可治汗出異常，豬苓湯證卻不可用于汗出過多。對此，仲景說“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也?！笨傊i苓湯和五苓散在運用上還是容易區別的。 9苓桂術甘湯 苓桂術甘仲景劑，溫陽化飲又健脾； 中陽不足飲停胃，胸脅支滿悸眩施。 苓桂術甘湯可看作是桂枝甘草湯加茯苓、白術而成。桂枝甘草湯在《傷寒論》中主治“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者?！笔且孕募聻橹髯C。茯苓、白術主治小便不利兼有浮腫者，是仲景常用的利尿劑?！胺蚨虤猓形嫞攺男”闳ブ吖鹦g甘湯主之?！笨芍朔接欣饔?。因此，本方主要用于以心悸、浮腫為主訴的心臟病，尤其多見于以風心為代表的心瓣膜病。這類疾病出現輕度心衰時可用本方。此時，既要用桂枝，又要加肉桂，心悸甚者還要加龍骨、牡蠣。心衰嚴重者加附子，或與真武湯合用。另外，一些神經衰弱，胃神經官能癥，慢性腸炎也有用此方的機會。 值得一提的是桂枝甘草茯苓這個方根。它多用于體質虛弱的瘦人伴有心悸者。加上白術即是本方。加上大棗是苓桂棗甘湯，主治自覺腹主動脈異常搏動者。腹主動脈異常搏動多見于瘦人，大棗是營養安神劑，方中重用茯苓與大棗以加強鎮靜作用。加上五味子是苓桂味甘湯，用于肺氣腫、肺心病的咳喘。此喘為虛喘，多伴有心悸、汗出，我多加麥冬、人參、山萸肉、龍骨、牡蠣。桂枝甘草茯苓變化之方，其所主之病總離不開心血管疾病。 10半夏厚樸湯 半夏厚樸與紫蘇，茯苓生姜共煎服； 痰凝氣聚成梅核，化痰開郁氣自舒。 半夏厚樸湯是主治咽喉部異物感的專方。這種異物感常常表現為咽中如有炙臠，吐之不出，吞之不下。前賢謂之“梅核氣”，婦人尤其多見。此證多見于現代醫學的咽神經官能癥。據此，可以看出本方經典主治的兩大特點：一是病位多在咽喉，二是病性多為自我感覺的異常。臨床上對于咽喉部疾病我多喜歡以本方加減治療。半夏是治療咽喉病的要藥，《本經》說它主“咽喉腫痛”；《傷寒論》的苦酒湯和半夏散及湯也是用來治咽喉病的。本方所主的咽喉病，除了上述的咽神經官能癥外，還見于急慢性咽炎、咽干痛、粘痰、聲帶麻痹造成的失音等炎癥性疾病，而不局限于咽異物感。若紅腫熱痛等炎癥明顯時可加山梔、連翹、黃芩、桔梗以增強消炎作用。小兒的咽痛也可用本方。 半夏厚樸湯對于以自我感覺異常為特征的疾病運用的機會也很多。這種自我感覺異常是多部位、多系統的，臨床上決不能把眼光僅僅停留在咽喉上，否則將會大大限制本方的運用范圍。比如更年期綜合征，其人主訴特多，或煩躁、或焦慮、或抑郁、或失眠、或多疑；或惡風、汗出、手抖、烘熱、腹脹。有些主訴則特別怪異，如有位中年婦女因陰蒂的跳動感而堅持要認為是細菌已經入血液，有男子為會陰睪丸的下墜感而惶惶不可終日，有位中年婦女則為舌頭的疼痛灼熱感到處求醫，大多以精神癥狀為多見。臨證常加山梔、連翹、枳殼，可認為是與梔子厚樸湯的合方。煩躁焦慮明顯時，我常以此方去生姜，加山梔、連翹、黃芩、甘草清心除煩，名為“八味除煩湯”。是我臨床常用之方。用連翹、枳殼時，少數病人可出現腹瀉，但病人并不感到難過，反覺得舒適。肛門排氣增多，腹脹也隨之減輕。另外，一些女性的關節疼痛，心情抑郁時關節痛甚，情緒興奮時則不痛。也可以看作是自我感覺的異常。古方指迷茯苓丸即是治痰氣交阻的關節痛，方中也含有半夏茯苓。這種自我感覺異常也可以表現為幻覺，如幻聽、幻視、幻嗅等。其人多有精神的過敏，一聞到不適氣味就想嘔吐，惡心是常見癥狀。半夏厚樸湯是小半夏加茯苓湯的變方，小半夏加茯苓湯即主治“卒嘔吐、心下痞、膈間有水、眩悸者?！薄侗窘洝份d半夏也主“頭?！薄ｊP于“?！?，有兩層含義，一為眩暈，患者自覺的旋轉感、上下或左右晃動感、傾斜感、地動感、如坐舟中感；一通“幻”，即是伴有怪異感、恍惚感、緊張感、恐懼感的幻覺。半夏茯苓是很好的精神鎮靜劑。就臨床所見，半夏厚樸湯證多以精神上的不舒為主，其體質上往往相對較好。 半夏厚樸湯含半夏厚樸，能除胸滿腹脹，有化痰降氣的作用，又是胃腸道和呼吸道疾病的常用方。如以心下痞、腹脹為主訴的慢性胃炎、食管炎、小兒厭食、過敏性結腸炎；呼吸系統的上感、支氣管炎、支氣管哮喘。胸悶、腹脹不思飲食，本方與四逆散、小柴胡湯合用的機會也不少。我常用本方加枳殼、麥芽治療小兒厭食癥。這些小兒除了食欲不振外，常有膽小，性格偏于內向，面色黃，大便干結等。服用本方可明顯提高食欲，面色與大便也會得以改善，且性格也會變得比以前活潑。我還以此方治一例神經性厭食，表現為飲食后即吐，以此方重用半夏６０克（先煎），嘔吐得到明顯抑制。半夏生姜有較強的止嘔作用。有關于半夏的用量，我所知道的最大劑量是日本江部洋一郎用的１２０克，但必須久煎。現代藥理研究也證實：厚樸、紫蘇有抑制喉反射的作用，生姜、紫蘇有健胃、促進胃液分泌及腸管蠕動作用。對于紫蘇，我喜歡用蘇梗而不用蘇葉，原因是蘇葉煎煮后藥汁顏色多呈黑色，此類病人心理又比較敏感，難免見藥多慮，而蘇梗則藥液色較淡。本方還可以加大棗來矯味。除了配合心理疏導外，我多囑病人自己煎藥，以令其思想上重視，且聞到清香的藥味對病人心理無疑也是一種良性的刺激。 我還以此方與溫膽湯合用治療冠心病和帕金森氏病。所治療的冠心病，其人多有恐懼、失眠、胸悶。平素膽小，常常擔心心絞痛發作，很注重隨身攜帶救心丸，一旦忘帶，則心絞痛必發。這類疾病治療的關鍵是解除病人的心理壓力，而不是單純的擴張冠脈。胸悶一癥，未必真是器質性的，有時也是心因性的，可以視為咽異物感的延伸表現?！侗窘洝分^半夏主治“胸脹”，想必即是此證。帕金森氏病以手抖不能自控為主要表現。中醫有疑難怪病從痰論治的經驗，本方與溫膽湯合用以加強理氣化痰的作用。據報道，厚樸也有治療震顫的作用。根據我的治驗，病人服藥后手抖減輕，感到舒適，但不能根治。病情反復時，可再次服藥，吃吃停停，間斷使用。此病勿求治愈，提高生活質量才是治療目的所在。半夏厚樸湯也同樣可以化裁治療外感病，如中暑、夏秋季節的腹瀉等，藿樸夏苓湯、藿香正氣散即是在此方基礎上加減而成的。 11梔子厚樸湯 梔子厚樸湯：梔子十四個，擘厚樸四兩，炙，去皮枳實四枚，水浸，炙令黃上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，溫進一服。得吐者，止后服。 梔子厚樸湯是一張小方，小得很不起眼，也沒有大多少人重視。我對此方卻情有獨衷。《傷寒論》說“傷寒下后，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！贝朔诫m小，主治卻很明了。梔子除心煩，厚樸消胸腹脹滿，枳實除心下痞悶。此方與小承氣湯僅一味之差，雖都治腹滿，然小承氣湯所治偏下，本方所主則病位偏上?！芭P起不安”點出了病情的嚴重程度，也暗含了失眠之義。臨床上遇到神經官能癥、焦慮癥、失眠癥，我常以此方配合半夏厚樸湯或四逆散治之，往往腹脹消除，睡眠改善，則患者的精神狀態隨之好轉。 本方的運用除了抓主證外，舌象也是重要的參考。臨床所見其舌象多為舌質紅而舌苔粘膩較厚?！秱摗?２1條提及“舌上苔”，厚樸所主，舌苔也多厚膩。另外，梔子、黃連、連翹均可治煩，但煩的性質和部位都不同。黃連之煩是煩悸，梔子之煩是煩悶、連翹之煩是煩而汗；黃連煩悸而心下痞，梔子煩悶而胸中窒，連翹煩汗而咽中痛，此為鑒別要點。但臨床煩熱而胸中窒者，多易患咽痛、目赤、鼻衄、小便短赤澀痛、舌紅等證，因此三者又常常合用。 12梔子柏皮湯 梔子柏皮湯：肥梔子十五個，擘甘草一兩，炙黃柏二兩上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分溫再服。 梔子柏皮湯在《傷寒論》中治療“傷寒身黃發熱。”關于本方的特點，我以一個“黃”統之。如臨床以之治療黃汗、黃疸的目黃、尿黃、皮膚黃；婦人帶下色黃、皮膚膿包瘡流黃水、腳癬的流黃水。而梔子、黃柏、甘草三藥煎出的藥汁也是黃色。所以，本方常用于肝炎、皮膚病、關節炎、生殖系統感染等。不過需要配合、小柴胡湯、豬苓湯、五苓散、半夏厚樸湯、茵陳蒿湯等方，效果才更好。 13瀉心湯 瀉心湯：大黃二兩黃連黃芩各一兩上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。（《金匱要略》） 瀉心湯是人體上部出血的特效止血劑?！督饏T要略》說本方治療“心氣不定，吐血，衄血”。清代名醫陳修園說：“余治吐血，諸藥不止者，用《金匱》瀉心湯百試百效”。本方可用于吐血、衄血、咯血及顱內出血（包括腦出血、蛛網膜下腔出血等出血性中風和腦外傷造成的顱內出血）。黃芩黃連是瀉心湯的方根，黃芩用于充血性出血，大黃能引血下行，使人體下部充血，調整體內血流的異常分布。大黃還含有鞣質，具有收斂作用，也有很強的局部止血作用。大黃的止血作用也得到了歷代名醫的驗證。如孫思邈《千金方》記載吐血百治不愈，療十十瘥，神驗不傳方：大黃粉用生地黃汁吞服治療嘔血。用藥關鍵是“以利為度”。明代龔廷賢用將軍丸，即單味大黃酒拌，經九蒸九曬為末，水泛為丸，說“治吐血不止如神”。張錫純有秘紅丹一方，用大黃、肉桂研粉等分，用代赭石湯送下，用于吐血、衄血屢服他藥不效者，無論因涼因熱服之皆效。 我用瀉心湯治療3例肝硬化導致上消化道出血患者，效果滿意。治療多例高血壓、腦溢血、蛛網膜下腔出血患者，也有起到穩定血壓、改善癥狀等效果。適用本方的患者，大多面色潮紅、脈實有力，往往伴有煩躁不安或失眠，或上腹部不適等癥狀。其大便倒不一定是秘結者，相反有不少大便一天幾次，或粘滯不爽，本方中大黃可用制大黃，藥后相反大便轉干而順暢。鼻衄，不論何人，只要無嚴重貧血或全身虛弱狀態，就可考慮使用本方，而且，原方就有效果。血小板減少性紫癜，也屬于衄血的范疇，是所謂的“肌衄”，可用本方合牛角地黃湯，另服用阿膠等。月經過多，色紅有血塊，腹痛腰墜者，不必用補血活血藥，可用本方，重用黃芩，大黃用制。不過，血色鮮紅，無血塊者，不宜使用。 本方還能用于治療肺部感染。如哮喘患者，見咳喘多黃痰，唇紅舌紅，大便干燥難解者，我多用大柴胡湯加黃連、連翹、生石膏等，也就是瀉心湯合大柴胡湯。本方也有抑制異常心律的作用，曾治療1例中年婦女早搏頻發，尤其是飽餐以后，觀其面色紅潤，唇紅舌紅，且大便干，用本方合大柴胡湯，半月后西藥心得安便停服。 本方可作為保健藥使用?！肚Ы鸱健酚涊d，巴郡太守上奏“加減三黃丸”，治男子五勞七傷，消渴不生肌肉，婦人帶下，手足寒熱，說“一月病愈，久服走及奔馬”。加減三黃丸，即是本方的另外劑型。黃連清熱除煩，大黃推陳致新，以通為補，對于現代社會的那些大腹便便，面紅目赤，舌紅苔厚，活動則氣喘，營養過剩的人們，瀉心湯恰是他們最好的保健藥。這方面的成藥也很多，如三黃片、一清膠囊、黃連上清丸等，其中均有瀉心湯。 14麻黃附子細辛湯 麻黃附子細辛湯在《傷寒論》主治“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者?！迸R床上根據此條條文用本方的情況很少，其實際運用要遠遠超出《傷寒論》中太少兩感的范疇。方中的三味藥都是溫藥，對全身多器官都有較好的興奮作用。我在臨床上運用麻黃附子細辛湯主要體現在以下三個方面。 一是以心動過緩為表現的心臟病，如房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等。此類疾病多見于病毒性心肌炎，病人除了心跳過慢，往往還伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、沒有精神等癥狀。脈搏也很沉弱無力，此時可以考慮使用麻黃附子細辛湯。麻黃附子細辛湯有較明顯的提高心率的作用。麻黃可促使心跳加快，在10克左右可使心率每分鐘提高5-10次。附子有強心作用。江蘇省中醫研究所曾于80年代開展該方面的研究，用本方加紅參、仙靈脾等有效。因此，可以認為麻黃附子細辛湯是天然的心臟起搏器。不過，臨床應用，常配合肉桂、黃芪、甘草、干姜、紅棗等。 二是治療性功能低下。麻黃附子細辛湯對性神經也有一定的興奮作用。麻黃可以興奮盆底肌肉。我曾治療一位中年陽萎患者，久治無效，因感冒服用麻黃附子細辛湯，3劑后感冒解，陽萎也隨之好轉，后用補腎養陰藥，反無效，再用麻黃附子細辛湯，果又見效。可以認為，麻黃附子細辛湯即為中醫的“偉哥”。這一發現對我治療性功能低下又拓寬了思路。不過，這些性功能障礙患者大多是壯實的中年男子，如果體格瘦弱的白面書生，就要慎用了。 三是用于感冒、鼻炎、哮喘、急性腰扭傷、腰椎間盤突出、閉經、嗜睡、遺尿等。其患者的共同特征是面色黃暗，皮膚干燥，體格壯實，唇舌不紅，無血壓高、糖尿病，心肺腎等重要臟器無損害者。臨床結合具體的疾病，可作以下加減。感冒合葛根湯；鼻炎合玉屏風散、桂枝湯；哮喘合小青龍湯；急性腰扭傷合芍藥甘草湯；腰椎間盤突出合黃芪桂枝五物湯；閉經合陽和湯、溫經湯；嗜睡合葛根湯；遺尿合五苓散。 15芍藥甘草湯 芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的主方。古人稱小腿為腳，“腳攣急”為小腿曲伸不利，即是今之腓腸肌痙攣?！吨焓霞灧健酚涊d芍藥甘草湯治療腳弱無力，行步艱難，又名去杖湯。方名暗示了服此方后可恢復下肢功能，使病人扔掉拐杖。芍藥甘草湯雖然是治療腳攣急的有效方，但臨床運用卻不能單純地局限于腓腸肌的痙攣。對于“腳攣急”應當靈活地看待。在性質上抓住“攣急”的特點，在部位上又要突破“腳”的局限。所謂的攣急是指肌肉呈痙攣性疼痛、有緊縮感。包括胃痙攣、腸痙攣、膽道括約肌痙攣、輸尿管痙攣、膈肌痙攣、支氣管痙攣、子宮痙攣等臟器平滑肌的痙攣以及腓腸肌痙攣、咀嚼肌痙攣等骨骼肌的痙攣。甚至是血管的痙攣。因此本方可以治療以下疾?。何改c炎、膽囊炎、結石等引起的腹痛、呃逆、痛經、哮喘、百日咳、不安腿綜合征、磨牙、面肌抽搐等。這類疾病都有陣發性的特點。而時發時止的疼痛張仲景則稱為“時痛”。本方能夠有效地解除肌肉的痙攣，緩解相應的癥狀。是解痙止痛的基本方。不過，芍藥甘草湯的奧秘還有待揭開，如芍藥甘草湯可用于治療慢性肝炎、肝硬化腹水，我以本方加肉桂、大黃、桃仁等治療膽汁性肝硬化，加龍骨牡蠣山藥阿膠治療肝硬化脾功能亢進。其證也未必有痛，只是患者體型瘦弱，且舌苔干凈。 16葛根芩連湯 葛根芩連甘草伍，用時先將葛根煮； 內清腸胃外解表，脅熱下利喘汗除。 葛根芩連湯是《傷寒論》中治熱利之方，原文謂“利遂不止”，熱利之甚由此可見。黃芩黃連是瀉心湯的核心成分，不僅止利，更主治心下痞而煩；葛根升清止利，其用量與下利程度呈正比，葛根湯主“自下利”，葛根用四兩，本方主“利遂不止”，葛根用半斤。葛根芩連湯所主的熱利多表現為大便色黃粘穢，肛門灼熱，見于現代醫學的腸炎。但由于抗生素的廣泛運用與飛速發展，本方治療感染性腸炎的機會并不多。相反，在糖尿病、高血壓病等非感染性疾病中卻大有用武之地。葛根有降血糖作用，《本經》謂之“主消渴”；黃連也可治療糖尿病，《千金翼方》治消渴有數方均用黃連。因此，對于糖尿病患者伴有腹瀉、腦供血不足、心煩上火時我多以此方化裁治之。葛根還能擴張腦血管，解除高血壓造成的腦部小動脈痙攣；黃芩黃連也有降血壓的作用。當高血壓病人出現頭昏、耳鳴、面紅目赤、心煩失眠可使用本方，不應只想到平肝潛陽。不過這時葛根的用量應該加大，可用到８０～１２０克。對于以突發性耳聾為表現的中風前兆，本方也可以使用?！额惥鄯綇V義》載此方加大黃治療“眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛糜爛者?！蔽乙苍我徊∪?，其人體壯腹圓，原本服用瀉心湯，后來出現下利與落枕，遂施與本方加大黃，取效頗佳。本方加大黃也可以視為與瀉心湯的合方。原文有“脈促者，表未解也”，桂林版《傷寒論》載“脈促者，熱未解也”，似乎更接近臨床?！按佟庇袛盗x，提示本方所治之證其脈決非遲緩。 17防己黃芪湯 金匱防己黃芪湯，白術甘草加棗姜； 益氣祛風利水良，表虛風水風濕康。 《金匱要略》治療水氣病的原則是腰以上腫發汗，腰以下腫利小便。防己黃芪湯即是一張治療腰以下腫的利小便代表方?！锻馀_》以之治“腰以上和，腰以下當腫及陰，難以屈伸”。即是以下半身浮腫，腰以下酸重為特征。當然，腰以下腫也包括膝關節、踝關節的腫脹。另外，還可以見到腳重，爬樓梯拖不動腿的情況。然而，對于本方主治的認識卻又不能停留在上述的層次，還應探求體質上的特點。就體質而言，本方證多見于虛胖體型，其人多肌肉松軟，觸之如盛水的皮囊；皮膚多黃，上半身多易出汗，而下半身皮膚干燥。其人多為悠閑者，或為養尊處優之人，或為大病恢復期養病之人。因為體內水分容易外滲，故而平時容易多汗、浮腫、身重。整個人如同一塊吸滿水的海綿，一動就有水液外流。由于多汗與水腫，病人多伴有小便不利。掌握了這種體質特點對于辨別方證是大有幫助的。為了更好地認識本方主治，很有必要與其他方作鑒別。就體型而言，防風通圣散與大柴胡湯也多用于肥胖之人，但那是實胖，是腹壁肥厚，按之有力的壯實。而本方所主則是虛胖，是水胖。桂枝湯也主脈浮、汗出惡風，但卻無浮腫身重，也無小便不利，而且多見于白瘦之人。牡蠣澤瀉散也主“腰以下有水氣”，但多為“大病差后”，出汗也不及本方證多。麻黃劑也主水腫，但多為全身性的，至少是側重于上半身，屬于腰以上腫當發汗的范疇。本方以黃芪固表止汗，主肌表之水；以防己、白術利水于內，以杜外滲之源。不惟治標，久服也能改善體質。 18葛根湯 葛根湯：葛根四兩麻黃三兩，去節桂枝二兩，去皮芍藥二兩生姜三兩，切甘草二兩，炙大棗十二枚，擘上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌。 葛根湯由桂枝加葛根湯再加麻黃而成。傳統的觀點是將葛根湯作為發汗解表劑，針對那些項背強急的感冒來使用的。落枕和頸椎病使用的機會也很多，這是基于葛根主治“項背強兀?！倍\用的。但并非對所有的頸椎病都可以運用本方，只是對于那些體形肥胖大便不實的病人才能取效滿意。那么，“項背強兀?！庇衷撊绾卫斫?？就部位而言，頭連項，背及腰，“項背強兀?！笨梢哉J為是從頭部到腰部之間的酸痛不適，乏力沉重。事實上病人自己不可能說“項背強兀兀”的。再者，“項背強兀?！焙苡锌赡苁枪糯姆窖浴Ｔ谌毡荆鸶鶞亲鳛楦忻八巵硎褂玫模溥\用之廣恰似國人感冒服用板藍根一樣。臺灣生產的明通治傷風顆粒，實質上也是本方。雖然葛根湯是治感冒的常用方，但臨床上總以苔薄白，咽喉不紅為重要參考。花粉癥等過敏性疾病也可以見到鼻塞流涕，類似于感冒，本方同樣可以試用。 19當歸芍藥散 葛根湯還是一張提神劑，是抗疲倦良方。對于那些開出租車的“的哥”“的姐”們，他們出現的思睡、注意力不集中、經常哈欠連天，精神不振，面部似有浮腫貌者，我常施與此方，可使精力充沛。在日本，考生們也常服本方來增加精力以便于通宵達旦地開夜車。據日本朋友平馬直樹先生說，他的老師大冢敬節先生晚年診病，常飲此方以提神?，F代藥理研究表明：葛根湯具有顯著的擴張腦血管作用，可使腦血管阻力下降，腦血流量增加。麻黃也有興奮中樞神經的作用，可興奮大腦和皮層下中樞，引起精神興奮。 當歸芍藥散：當歸三兩芍藥一斤茯苓四兩白術四兩澤瀉半斤川芎半斤上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。（《金匱要略》） 在中國，四物湯是婦科代表方。但在日本，當歸芍藥散卻是被譽為“婦人的圣藥”。本方由三味血藥與三味水藥組成，以藥測證，當有血液的運行失調和由此引發的水液停留?！督饏T要略》載“血不利則為水，名曰血分”說的就是這種情況。婦人易于下血過多，故而血虛是本，血不利則為水，故水停是標。本方即是以歸芍芎調血，以苓術瀉利水，是標本同治。就臨床表現來講，血虛而見體質不佳，面色蒼白或黃腫；腹痛綿綿，喜溫喜按；月經量少、色淡、質稀。水停則見經期水腫、妊娠水腫、羊水過多以及特發性水腫；又可見帶下量多，清稀如水，甚至有盆腔的積液。這種狀態可能與內分泌失調造成毛細血管擴張通透性增加有關。當歸芍藥散可以看作是半張膠艾湯與半張五苓散的合方。與膠艾湯相比而無出血證，與五苓散相比又無水氣上逆。雖血行不利卻無有形之瘀，故不用桂枝茯苓丸；雖有水停卻因于血，故不可單純利小便，以免旋利旋生。 臨床使用當歸芍藥散最多的是治療女性月經不調而導致的黃褐斑、眼袋加深、晨起的面部浮腫、下午下肢浮腫、脫發等。可能仲景也沒有想到，當歸芍藥散成為21世紀中國人的美容方。 20澤瀉湯 澤瀉湯：澤瀉五兩白術二兩上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。（《金匱要略》） 澤瀉湯在《金匱要略》中主治“心下有支飲，其人苦冒眩。”就其描述來看，類似于今天的美尼爾氏綜合征，即內耳眩暈癥。其實，經方家對此方證早就有詳細的認識。比如《類聚方廣義》載“支飲眩冒癥，其劇者，昏昏搖搖，如居暗室，如居舟中，如步霧里，如升空中，居屋床褥，如回轉而走，雖瞑目斂神，亦復然，非此方不能治?！贝说让枋黾词敲滥釥柺暇C合征，因此本方可視為內耳眩暈癥的高效方。本病是內耳淋巴積水和迷路水腫引起的內耳功能損害，既有眩暈、惡心、嘔吐等前庭位置覺的障礙，又有耳鳴、進行性耳聾等聽覺的損害，從性質上來說也屬于廣義的痰飲病范疇。由此引申，對于中耳炎引起的外耳道流淌清稀分泌物，本方也同樣可以運用。 應當指出，主眩的方劑很多，要區別運用。比如苓桂術甘湯也主眩，但所主是起立時身體動眩，平臥時則緩解，具有明顯的體位性特征。本方則不受體位影響，平臥時也因為頭眩而不敢睜眼與轉頭。前者以起則欲倒的頭眩為主，后者以視物旋轉的眼旋為主。五苓散也主眩，但其證有口渴與小便不利。這兩個方子都含有桂枝，都有氣上沖的特點。還應該明白，本方雖是治療美尼爾氏綜合征的高效方，但并非是唯一處方。吳茱萸湯、旋復代赭湯、小半夏及小半夏加茯苓湯、還有上述的兩張桂枝類方，都有運用的機會，臨證要仔細鑒別。 21越婢湯 越婢湯：麻黃六兩石膏半斤生姜三兩甘草二兩大棗十五枚上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。（《金匱要略》） 越婢湯在《金匱要略》中是治療“風水”之方?！帮L水”類似于現代醫學的急性腎小球腎炎的初期以及慢性腎炎的急性發作期，臨床所見以頭面周身浮腫，小便不利，脈浮為特征。發病前多有受涼感冒史，或遭雨淋濕，緊接即發熱、浮腫。因此，可以認為本方所主是見有表證的水腫。急性腎小球腎炎是由水鈉潴留所致，屬于高血容量性水腫，常伴有繼發性的高血壓。藥理研究表明，麻黃含有麻黃堿和偽麻黃堿，前者有發汗作用，后者則有利尿作用。越婢湯重用麻黃達６兩，既發汗，又利水，是“開鬼門”與“潔凈府”的代表方。值得一提的是，本方麻黃與石膏配在一起，呈現的作用則以利尿為主，服后通常尿量大增，效果可以與西藥的“速尿”相媲美，但解表之功確是速尿所不及。由于本方的強大利尿作用可以使血壓下降，因此不必擔心麻黃的升壓作用。是否該用某藥，除了該藥本身的效應外，還要考慮組成方劑后的群體效應，脫離方劑談論藥物是失之偏頗的；更要結合具體的病證來考慮，脫離病證來談論方藥同樣是毫無意義的，恰如脫離鎖來配鑰匙一樣。就本方的利尿降壓功用而言，麻黃的升壓作用實在是不值一談。當權衡作用和副作用時，應當抓住主流而非支流。水腫見于許多疾病，但又各具特征。比如心臟病的水腫多出現在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性的水腫又以腹水為多見；特發性水腫則有周期性特點。本方所主的水腫為全身性，血容量高和心功能好是用方的必備條件。防己黃芪湯也主汗出、水腫，但所主是下半身；五苓散也主水腫、小便不利，但所主有口渴與上沖；真武湯所主的水腫多伴有顯著的寒癥；大青龍湯所主的“溢飲”則是無汗而煩疼。越婢湯除了用于腎炎水腫外，關節風濕病、過敏性皮膚病、流行性紅眼病等也有運用的機會，但那又屬于古方新用的范疇了，其方證的具體指征也該另當別論了，另外，加味也是必要的，如連翹、黃柏、山梔等，是本人常用的。 22麥門冬湯 麥門冬湯用人參，棗草粳米半夏存； 肺痿咳逆因虛火，清養肺胃此方珍。 麥門冬湯的經典主治是“大逆上氣，咽喉不利”?！吧蠚狻笔侵竾I吐或咳嗽，“大逆上氣”指干嘔或嗆咳?！把屎聿焕笔侵秆屎砀稍铩⑻弁椿蛘衬伈凰?。傳統的觀點是將本方作為肺胃陰虛的基本方來使用的，如葉天士養胃陰之方即是本方的化裁。日本人也以本方治療老年人的口干、咽喉干燥、嗆咳聲嘶、痰少粘稠或干咳無痰。 麥門冬是本方的主藥，《本經》說它治“羸瘦短氣”。脾主肌肉，脾胃互為表里。胃陰虛則不納食，久則肌肉萎縮而羸瘦。因此，我臨床上常將本方用于以以羸瘦、肌肉萎縮為特征的疾病。其一是腫瘤，如食道癌、賁門癌證見納減消瘦、大便干結，即以本方治之。需要說明的是方中的麥門冬劑量一定要大。原方麥門冬與半夏之比為７:１，如果半夏用量為６～１０克，那么，麥冬的用量就應該是４２～７０克。若按二版教材一升為５０克的換算比例計算，麥冬的用量還要大。治療腫瘤，天門冬可配合麥門冬。天冬含有天門冬素，也有抗腫瘤作用。文革期間，江蘇蘇州民間有用天門冬治療乳腺癌的經驗。其二是神經原性疾病，。江陰名醫夏奕鈞先生治療一橫貫性脊髓炎，病人連續高熱６６天，全身肌肉萎縮，夏先生即以本方合白虎湯，再加生首烏、石斛治之，療效滿意。我也曾治療一例橫貫性脊髓炎，其人皮膚白皙，出大汗，全身麻痹，肌肉萎縮，不能活動，以本方合竹葉石膏湯取效。一些神經元疾病是否可以使用麥門冬湯，我正在摸索。我感覺，麥門冬湯是一張肌肉的營養劑。 也許有人會問，麥門冬湯能根治腫瘤么？坦白地說，麥門冬湯是不能根治腫瘤的，但對于腫瘤病人晚期出現的消瘦體質卻有改善作用，能提高病人的生存質量，延緩病人生命。它不是對病因治療，而是對體質的治療。對“治病”而言，本方卻實不如放療、化療，但對于“留人”而言，卻是有積極意義的?！?/p> 23枳術湯 枳術湯在《金匱要略》中主治水飲停于心下所致的“心下堅，大如盤，邊如旋盤”。現代醫學中的胃擴張、胃潴留、胃石癥、胃下垂等可見此方證。方中枳實下氣消痞，前人謂其有“推墻倒壁”之功。張仲景用枳實，腹脹痞滿多配伍厚樸大黃；胸悶痛多配伍薤白栝樓實；腹痛多配伍白芍?！靶南聢浴蹦似χ鯓O，故重用枳實達７枚之多。而作為陽明腑實證的大承氣湯，枳實也不過用了５枚。此處非痛非脹非悶，既非血病，也非氣病，而是水飲所作，故配伍白術。白術是經方中治水要藥，觀仲景用白術多有水停之征。或為心下滿，如苓桂術甘湯、桂枝去桂加茯苓白術湯；或為下利，如理中湯；或為腫，如越婢加術湯、桂枝芍藥知母湯；或為眩，如澤瀉湯、術附湯；或為身重，如防己黃芪湯、甘姜苓術湯；或為身體疼痛，如麻黃加術湯、甘草附子湯、去桂加白術湯。說到白術，便會想到茯苓，這一對姊妹藥是張仲景常用的治水方根。但是二者之間還是有區別的。主悸與小便不利之方，可以無白術，但卻少不了茯苓。如主悸的茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯和主小便不利的豬苓湯、栝樓瞿麥丸、葵子茯苓散都不用白術。主眩的澤瀉湯、主腫的越婢加術湯、主下利的理中湯等可以無茯苓，但卻離不了白術。當白術所主的水病兼見悸和小便不利時，則必是茯苓與白術合用之方。 枳術湯除了主治上述胃的病變外，日本醫家湯本求真還認為本方主治肝腹水。肝硬化造成脾腫大時，心下也可以出現心下痞堅如盤。據此而論，這種可能性也是存在的，而且臨床上大劑量白術治療肝腹水的治療經驗也屢有報道?？傊还苁俏傅牟∽冞€是肝的病變，都離不開“水飲所作”的病機。結合現代醫學來看，枳實行氣，即是促進胃腸蠕動，加強胃排空，減緩胃潴留，是中藥的胃腸動力劑。白術則可以將潴留在組織間液和腹腔、胃腸腔等體腔內的多余水分“拉入”血管內，然后再通過腎臟排出。這種作用，類似于西藥增加血漿膠體滲透壓的白蛋白。因此，可以認為白術就是“中藥白蛋白”。消化道既有動力障礙，又有水液停留在管腔，此時枳術湯是第一張考慮的方子。 24白虎湯 白虎膏知粳米甘，清熱生津止渴煩； 氣分熱盛四大證，益氣生津人參添。 白虎湯是《傷寒論》治陽明熱證之方，也是溫病常用之方。對于外感熱病，白虎湯的確是一把離不開的殺手锏。建國初期發生在石家莊和北京的乙腦大流生，讓白虎湯大大地出了一回風頭。但要看到，那時的西醫也不很先進，所以才有了白虎湯的露臉機會。而在今天傳染性疾病的大流行，人們首選的則是西醫。因此，我們必須把白虎湯的運用引向非感性疾病的領域，這樣才能最大限度地發揮千古名方的實用價值。再說六經本能鈐百病。傷寒之方乃百病之方，非專為外感傷寒而設。 臨床上我常將白虎湯用于以下疾病。第一是血液病，如血小板減少性紫癜，血友病等。我曾治一14歲女學生，患血小板減少性紫癜，月經初潮后每月經量極大，血色鮮紅，無血塊，無腹痛。每次月經過后，血色素降至30g/L，不得不輸血治療。診其面色蒼白，無光澤，一排虛象，但據其口干渴，隨身攜帶的冷開水一飲而盡，且惡熱，觀其舌質淡白而舌面干燥無津，脈洪大而無力。斷為白虎湯證，處方為白虎湯加阿膠、生地、龍骨、牡蠣、龜板等，1劑后出血量大減，3劑后血止。后以此方連續服用年余，暴崩控制，血小板和血色素升高接近正常范圍。也曾治一血友病。動輒關節出血疼痛。口唇紅，心下疼痛，苔黃膩，先經黃連解毒湯治之，苔凈后以本方加龍骨、牡蠣、阿膠、生地、出血得以控制。白虎湯中石膏為重要之品，其主要成分是硫酸鈣，鈣離子可增強血管的致密性，也是凝血因子之一。白虎湯治療血液病是否與此有關，值得進一步研究。 第二是甲狀腺功能亢進癥。本病表現為消瘦，情緒激動，煩燥不安，怕熱多汗，多飲多食易饑等神經興奮與高代謝狀態。這些表現與陽明熱證很相似，因此可以使用白虎湯治療。我曾治女性甲亢患者，為16歲學生。癥見形體消瘦，煩渴多飲，心悸多汗，雙目突出，頸部腫大，上課無法集中注意力。即以本方加龍骨、牡蠣、天花粉、天冬、麥冬、北沙參等治療，共服百余劑，共用石膏5000克，知母2400克，牡蠣5000克；癥狀基本消失，學習成績明顯提高，T3、T4等化驗指標也達正常范圍。由此可以認為：白虎湯是鎮靜劑，含麻黃的葛根湯則是興奮劑，二者作用相反；白虎湯又是機體的代謝抑制劑，含姜附的四逆湯則是代謝的增強劑、促進劑，二者作用也相反。當然，這些稱謂也是針對相應方證而言的，至于正常人，則未必如此。 第三，本方治療糖尿病。這已不是什么新鮮經驗，但傳統的觀念多用白虎加人參湯，我多將本方與增液湯合用。以白虎湯治糖尿病，要抓住“干”這個特點?！案伞卑诟煽?、舌面干燥乏津，大便干結如栗，皮膚干枯。其人多形瘦面白，易汗出，無浮腫及油膩之象。脈滑數也是重要參考。對于糖尿病患者出現下肢無力，行走困難的情況，我多加赤芍、石斛、牛膝、丹參四味。這四味是我臨床常用的經驗方，我稱之為“四味健步湯”。對糖尿病并發下肢酸痛、行走無力等功能障礙有明顯的改善作用。糖尿病的治療除了降血糖，并發癥的治療也是不可忽視的環節，因此不可單純地滿點足于白虎湯的降血糖作用。 25黃連解毒湯 黃連解毒柏梔芩，三焦火盛是主因； 大熱煩躁或錯語，瘡瘍吐皆可平。 黃連解毒湯出自《外臺秘要》，雖不載仲景原書，但卻配伍嚴謹，可視為古方，為我臨床喜用之方。本方歷來是治療急性外感熱病的有效名方。金元四大家之一的劉完素、溫病大家王孟英、楊栗山、蔣問齋等，均善用本方。本方大苦大寒，直折火熱，確是良方。其方證以熱病煩悶兼有錯語、呻吟、不得臥為特征。在外感病中，這種情況多見于顱內感染或中毒性腦病，中樞神經系統受到影響才會出現錯語等表現。 中醫注重望診，望診的關鍵在于望神，神就是腦功能的外在表現。運用黃連解毒湯就要著眼于病人的精神狀態，而不能僅僅停留在消炎、抗感染的層面上。古方今用，貴在轉換思路。黃連解毒湯目前已被廣泛運用于心腦血管疾病。高血壓病人中用黃連解毒湯的機會很多，除血壓增高外，還見有面目紅赤，煩躁不安，焦慮失眠，舌苔黃膩，按之心下痞，以壯實男子多見。這類病人血壓高，心率偏快，紅細胞計數高，血紅蛋白定量高，血液粘稠度高，而且精神興奮性也很高?？梢哉f“高”是本方證的特征所在。這種人營養狀況非常好，體實者才會多火。象腫瘤晚期的虛勞病人，尿毒癥患者的水腫型肥胖，是不可能出現本方證的。頭面部的充血和精神的亢奮就是傳統觀念認為的上火證，黃連解毒湯所解的正是這種火毒。酒客的醉酒狀態與上火證相類似，因此也可運用本方。本方多用于壯實性體質，故與大柴胡湯合方的機會也很多。如果擔心藥味太苦，也可加姜棗以矯味，但從臨床來看，這類病人并不感到藥味之苦。隨臨床癥狀的逐漸好轉，病人才訴說藥味變苦。需在指出：高血壓病的治療其療效的判定決不能以血壓的降低為唯一指標。血壓計測得的數值只不過是中間指標，不是終極指標。應當以病人生活質量整體提高為判斷標準。如果單從降壓角度而論，本方作用確實比不上一片西藥的降壓片，但從改善精神的焦慮和減輕腦充血以及預防腦卒中等方面綜合來看，本方又不是卡托普利望塵莫及的。尤其是預防腦卒中，更具有前瞻性意義。 對于腦出血、蛛網膜下腔出血、腦外傷的顱內出血等出血性腦病的恢復期，出現面色潮紅，舌質暗紅，苔黃口臭等表現，也可用黃連解毒湯加大黃治之。我曾治一例小時候有腦外傷患者，術后智力下降，頭昏頭暈，血壓不穩定，即以本方治療，癥狀明顯改善，智力水平有所提高。另外，對于老年性癡呆，日本學者以黃連解毒湯顆粒劑治療，采用雙盲法進行研究，發現本方有抗焦慮作用。基于此，可以認為黃連解毒湯是綠色健腦藥。《本經》也說黃連“久服令人不忘”。目前對于上述腦病的治療走向了“常規化”的誤區，即不是補虛就是活血化瘀，忽視了瀉火解毒的運用。黃連解毒湯不能充分運用于腦血管病，其中最大的原因還是將本方作為外感熱病的專方來看待。在疾病譜發生很大變化的今天，這種固有思維應該徹底打破。換一個視角，高一個層次，多一點試試看，少一點不可能，經方的研究與運用才能“發皇古義。融會新知”。 26黃連阿膠湯 黃連阿膠湯：黃連四兩黃芩二兩芍藥二兩雞子黃二枚阿膠三兩上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，納膠烊盡，小冷，納雞子黃，攪令相得。溫服七合，日三服。 黃連阿膠湯是少陰熱化證的主方。何謂少陰熱化證？暫且撇開這個問題，先來分析本方的藥物吧！黃連，小劑量除痞，如諸瀉心湯治痞，黃連用一兩。大劑則除煩、安神，如本方所治的“心中煩，不得臥”即用四兩。黃連還主下利，如葛根芩連湯；又主腹痛，如黃連湯。黃芩主下利，如黃芩湯；又主煩熱，如三物黃芩湯；還主血證，如黃土湯、瀉心湯。先賢也有一味子芩丸治女子的下血經驗。芍藥主攣急腹痛。阿膠主血證。雞子黃為營養劑，增強抗病能力。綜合來看，本方黃連黃芩除煩熱安眠，黃連芍藥止腹痛，黃芩阿膠主血證。芍藥阿膠主腹痛而下血，女子多見；黃芩芍藥，主下利腹痛。以藥測證，本方所主當為煩熱，腹痛下血或下利。一言概之，凡人體下部出血見精神亢奮者即可用本方。 人體下部出血，包括大小便出血，婦人下血。此血多鮮紅而粘稠，伴有血塊。我曾治一糖尿病患者的崩漏，伴失眠，遂以本方加生地，黃連量用6克，效果甚佳，不僅血止得寐，而且血糖也控制的較好。若色暗黑，則應考慮用溫經湯，黃土湯；若血色淡紅而清稀，則又有用膠艾湯的可能。若為人體上部出血，則三黃瀉心湯使用的機會要比本方多。從臨床所見來看，黃連阿膠湯證的出血及精神興奮，多于慢性感染疾病和慢性消耗性疾病。此出血當為炎性與血管性出血；此心煩不得臥，則當為精神神經系統的虛性興奮，這也許就是《傷寒論》論注家們所說的少陰熱化證吧！ 27黃芩湯 黃芩湯：黃芩三兩芍藥二兩甘草二兩，炙大棗十二枚，擘上四味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。 黃芩湯是治利祖方，后世的芍藥湯即在此方基礎上加減而成。和黃連阿膠湯相比，本方沒有黃連，阿膠、雞子黃，可知其心煩、出血必定不甚。用甘草、大棗，其人必反復下利，消瘦而食欲不佳。甘草與芍藥相結合有芍藥甘草湯之義，其人必腹痛攣急。本方所治的下利，除了細菌性痢疾之外，潰瘍性結腸炎也可運用。該病也同樣表現為腹痛、下利粘液夾膿血。不過單純運用的機會不多，大都與梔子厚樸湯、四逆散、半夏厚樸湯合用。 黃芩湯主治腹痛而出血。先兆流產也表現為腹痛而陰道出血，因此也可考慮運用本方。黃芩有安胎作用，婦科名醫劉奉五先生治先兆流產也每多用黃芩。白術也安胎，但黃芩所主為熱證，白術所主為水證。羊水過多、經常浮腫，口渴、小便不利等運用白術的機會比較多。另外，月經先期癥見腹痛，經來量多、色紅、質稠也可運用本方化裁治之。類風濕性關節炎出現煩熱，腫痛等熱痹表現時，也可用本方治療，不過多與柴胡、甘草、黃柏、連翹合用。在免疫性疾病治療中，本方所擔任的是中藥免疫抑制劑的角色。 28甘草瀉心湯 甘草瀉心湯：甘草四兩，炙黃芩三兩干姜三兩半夏半升，洗大棗十二枚，擘黃連一兩上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。本書作者按：本方中應有人參三兩。 甘草瀉心湯在《金匱要略》中被作為治療狐惑病的專方來使用的。狐惑病類似于現代醫學的白塞氏綜合征，也叫眼一口一生殖器綜合征。因發病于頭面與會陰，又有人稱為終極綜合證。然而，把甘草瀉心湯作為狐惑病的專方看待，似乎仍未揭示本方主治的實質。狐惑病是以人口腔及生殖粘膜損害為主癥，因此，可以把本方作為治療粘膜疾病來使用，換言之，甘草瀉心湯是粘膜修復劑。就范圍而論是針對全身粘膜而言的，不僅包括口腔、咽喉、胃腸、肛門、前陰、還包括泌尿系粘膜乃至呼吸道粘膜，眼結膜等等。就病變類型而言，既可以是粘膜的一般破損，又可以是充血、糜爛，也可以是潰瘍。臨床表現或癢、或痛、或滲出物與分泌物異常等等，因其病變部位不同而表現各異。《傷寒論》中“其人不利日數十行，谷不化?！奔词俏改c粘膜被下藥損傷影響消化吸收所致。臨床方面，甘草瀉心湯既可以用于治療復發型口腔潰瘍，白塞氏病，也能用于治療慢性胃炎、胃潰瘍以及結腸炎、直腸潰瘍、肛裂、痔瘡等。結膜潰瘍、陰道潰瘍也能使用。不管是何處粘膜病變，均可導致病人心煩不眠，這可能與粘膜對刺激敏感有關。甘草是本方主藥，有修復粘膜作用，如《傷寒論》以一味甘草治咽痛，即是咽喉部粘膜充血炎變。西藥治療胃潰瘍的一味老藥“生胃酮”，即是甘草制劑?？傊?，本方的臨床運用要善于舉一反三，不能被“蝕于喉”“蝕于陰”的條文印定眼目。 29大青龍湯 大青龍湯：麻黃六兩，去節桂枝二兩，去皮甘草二兩，炙杏仁四十枚，去皮尖生姜三兩，切大棗十枚，擘石膏如雞子大，碎上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也。 大青龍湯是強烈發汗劑。本方可視為麻黃湯與越婢湯的合方。麻黃湯中麻黃與桂枝比例是3:2，本方是6:2，很明顯，其重用麻黃，發汗之力尤勝一籌。再從方后條文來看，其發汗之峻堪稱中醫之安乃近。根據仲景方后叮囑并結合本人體會，我認為用本方治感冒要把握兩個方面。一是識證要準。這是運用本方前提。除原文“不汗出而煩躁”，“身疼痛”等經典描述外，辨別體質與脈象也很重要。能夠經得起峻汗的人其體質必定強壯，年高體弱者顯然不適合用此方。仲景說“無少陰證者”乃可服之，“無少陰證”即揭示了脈象必非細弱無力。脈浮緊則提示血容量充足，有發汗之資；也說明心功能良好，經得起汗出過多。雖然原文說取微似汗，但治療實際中汗出多少又通常是很難把握的，否則就不必有“溫粉撲之”的后續手段了。另外，用大青龍湯者，其人有水，我校史欣德教授的經驗，患者發熱而眼瞼浮腫或面部輕度浮腫者，用之最有效果，可以參考。二是作好救逆準備，預防陽脫之變。本方峻汗，中病即止，若不過服，一般不會有大汗之虞。但作為醫者，要想到意外。大汗出者，可予補液、止汗?！皽胤邸敝ǎ褚押币?。吉益南涯認為茯苓四逆湯為本方救逆劑，可以參考使用。 張仲景以“發之”，“病溢飲者當發其汗”等語句來闡述大青龍湯功用，這些都說明大青龍湯發汗之峻。麻黃湯服后需溫覆取汗，本方則未言及此?？梢娤啾戎?，大青龍湯才是真正的發汗劑。其治療溢飲，即是通過發汗后體內潴留水分重吸收而達到消腫目的。這種情況下，即使發汗過多，也不至于出現厥脫。體內多余水分會及時吸收入血，以補充血容量，相當于內補液。溢飲多見于急性腎炎，若為心源性水腫，本方是萬萬不可輕易運用的。另外，關節炎的腫脹，急性炎性青光眼也有使用本方的機會。 30麻杏石甘湯 麻杏石甘湯主治“汗出而喘，無大熱者。”這段經文太簡略，不能深入理解本方。試想肺心病心衰也會汗出而喘無大熱，能用麻杏石甘湯嗎？顯然不行！這里的喘是支氣管痙攣的哮喘，此汗出也多局限于頭部，無大熱者，提示感染性疾病中毒癥狀不嚴重，而過敏性疾病多無大熱。據此，可以認為麻杏石甘湯的經典主治是支氣管哮喘。 本方現代臨床應用范圍已遠遠超出經典條文，例如治療過敏性鼻炎、血管神經性水腫、花粉癥、蕁麻疹、小兒喘息型支氣管炎，這些疾病連同支氣管哮喘都屬于Ⅰ型變態反應，即過敏反應。至于一些感染性疾病，也或多或少地有過敏因素的參與?，F代藥理研究表明本方可抑制肥大細胞脫顆粒，從而阻斷過敏介質的釋放，減緩過敏癥狀?；谂R床治療的病種特征和藥理結論，可以認為麻杏石甘湯是“Ⅰ型變態反應的拮抗劑”。這種稱謂，為本方的臨床運用指出了主要方向，也不至于被“汗出而喘，無大熱者”束縛了思路。經方的運用應當突破條文，破譯古典證，建立新的方證體系，這樣，路子才能越走越寬。 31小陷胸湯 小陷胸湯連夏蔞，寬胸散結滌痰優； 痰熱結胸痞悶痛，舌苔黃膩服之休。 小陷胸湯主“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者?！薄罢谛南隆秉c出病位?，F代醫學的胃炎、肝膽系炎癥，胰腺疾病都可以表現為心下疼痛；胃及十二指腸潰瘍較小穿孔，造成的局限性腹膜炎也可表現為心下的按痛，甚至包塊隆起。不過“正在心下”未必都是消化道疾病。胸腔臟器的疾病其疼痛有時也會向上腹部放射，如大葉性肺炎、心肌梗塞、胸膜炎等。從小陷胸湯的臨床運用來看，也不限于肝膽胰胃疾病，肺炎、胸膜炎、冠心病、肋間神經痛也有廣泛運用的報道。此時的“正在心下”是胸部疾病的異位表現。方中瓜萎實起重要作用，既是治胸痹要藥，又可清熱潤燥化痰。胸痛、痰黃粘稠不易咳出大便干結時此藥必用。本方去黃連加薤白又有瓜萎薤白半夏湯之義。后世治帶狀皰疹胸痛（實為肋間神經痛）驗方即是用瓜蔞、甘草、紅花。本方用黃連說明病人有熱證，又有人用于急性乳腺炎等胸部感染性疾病，此類紅腫熱腫，自然也符合“按之則痛”的特點，只是病位不在心下而已。 小陷胸湯臨床很少單獨使用，多與他方合用。胸脅苦滿，寒熱往來多與小柴胡湯合用；“正在心下，按之則痛”與大柴胡湯證“心下按之滿痛”相類似，故二方也有合用機會；肺部感染咳喘痰黃粘稠者又與麻杏石甘湯使用；冠心病心絞痛也可與溫膽湯合用；胃炎合并食管炎者多與梔子厚樸湯合方；與瓜蔞薤白湯或四逆散合用治胸水、脅間神經痛。痛甚加枳實；黃疸者合茵陳蒿湯；心煩失眠加山梔、黃芩、連翹，重用黃連。雖然本方主治廣泛，但總以舌紅苔黃膩，脈浮滑為客觀指征。 32小建中湯 小建中湯君飴糖，方含桂枝加芍湯； 溫中補虛和緩急，虛勞里急腹痛康。 經方用途，有對癥狀的，有對證候的、有針對體質的不同層次。小建中湯就是體質性用藥，是改善虛弱體質的名方。這一點從本方治療虛勞病也可得到佐證?！督饏T要略》載本為主“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精、四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥。”虛勞是由于多種原因導致的臟腑功能虛衰，屬慢性衰竭疾患，病情復雜，病勢纏綿?，F代醫學中慢性肝炎、肝腹水、再生障礙性貧血、白血病、消化性潰湯、結核病、腫瘤晚期等疾病等見有體質消耗，體力衰竭者，均可以虛勞論治。 本方中重用芍藥，有芍藥甘草湯之義。故體質虛弱，經常性腹痛時可用小建中湯緩急止痛，但是本方證不拘于腹痛。小建中湯重用飴糖一升。飴糖為滋補劑，有強壯與緩和作用?！八闹嵬?、手足煩熱、咽干口燥”可看作機體自我消耗，陰液不足所致，“悸”、“夢失精”也只是虛性興奮，而含有飴糖的小建中湯恰可補其不足，緩解消耗狀態，從而達到改善體質的目的。我把小建中湯當作保肝藥看待，常以小建中湯治療肝硬化腹水，證見消瘦、大便干結、腳攣急者，本方對改善肝功能有效。但如有感染及出血則不可用本方。另外，根據“男子黃，小便自利者，當與虛勞小建中湯”的記載，本方也可用于溶血性黃疸。在兒科方面，日本漢方醫們也常以本方長期服用來改善虛弱兒體質，我常用本方治療小兒的慢性腹痛。雖然條文中屢屢提到腹痛，但本方臨床運用時則要以辨別虛弱性體質為首務，在這一前提下的腹痛才考慮使用小建中湯。但若能著眼于虛弱狀態而用方，則本方改善體質的意義也將遠遠大于緩解腹痛。小建中湯臨床運用十分廣泛，但越是運用廣泛，就越說明該方子針對的可能是某一種體質。綜上所述，可以認為小建中湯是一張改善體質之方，它的真正意義應當是強壯“病的人”，而不是治療“人的病”。 33大建中湯 大建中湯：蜀椒二合，去汗干姜四兩人參二兩上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一飲頃，可飲粥二升，后更服，當一日食糜，溫復之。（《金匱要略》） 大建中湯是溫補性鎮痛劑，主治“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可能近。”結合現代醫學來看，“上沖皮起，出見有頭足”與胃腸逆蠕動所出現的“腸型”及“胃蠕動波”很相似，“上下痛不可能近”屬胃腸的強烈痙攣。二者都是胃腸功能紊亂所致。就臨床表現來看，大建中湯證又多見于胃腸的梗阻性疾病，如蛔蟲性腸梗阻、粘連性腸梗阻等。本方除飴糖外，又屬烏梅丸的組成成分，故治療蛔蟲病又是的對之方。另外，胃腸神經官能癥官能癥也可出現本方證。大建中湯所主之病仲景謂之寒疝。瘦人腹皮薄，更容易見到頭足狀突起，也容易伴有臟器下垂。胃腸下垂則平素多有腹痛，腹脹、惡心嘔吐、飲食減少等消化道癥狀。從本方組成來看，飴糖為滋補性強壯劑，多用于瘦人腹痛便干，《千金要方》謂之“補虛冷，益氣力，止腸鳴咽痛……”《別錄》謂之“補虛乏，止渴”。人參多用于心下痞硬而不能飲食，此仲景用藥之定式。蜀椒干姜散寒止痛，干姜又可止嘔，蜀椒除殺蛔蟲外，對腸管活動具有雙向調節作用，小劑量可增強腸蠕動，大劑量又可抑制腸蠕動。據柯雪帆先生考證，本方用蜀椒二合，漢代一合約今之20毫升，即為40毫升，當為大劑量使用。另外，蜀椒還有局部麻醉作用，由此，也要以認為大建中湯是局麻性止痛劑。 34四逆散 陽郁厥逆四逆散，等份柴芍枳實甘； 透邪解郁理肝脾，肝郁脾滯力能勘。 四逆散是經方中運用廣泛的方子，其所治之病涉及多個系統。如消化系統的胃炎、胃潰瘍、膈肌痙攣（呃逆）、膽囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股溝斜疝、過敏性腸炎、結核性腹膜炎；呼吸系統的肺結核咯血、支氣管哮喘、急慢性支氣管炎；泌尿生殖系統的陽萎、附件炎、急性膀胱炎、月經不調、遺尿、睪丸炎、乳糜尿、輸卵管阻塞、子宮脫垂、不孕；神經系統的肋間神經痛、癲癇、外傷性頭痛、發作性癡呆癥等，涵蓋了內外婦兒諸科，雖為小方，其用卻不小。 四塑散治療范圍如此廣泛，那么其辨證要點又是什么呢？如何掌握其運用要領呢？我的體會主要有以下三個方面。其一，四逆散治療以精神神經緊張為特征的疾病。這類疾病多見于“柴胡體質”者，疾病的發作多與情緒緊張有關。其方證之“四逆”，即是由于緊張或疼痛造成的四肢血管收縮而呈現發冷，但多伴有手心汗出，但多精神飽滿，癥狀陣發性反復性出現，這是與四逆湯證最大的區別。方中柴胡疏肝解郁，具有鎮靜作用。其二，四逆散治療疼痛、急迫、痙攣性疾病。原文或然證中有“腹中痛”，桂林古版《傷寒論》中柴胡芍藥枳實甘草湯方條文又有“脅下痛”的描述。方中用芍藥甘草枳實，有芍藥甘草湯和枳實芍藥散之義，均有緩急止痛作用。因此認為本方為解除痙攣、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛與脅下痛。所主之痙攣也不限于胃腸痙攣，“四逆”即是血管痙攣，哮喘即是支氣管痙攣。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢感，不盡感又何嘗不是急迫！其三，四逆散治療多為平滑肌疾病。不管是胃腸病，還是血管病、支氣管病乃至子宮疾病，共同的病理解剖學屬性都是平滑肌病變。平滑機的收縮與舒張極易受情緒影響，很容易出現痙攣狀態，這種痙攣狀態的反復發作，與柴胡證“往來”的特征相一致。當然，也不能完全排除骨胳肌病變，只不過不是治療的主流罷了。從上述治療的疾病范圍來看，也還是以內臟疾病為重點的。 目前，關于四逆散還有很多爭論。如有人認為所主不是少陰病，應放于少陽篇；有人認為它是所主之證是介于大小柴胡湯，我認為研究者們不該在這些純理論中糾纏不休，落實到具體的臨床運用中來，探索用方的規律，那才是有意義的事。 35柴胡桂枝湯 柴胡桂枝湯：桂枝去皮黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩，炙半夏二合半，洗芍藥一兩半大棗六枚，擘生姜一兩半，切柴胡四兩上九味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。 在日本漢方界，常將小柴胡湯和小建中湯作為改善體質來使用。桂枝湯作為小建中湯的母方，也一樣用于虛弱體質。柴胡桂枝湯即是小柴胡湯與桂枝湯兩方小制其劑的合方，是治療虛弱體質遷延性疾病的最常用之方。換言之，即本方所治“病的人”是體質虛弱者，本方所治“人的病”多是處于遷延階段。所謂遷延階段就是疾病處于慢性化，短期內既不會速愈，也不會惡化。 柴胡桂枝湯所主的遷延性疾病多見于下列范圍。一是外感病的遷延階段，證見低熱汗出、頭痛食欲不振，尤其感冒更為多見?！秱摗吩摹皞呷?，發熱、微惡寒……外證來去者”，即是言此。二是以腹痛為主要表現的消化系統疾病?！督饏T要略》所附之《外臺》柴胡桂枝湯治“心腹卒中痛”，桂枝湯含芍藥甘草能治腹痛，小柴胡湯也主腹痛，如《傷寒論》第100條“……法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。此腹痛見于膽石癥、膽囊炎、胰腺炎，也可見于消化道潰瘍性疾病，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎。這類疾病也都有纏綿難愈，反復發作的特點。原文有“心下支結”，即是上腹部撐脹疼痛之謂。從“心腹卒中痛”“腹中急痛”這些條文，并結合臨床來看，本方運用適于腹痛急性發作時。三是以支節煩疼為表現的肢體關節疾病。風濕性關節炎、坐骨神經痛、肩周炎、頸椎病等伴有胸脅苦滿，汗出惡風、納差低熱等表現時可用本方。另外，本方對出汗過多及過敏性鼻炎、頑固性蕁麻疹、更年期綜合征伴汗多惡風者也可使用。對于本方主治，日本古方派泰斗吉蓋東洞定義為“柴胡桂枝湯治小柴胡湯桂枝湯之二方證相合者”，對本方運用有切實的指導意義。此方之所以能治虛人遷延性疾病，可能取決于本方既能調和營衛，又能調少陽之樞這兩個重要環節吧！疲倦憔悴，食欲不振，時時惡心，自感身體多處疼痛，動則極易汗出，汗出而又易感冒，脈細軟弱，這是很適合用柴胡桂枝湯的。而本方中桂枝湯是滋補劑，小柴胡湯又是中醫干擾素，還含有補虛的桂枝新加湯，就其組成來說，實是腫瘤病人改善體質的一張良方。 36柴胡桂枝干姜湯 柴胡桂枝干姜湯：柴胡半斤桂枝三兩，去皮干姜二兩栝樓根四兩黃芩三兩牡蠣二兩，熬甘草二兩，炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。 柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯之變方?！巴鶃砗疅帷笔遣窈C，“心煩”是黃芩證，“胸脅滿微結”乃牡蠣證，小柴胡湯條下有“若脅下痞硬，去大棗加牡礪四兩”之語?！懊{下痞硬”與“胸脅滿微結”性質一致，惟輕重程度不同而已，故用量一為四兩，一為二兩?！翱省睘楣衔?，牧蠣也主渴，如百合病篇的瓜萎牡蠣散。“不嘔”故去半夏，生姜，《金匱要略》小半夏湯主治嘔而不渴，此渴而不嘔，非其證可知。小柴胡湯去人參、大棗，想必消化道機能尚好，而無不能食之癥?！邦^汗出”為氣上沖，故加桂枝平沖降逆；“復下之”暗含大便溏泄之義，故用干姜。仲景用干姜，每于吐瀉這后，此是定例。 柴胡桂枝干姜證的實質是疾病未去復見津液耗損匱乏?！皞辶铡?，原本就可有體液消耗，“已發汗而復下之”則津液耗損尤其，故而口渴，小便不利。此渴用瓜蔞根，可知程度之甚。瓜蔞根所主之渴，為津液枯燥所致，非飲水所能止，故瓜蔞瞿麥丸條云“其人苦渴”，“苦”即點出渴之程度。此小便不利，非為有水氣，故不用茯苓，頭出汗，大便溏泄，水走他途故小便不利。從病位而言，柴胡桂枝干姜湯所治主要在胸肋部。諸如慢性肝炎出現腹瀉腹脹；肺結核出現的胸膜炎，瘧疾所見的脾腫大。另外，從口渴來看，糖尿病患者出現渴甚，頭汗出而不利，也可用本方；糖尿病皮膚感染癰腫等此方亦較合拍。 37柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡四兩龍骨黃芩生姜切鉛丹人參桂枝去皮茯苓各一兩半半夏二合半，洗大黃二兩牡蠣一兩半，熬大棗六枚，擘上十二味，以水八升，煮取四升，納大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓。溫服一升。 柴胡加龍骨牡蠣湯廣泛運用于神志異常性疾病，是中醫的精神神經鎮靜劑。所主的神志異常包括癲、狂、癇等疾病。癲者，多為神經質表現，對外界環境易過敏，極易因外界影響而情緒波動大，易疲勞、易焦慮。平素厭聲、厭光、厭生人；喜獨居、喜自閉、喜猜疑、喜嫉妒、欲自殺、多惡夢、多囈語、寐多不實而易醒。多有性格改變、情感改變，多見于郁證型神經官能癥?？裾撸癫话?，注意力很難集中、易興奮，易驚、易煩、易怒、易心慌、易緊張、易激動、易有攻擊行為，甚者棄衣奔走，登高而歌，完全失去理智，此證見于狂躁型精神分裂癥。癇者，即今之癲癇。突然發作，仆地抽搐，口吐白沫，雙目上視，喉中作六畜之聲等等，柴胡加龍骨牡蠣湯治癲癇，名醫早有所識，如徐靈胎《傷寒論類方》載“本方下肝膽之驚痰，治癲癇必效?！蔽才_榕堂《類聚方廣義》載“癲癇，居常胸滿上逆，每月二三發者，常服此方，則免屢發之患?！薄恫陀^治療雜話》“此方用于癇證及，屢屢得效......”此外，本方對抽動綜合征、癔癥、神經癥等也有效果。由此，可以認為柴胡加龍骨牡蠣湯就是中醫的安定、魯米那及苯妥英鈉。 那么柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神神經系統疾病要抓哪些辨證特點呢？除了上述的精神癥狀外，軀體癥狀也是重要有用方指征。從原文來看，“煩驚”“澹語”為精神癥狀?！靶貪M”“小便不利”“一身盡重，不可轉側”則為軀體癥狀。尤其胸滿更是辨證的核心所在，也是用柴胡的指征之一。對于胸滿，有主觀表現，即病人訴胸肋部脹滿氣塞，憋悶不暢；也有客觀表現，即是醫者以手指沿肋弓下緣向胸腔內按壓，醫者指端有抵抗感，患者也有脹痛不適感，甚或拒按。除胸滿外，也會伴有其他柴胡帶的異常。因為方中還用了龍骨牡蠣，所以還應當有臍周動悸的腹診見證，臍周動悸多見于腹主動脈異常博動。本方除了用于精神神經系統表現外，對于甲亢、更年期綜合征也有運用的機會。前者有類似于狂證的表現，后者有類似于癲證的表現，臨證時不可錯過。 38桂枝加龍骨牡蠣湯 桂枝加龍骨牡蠣湯：桂枝芍藥生姜各三兩甘草二兩大棗十二枚龍骨牡蠣各三兩上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。（《金匱要略》） 桂枝加龍骨牡蠣是由桂枝湯加龍骨牡蠣而成。龍骨牡蠣不僅是鎮靜藥，而且還是很強的收斂藥，因此本主治桂枝湯證而見外泄外漏脫失證者，諸如多汗證，遺精、遺尿、帶下、崩漏、脫發等。就好發的體質而論，本方證多見于素體虛弱、體型偏瘦、皮膚色白、紋理較細、肌表比較濕潤者。其人不耐體力勞動，常因受風寒而感冒，這就是《金匱要略》所說的“失精家”。這種體質既可以稟于先天，更可以見于大病之后。在兒科，那種出生后2～3個月的小嬰兒，尤其是冬天出生不常曬太陽者所患的佝僂病，初期表現為易激惹，易興奮，睡眠不寧，煩躁多哭，夜驚、與季節無關的多汗，枕部的頭發脫落，視之皮膚色白，目精外露，捫之皮膚濕潤。這種病理狀態，可以認為是桂枝加龍骨牡礪湯的方證模型。對于這些體質的腹痛、哮喘、心臟病、失眠、貧血、性功能障礙等，都可以使用本方。 吉益東洞說本方治桂枝湯證而有胸腹動悸者。本方與柴胡加龍骨牡蠣都用龍骨牡蠣方證，都有動悸表現，但本方適于體質虛弱的失精家，而彼方則適于相對強壯的柴胡體質。本方證也有精神興奮表現，但不及彼方證精神癥狀強烈，情感色彩濃厚。彼方用鉛丹、茯苓等，側于鎮靜安神，而本方則側重于收劍固澀?？傊?，兩方的運用還是容易區別的。 39桂枝茯苓丸 金匱桂枝茯苓丸，桃仁芍藥與牡丹； 等份為末蜜丸服，緩消癥塊胎可安。 五芩散是全身水液代謝障礙的調節劑，桂枝茯苓丸則是全身血液循環障礙的調整劑，是經方中祛瘀血劑的代表?！督饏T要略》中是將本方作為治療婦人癥病來使用的。誠然，本方對婦科的瘀血性疾病有卓越的療效，且目前也有桂枝茯苓膠囊等新劑型的開發，但本方臨床運用絕不能局限于婦科病。就人體下部疾病而言，除了婦科病外，本方還用于闌尾炎、痔疾患、前列腺炎、睪丸類、精囊炎、下肢靜脈血栓、下肢潰瘍等。上部疾病如頭面頸部的頭外傷后遺癥、血管神經性頭痛、白內障、中心性視網膜炎、鼻腔血管擴張造成的鼻衄、痤瘡、雀斑、聲帶息肉造成的聲啞、甲亢、甲狀腺腫大；如胸部的冠心病、心肌梗塞、心律失常、心衰、乳腺小葉增生癥等也同樣有大量治驗報道。本人還用本方合三黃瀉心湯治療一例久治不愈的掌趾膿皰病，服用2月后，手掌及腳掌皮膚基本恢復正常。由此可見，本方的運用范圍是相當廣泛的，在認識上也應該提高到全身血液循環障礙的高度，不能局限于婦科專方這一狹隘觀念。鄭板橋說“十分學七要丟三，各有靈秀各自探?！闭f的就是繼承與創新的關系。經方的學習為了運用，經方的繼承為了創新，發仲景所未述，廣仲景所未達，這正是經方研究的上乘境界，無疑也是經方研究者的一大快事！ 桂枝茯苓丸運用范圍是全身性的，但所治的病變部位又是局部性的。這種血液循環障礙既可以是血管性的，有血管的狹窄缺血，如冠心病等血管硬化；有血管的阻塞不通，如下肢靜脈血栓等；也可以是血液性的，有血流速度的緩慢所致的瘀血，如盆腔血綜合癥，也有血液粘稠度改變的高粘狀態以及出血后血溢絡外的游離死血。桂枝茯苓丸所主的血液循環障礙，其病變的特點是多為增生性、包塊性。如前列腺增生，子宮肌瘤的包塊，這些即是癥的特點。既為包塊性，實持性，則病變又非短期所成，多為慢性病，故以丸劑緩圖。為了幫助對上述觀點的進一步認識，對桂枝茯苓丸方中五味藥可作如下理解，即桂枝擴張動脈，芍藥擴張靜脈，桃仁、丹皮改善血粘度，血行不利則病變處必有水腫，故以茯苓利水以利血行。血液流暢，又何慮瘀血不去，缺血不盈呢？ 40桃核承氣湯 桃核承氣硝黃草，少佐桂枝溫通妙； 下焦蓄血小腹脹，瀉熱破瘀微利效。 桃核承氣湯的經典方證是“少腹急結”“其人如狂”?！吧俑辜苯Y”是指少腹部硬滿有抵抗及壓痛的感覺。“急”言其病勢，“結”言其病狀，似如打結之物。“其人如狂”則說明精神亢奮的程度。既有“少腹急結”又有“其人如狂”的病癥臨床所見有二類。一類是以下腹部急迫疼痛為主而伴有精神亢奮的疾病，如前列腺肥大所致的尿潴留、產后癃閉、流行性出血熱的少尿期、痛經、閉經、尿路結石的絞痛等。這類疾病其病變中心在腹而精神亢奮則是伴隨或繼發。另一類是以精神神經癥狀為主癥，如精神分裂癥，蛛網膜下腔出血頭痛、神經性頭痛伴有少腹急結者，這兩類疾病都符合經典方證。對于“其人如狂”要靈活看待，如濕疹、風疹、頑癬等皮膚病疹色鮮紅、煩躁難寐，若見“少腹急結”本方亦可奏佳效。此時的“煩躁難寐”與奇癢難忍即是“其人如狂”的另一種表現。本方大黃用量獨重。大黃有瀉火作用，因此對于以“上火”為特點頭面部充血性炎癥性疾病，本方也有廣泛的運用機會。諸如胬肉攀睛、目眥腫痛、牙痛、齲齒疼痛、面部座瘡等等。大黃還有止血作用，因此對于鼻衄、牙齦出血、眼底出血、皮下出血、吐血、咯血也有運用場合。 桃核承氣湯具有多方面作用，臨床廣泛運用于瘀熱互結證。這些作用可以通過與其他方劑比較來認識。與黃連解毒湯相比，本方瀉火不足而祛瘀勝之；與瀉心湯相比，止血不足而通下緩急勝之；與柴胡加龍骨牡蠣湯相比，安神不及而瀉火逐瘀勝之；與桂枝茯苓丸相比，活血祛瘀不足而瀉火之力勝之。總之，桃核承氣湯所主為下有瘀熱上有狂亂，病變多涉及血的層次，病勢多有上沖外滲，既無犀角地黃湯證之血熱，也無大小承氣湯證之腑實。這種狀態不難理解。 41大黃牡丹湯 大黃牡丹湯：大黃四兩牡丹一兩桃仁五十個瓜子半升芒硝三合上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下，如無膿，當下血。（《金匱要略》） 大黃牡丹湯在《金匱要略》中是作為腸癰專方來使用的。但在今天的中醫臨床上，這種概念已不是很清晰，本方的運用范圍已不再局限于腸痛，而被廣泛運用于感染性疾病。就臨床運用來看，本方所治療的疾病主要有以下特點：其一，從部位而言，本方主要用于下腹部及會陰部炎癥，諸如闌尾炎、盆腔炎、肛周炎、尿道炎、睪丸炎、輸精管結扎術后感染、前列腺炎等。其二，從疾病分期上講，本方又多用于感染性疾病早期，紅、腫、熱、痛明顯的狀況，陽熱癥狀明顯。若為慢性感染，多有陽氣不足，本方寒涼太過，恐有不宜。其三，病人的體質比較壯實。方后有“頓服”之語，如此大劑體弱者恐不耐攻伐。從原文的描述來看，“少腹腫痞”提示了病變的局限性，包塊性而非彌漫性。根據這種特點，臨床上也多將本方用于膿腫性、膿瘍性疾病。比如闌尾周圍膿腫、肛周膿腫、腎周圍膿腫、肝膿腫、肺膿腫等等。傳統經驗也認為冬瓜子有排膿作用。本方雖為內在腸癰而設，但體表皮膚的疔瘡濕疹等也一樣可以運用。 42理中湯 理中干姜參術甘，溫中祛寒治虛寒； 中陽不足痛嘔利，丸湯兩用腹中暖。 理中湯是治療消化系統虛寒性病癥的代表方。這種虛寒性疾病，其特征就是消化液分泌亢進但吸收功能卻低下。在上可見口腔唾液分泌增多，成人可為多唾，小兒可為流涎。此癥也可繼發于口腔潰瘍。在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛，噯氣吐酸。在下則腸液分泌增多而有泄瀉。消化液分泌亢進還可表現為膽道術后膽汁分泌異常增多。這種狀態可能與支配內臟腺體分泌迷走神經過度興奮有關。理中湯可以看作是甘草干姜湯加人參白術而成，因此，其方證自然包含甘草干姜湯證的不渴，多涎沫、遺尿及小便頻數清長。即使無明顯遺尿或尿頻，起碼也不會有小便不利。用人參白術，說明消化吸收機能不佳，有納少之癥。 就方證而言，本方證痛不如大小建中，脹不如大小承氣，痞不如諸瀉心。同為主利，五苓散證有小便不利、口渴，本方證則小便清長而口不渴。本方也可治療上有口瘡下有腹瀉，也當與甘草瀉心湯證相鑒別。彼方也有人參、干姜、甘草，但更有黃連、黃芩、半夏，腹證以痞為多見，且口瘡也多色紅，瘡口分泌物多色黃，伴口苦心煩不安。本方證則純寒無熱，不難鑒別。理中湯畢竟是小方，臨床單用的機會也不多，多加味或合方使用。嘔吐者加半夏；黃疸者加茵陳，返酸口苦合左金丸；見四逆神萎加附子，名附子理中湯；兼煩躁、心下痞痛，舌紅苔黃膩者加黃連，名連理湯，慢性胃腸炎、口腔潰瘍多見此方證；兼汗出惡風者加桂枝，名桂枝人參湯；伴冷食積滯胃脘脹氣者，加青皮、陳皮名治中湯；加半夏茯苓名理中化痰丸，治療本方證兼痰濕內聚，嘔吐清水者；加枳實茯苓名枳實理中丸，治理中湯證伴腹脹痞滿者。本方所主雖為虛寒，但夾濕、夾痰、夾熱、化火、兼氣滯也屢見不鮮，用方自當化裁。 43真武湯 真武附苓術芍姜，溫陽利水壯腎陽； 脾腎陽虛水氣停，腹痛悸眩閏悌恙。 真武湯原名玄武湯。玄武是古代傳說中的北方主水之神。北方寒冷，故玄武主寒水。本方以此命名，說明本方能溫化人體之寒水。自然界的寒水可以理解為冰雪覆蓋的北極圈，人體的“寒水”又是何種狀態呢？“寒”即指機體新陳代謝機能低下，產熱不足。既有病人自己主觀感到的畏寒喜暖，也有醫者客觀診到的四肢冷，脈微弱無力。且患者怕冷并不因天氣變化而改變。因為代謝低下，故精神狀態也不好，常有“但欲寐”的思睡狀態，疲倦感也很嚴重。不過，也有虛性興奮而失眠的特殊表現?！八眲t指患者體內有過多水分停留。水性喜動不靜，可停留在全身各處。因其所停部位不同見癥也各異。既有沖上所致的頭痛眩暈，如腦震蕩后遺癥的頭痛，高血壓、低血壓、美尼爾氏綜合征的眩暈；又有外滲肢體的水腫、漏入體腔的胸水腹水以及關節水腫，聲帶水腫，前者又常以心腎疾病多見。至于甲狀腺功能減退的粘液性水腫，伴有寒癥者，也同樣可按此辨治。水性趨下，故也有表現為水樣腹瀉和帶下量多清冷如水者，二者均無穢臭之氣味。另外，還有寒水浸漬筋脈的水痛及水潤。前者如坐骨神經痛，后者則表現為眼瞼閏動、筋惕肉閏，肢體震顫，振振欲擗地及錐體外系反應等。既為寒，故以附子溫之，既有水，則以茯苓白術利之，生姜散之，至于白芍，既可止痛，又能利水，《本經》可證。本方與四逆湯同屬附子劑，但四逆湯所主乃寒而津虧，且病勢急迫。本方所主寒而水停，病勢相對緩。臨床運用上水腫甚者，有與防已黃芪湯合用的機會。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者，甚為對證。 44溫經湯 溫經湯用萸桂芎，歸芍丹皮姜夏冬； 參草阿膠調氣血，調經重在暖胞宮。 溫經湯由十二味藥組成，這在經方中也算是大方子了。這張方看上去似乎很雜亂，但仔細分析，還是有規律可循的。它包含了當歸四逆加吳茱萸生姜湯去細辛、通草與大棗；包含了膠艾湯去地黃、艾葉；包含了桂枝茯苓丸去桃仁、茯苓；包含了麥門冬湯去粳米、大棗；還包含了半張當歸芍藥散。以藥測證，溫經湯證當有當歸四逆加吳茱萸生姜湯的“內有久寒”證；當有膠艾湯的下血證；當有桂枝茯苓丸的瘀血證；當有麥門冬湯的“火逆上氣”證；也當有當歸芍藥散的血虛證而無水停證。病變在血分，既有血虛，又有血瘀，還有血燥津枯，既有下冷之寒，又有上火之熱。既是錯雜之證當然也離不開復合之方。 本方作用，從現代醫學來看，可能是參與調節神經及內分泌系統，調節子宮血液循環及子宮機能等多個環節，是“多靶點”的作用。既治月水來過多，又治至期不來，可見是具有雙向調整作用。目前，此方多用來治療更年期功能性子宮出血。我常以此方加鹿角膠治療少女的閉經、經少。青春期月經量少或不至，要考慮子宮發育不良及內分泌失調。藥理研究表明本方具有促進性腺激素對催乳素釋放激素的敏感性，促進性成熟，促進排卵，提高機體機能，改善子宮血液循環，調整內分泌等功能?；诖?，我把本方稱為“子宮發育促進劑”“子宮機能衰弱的振奮劑”?！罢{經重在暖胞宮”，溫經湯的這句湯頭歌，應該是我觀點的最佳注腳吧！ 45木防己湯 木防己湯：木防己三兩石膏十二枚，雞子大桂枝二兩人參四兩上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。（《金匱要略》） 木防己湯是一張易遭冷落之方，并沒有引起研究者的太多重視。根據《金匱要略》的條文記載，結合支飲特點，可知木防己湯證實質是全身重度液潴留。這種情況，多見于慢性心腎功能的衰竭。但腎衰晚期多有嘔呃等關格之證，而且“下之”后病情會有所緩解。故本方證側重于心臟衰竭。“得之數十日”，可知非急性心衰；“其人喘滿”即是心源性哮喘；“心下痞堅”是回心血流減少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如為腎衰，當為黃胖浮腫貌。“實者三日復發”，心衰每遇誘因極易復發。脈沉緊也是用方重要參考。脈不浮，可知非越婢湯證；沉而非弦，不是十棗湯證；沉緊，在此處提示血管順應性差，心臟泵血的外周阻力大。而急性心衰則多脈微欲絕。本方之所以不被重視，是因為有許多地方不易理解，比如配伍上缺乏明顯規律性，用藥上木防己長于治關節病，利尿當選漢防己，石膏用量也很大，按柯氏考證雞子大一枚為40g，如此計算12枚之量的確驚人。對于這一切，用后世方劑理論實難作出滿意解釋，但若從張仲景自身的用藥規律，并結合《本經》等古典本草學來研究，似乎也能找出點眉目來。從木防己湯的變方去石膏加茯苓芒硝湯來看，還是以通利小便為祛水之路的。芒硝雖為高滲性瀉下劑，但此處決非作為脫水之下藥來使用的，其一，前醫吐下之不愈，已有前車之鑒，故不能再下；其二如果為瀉下，芒硝之量也太小，且瀉下多伍大黃；其三，方后云“微利則愈”，而不象大陷胸湯等下劑那樣“得快利，止后服”；其四，《千金翼方》載芒硝不僅利大便，還利小便及月水?，F代醫學治療心衰的方法是強心、利尿、擴張血管。對照這方面，我們還可以將本方作如下理解。即以石膏、人參強心。石膏含鈣，對心臟有興奮作用；人參強心，生脈飲可證。桂枝與木防己擴張血管。桂枝通利血脈，當歸四逆湯用之；關于木防己，李克光主編的《金匱要略譯釋》說“能疏通全身體液的郁滯和郁血，善通全身十二經和膈膜間水飲?！笨芍哂袛U血管之功。若病情輕時，此方即能解決問題，若病情重時，則去石膏加茯苓芒硝以通利小便，減輕心臟前后負荷。這種假說，僅供參考。中西醫雖然是兩個不同醫學體系，但治療的思路有時卻是相通的，至少在利尿這方面，二者觀點還是一致的。因此，木防己湯及其變方可以作為中醫治療慢性心衰體液郁滯與郁血的一張理想方，是強心、擴血管及利尿的綜合方。當慢性心衰屢治不效時，要想到這兩張方子。 46半夏瀉心湯 半夏瀉心湯：半夏半升，洗黃芩干姜人參甘草炙，各三兩黃連一兩大棗十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。 “嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！边@是《金匱要略》對關夏瀉心湯證的經典描述。由此可知，本方證有上、中、下三部位表現，即上嘔、中痞、下腸鳴，病變在整個胃腸道。三者之中，又以痞為必見。此痞是胃腸機能紊亂所致，其實質是胃的分泌和運動機能障礙，不能及時排空內容物，胃內的食物、液體以及發酵產生的氣體長期滯留不去，導致局部的堵塞憋悶、脹滿不舒。這種情況多伴有腸吸收機能低下，水分停滯，加之產生的腐敗之物，使腸管蠕動加快，其外在表現即為腸鳴。方中黃連黃芩具有廣泛抑菌作用，比如對幽門螺旋菌，大腸桿菌等都有較強的抑制作用，是消炎性中藥，對充血性炎癥效佳。從用黃連黃芩來看，半夏瀉心湯證多為炎癥性胃腸機能紊亂。這種炎癥性，既可以是外來病菌感染，也可以是飲酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃粘膜損傷。這些病理變化中醫謂之濕熱蘊結，因而臨床多見舌苔粘膩。此苔或薄或厚；或白或黃，或白底罩黃；既為痞，則納食減少也不言自喻。半夏瀉心湯證的胃腸機能失調，并非一般的消化不良，用點焦三仙便可解決問題。既要修復炎癥，又要調整機能，二者不可偏廢。 半夏瀉心湯是辛開苦降，和胃消痞代表方。本方含干姜黃連黃芩人參湯，治反復吐下后的食入口即吐，集寒溫并用，補瀉兼施于一體。也可看作是小柴胡湯去柴胡加黃連，以干姜易生姜的變方。去柴胡，則無寒熱往來，胸脅苦滿，加黃連，所治偏于心下，用黃連半夏的小陷胸湯所主即是心下。小柴胡湯治“嘔而發熱”，本方治嘔而無熱。干姜易生姜，證有寒熱之別，小柴胡湯所主偏于熱，本方所夾有寒；且生姜散胃之水飲，干姜溫腸之寒濕。黃連湯較本方少黃芩而增桂枝，其證寒性更甚。甘草瀉心湯證兼有口腔潰瘍，且下利甚于本方證；生姜瀉心湯證兼有噫氣食臭。此二方又為本方之變方。若痞甚者可加枳實，心下震水音明顯者加茯苓?？傊?，半夏瀉心湯所主在胃腸，其證特點是寒熱錯雜，可以看作胃腸炎癥的消炎劑與胃腸機能紊亂的調節劑。 47當歸四逆湯 當歸四逆用桂芍，細辛通草甘大棗； 養血溫經通脈劑，血虛寒厥服之效。 當歸四逆湯是現代中醫臨床治療凍瘡、雷諾氏病的一張名方。除此之外，象紅斑性肢痛、血管神經性頭痛、翼狀胬肉、齒痛等，也有經常使用本方的機會。從《傷寒論》的條文記載來看，“手足厥寒”提示身體遠端器官寒冷性疾病。不僅手足，頭面部的耳、眼、鼻、齒也都屬于遠端器官。“脈細欲絕”則提示血管收縮，局部供血不足。寥寥八個字，點出了缺血這一病癥眼目。因為缺血，局部除寒冷外，還有疼痛、皮膚顏色異常等相應改變。疼痛往往很劇烈，并常因寒冷而加重或誘發。顏色多為蒼白，也可因缺氧而青紫。這種缺血，主要是末梢動脈的收縮，但也不排除同時伴有全身性血循環欠佳。末梢血管的收縮，既可為血管舒縮功能障礙所致的動脈痙攣，也可為大動脈炎的繼發改變。此證的形成，既有內在因素，也有外在的寒冷刺激。當歸四逆湯能促進全身血液循環，并能解除血管痙攣，從而改善局部缺血狀態。在《傷寒論》治療手足厥冷的方子很多，但都各有所主。就主要者來說，四逆湯所主的四逆是由于全身血容量不足，心功能衰竭，新陳代謝低下所致。四逆散所主則是由于精神緊張，或疼痛造成的反射性血管收縮。此二者血管本身并無病變，但本方所主卻為血管性病變。基于此，可以認為本方是末梢血管功能的調節劑，是小動脈的擴張劑。 來自：連元康lian>《傷寒案例與分析》 |
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