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首先讓我們來溫習一下中醫門診病例的書寫常規，寫好病歷，是學習的基礎！ 中醫門診病歷書寫規范 姓名： 性別： 年齡： 科別： 初診： 年 月 日 主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。 現病史：主癥發生的時間、病情發展變化情況，診治經過。 既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。 體格檢查：（望、聞、切） 與診斷有關的望、聞、切的陽性體征，相關的體格檢查等。 舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡） 脈象（3歲以下看指紋） 實驗室檢查等 辯證分析： 中醫診斷： 西醫診斷： 治則治法： 方劑： 藥物： 中醫兒科辨病與辯證論治 小兒生理特點 小兒一直處于生長發育的過程中，無論在形體、生理等方面，都與成人不同，因此，絕不能簡單的將小兒看成是成人的縮影。 小兒有其生理方面的特點，了解這些生理特點，對于掌握小兒生長發育規律，指導兒童保健，疾病防治，有著重要的意義。 1、生機蓬勃、發育迅速 小兒充滿生機，在生長發育過程中，無論在機體形態結構方面，還是各種生理功能活動方面，都在不斷地、迅速地向著成熟、完善的方向發展。 這種生機蓬勃、發育迅速的生理特點，在年齡越是幼小的兒童，表現越是突出，體格生長和智能發育的速度越快。 《溫病條辨*解兒難》說：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂?！?/p> 純陽指小兒先天稟受的元陰元陽未曾耗散，因而成為后天生長發育的動力，使兒童顯示出蓬勃的生機，迅速地發育成長。 2、臟腑嬌嫩、形氣未充 臟腑嬌嫩、形氣未充，是說小兒時期機體各系統和器官的形態發育都未曾成熟，生理功能都是不完善的。 小兒出生之時，五臟六腑，成而未全，全而未壯，需賴先天元陰元陽之氣生發，后天水谷精微之氣充養，才能逐步生長發育，直至女子二七十四歲，男子二八十六歲左右，方能基本發育成熟。 因此，在整個小兒時期，都是處于臟腑嬌嫩，形氣未充狀態，而且，臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點在年齡越是幼小的兒童，表現越是突出。 從臟腑嬌嫩的具體內容看，五臟六腑的形和氣皆屬不足，但其中又以肺、脾、腎三臟不足表現尤為突出。 肺主一身之氣，小兒肺臟未充，主氣功能未健，而小兒生長發育對肺氣需求較成人更為迫切，因而稱肺臟嬌嫩。 小兒初生，脾稟未充，胃氣未動，運化力弱，而小兒除了正常生理活動之外，還要不斷生長發育，因而對脾胃運化輸步水谷精微之氣的要求則更為迫切，故顯示脾常不足。 清代醫家吳鞠通通過長期臨床觀察，從陰陽學說出發，認為小兒時期的機體柔嫩、氣血未充脾胃薄弱，腎氣未充、腠理疏松、神氣怯弱、筋骨未堅等特點，可以歸納為：“稚陽未充，稚陰未長者也?！?/p> 這里，陰、陽，指體內精、血、津液，及臟腑、筋骨、腦髓、血脈、肌膚等有形之質；陽，指體內臟腑的各種生理功能活動。 稚陰稚陽學說進一步說明，小兒時期，無論在物質基礎還是生理功能方面，都是幼稚嬌嫩和未曾完善的，必須隨著年齡的逐步增長，才能不斷地趨向于健全和成熟。 兒科臨證概要 1、先天因素 先天因素即胎產因素，指小兒出生前已形成的病因。 遺傳病因是先天因素的主要病因，調查表明，約1.3%的嬰兒有明顯的出生缺陷，即有先天畸形，生理缺陷或代謝異常，其中70%-80%為遺傳因素所致，父母的有害基因是遺傳性疾病的主要病因。現代社會又增加了工農業及環境污染，導致新生兒畸形、致癌等。 已被認識的遺傳性疾病達3500種以上，其中相當部分目前尚缺乏有效的治療方法，或需要終生進行飲食及藥物的治療。 對于有礙優生的遺傳性疾病基因攜帶者應勸其不結婚或不生育，這是提高人口質量的重要措施。 2、外感因素 小兒因于外感因素致病者最為多見，外感因素包括風、寒、暑、濕、燥、火六淫和疫癘之氣。 風性善行數變，小兒肺常不足，最易為風邪所傷，發生肺系疾病。 風為百病所長，它邪常與風邪相合為患。 風寒、風熱犯人，常見外感表證，正氣不足則由表入里。 暑為陽邪，其性炎熱，易傷氣陰，暑多夾濕，困遏脾氣，纏綿難解。 燥性干澀，化火最速，易傷肺胃陰津。 火為熱之極，六氣皆從火化，小兒又易于感受外邪，故小兒所患之熱病最多。 3、食傷因素 小兒脾常不足，飲食不知自節，或家長喂養不當，易被飲食所傷，產生脾胃病癥。 小兒乳貴有時，食貴有節，往往小兒幼稚不能自調飲食，挑食偏食，造成偏嗜作疾，飲食營養不均衡，或過寒傷陽、過熱傷陰、過辛傷肺、甘膩傷脾，肥厚生痰，少進蔬菜成便秘、對某些食物過敏等等。 生活無規律，飲食不按時，饑飽不均勻，如飲食質、量的過度，小兒脾胃不能耐受而遭損，飲食質、量的不足，小兒氣血生化無源而虛怯。 因家長缺少正確的喂養知識，嬰兒期未能用母乳喂養，或未按時添加輔食，或任意縱兒所好，都易于造成脾氣不充，甚至受損，運化不健，好發脾胃病證。 進一步因脾胃生化之源，還會引起肺、腎、心、肝諸證臟不足而生病。 4、情志因素 小兒思想相對單純，接觸社會較成人少，受七情六欲之傷也就不及成人多見。但是，兒科情志失調致病也不容忽視。 5、外傷因素 小兒缺少生活經驗和自理能力，對外界的危險事物和潛在的危險因素缺乏識別與防范，加之生性好奇，常輕舉妄動，因而容易遭受意外傷害。 6、醫源因素 進入現代社會，兒童的醫源性損害日益受到重視。 兒科感染性疾病較多，對住院患兒要盡可能按病種類別安排科室，對傳染性患兒更要做到隔離，防止交叉感染。 對小兒的檢查，護理動作都要輕柔，注意無菌操作，與患兒講話要親切，減少其抗拒，防止對兒童帶來身體、心理的傷害。 兒科用藥應當謹慎，因小兒氣血未充，臟腑柔嫩，易為藥物所傷。 凡大苦、大寒、大辛、大熱之品，以及攻伐、峻烈、毒性藥物，皆應慎重使用，重病即止。 治療熱病要顧護陰津，治療虛證要顧護脾胃，急當治其標，緩則治其本，若失治誤治，藥過病所或損傷正氣，則使舊病未去又添新病，加重病情。 兒科病理特點 1、發病容易，傳變迅速 小兒在生理方面臟腑嬌嫩，形氣未充，機體的物質和功能均為發育完善，稱之為“稚陰稚陽”。 這一生理特點決定了他們體質嫩弱，御邪能力不強，不僅容易被外感、內傷諸種病因傷害而致病，而且一旦發病之后，病情變化多而迅速。 發病容易，傳變迅速的病理特點也是在年齡越幼小的兒童表現越突出。 小兒發病容易，尤其突出表現在易于發生肺、脾、腎三系疾病及時行疾病方面。 肺為呼吸出入之門，主一身之表，六淫外邪犯人，不管從口鼻而入還是從皮毛而入，均先犯于肺。 所以，兒科感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系疾病占兒科發病率的首位。 2、易虛易實，易寒易熱 脾為后天之本，氣血生化之源。小兒脾常不足，包括脾胃之體成而未全、脾胃之用全而未壯，乳食的受納、腐熟、傳導，與水谷精微的吸收、傳輸功能均顯得和小兒的迅速生長發育所需不相適應。 飲食失節、喂養不當、食物不潔，病從口入，犯于脾胃，則發生嘔吐、泄瀉、腹痛、食積、厭食、疳證等脾系疾病，這類病癥目前是兒科發病率的第二位。 腎為后天之本，小兒生長發育，以及骨骼、腦髓、發、耳、齒等的形體與功能均與腎有著密切的關系。小兒先天稟受之腎精須賴后天脾胃生化之氣血不斷充養，才能逐步充盛，小兒未充之腎氣又常與其迅速生長發育的需求顯得不相適應，因而稱為“腎常虛”。 兒科五遲、五軟、解顱、遺尿、尿頻、水腫等腎系疾病在臨床上均屬常見。 小兒不僅易于發病，即病后又易于傳變，小兒發病后傳變迅速的病理特點，主要表現為寒熱虛實的迅速轉化，即易虛易實，易寒易熱。 3、臟氣清靈，易趨康復 與成人相比，小兒易于發病，既病后又易于傳變，這是小兒病理特點的一個方面。 另一方面，小兒患病后，常常病情好轉也比成人快，治愈率也比成人高。 兒科四診應用 兒科疾病的診查，與其他各科一樣，也應當望、聞、問、切四診合參。 看指紋 指紋是指食指橈側的淺表靜脈，嬰幼兒皮膚薄嫩，絡脈易于顯露，故兒科對于3歲以下小兒常以看指紋作為望診內容之一。 指紋分三關，自虎口向指端，第一節為風關，第二節為氣關，第三節為命關。 看指紋方法 看指紋時要將小兒抱于向光處，檢查者用左手食指，拇指握住小兒食指末端，用右手拇指在小兒食指橈側從命關向風關輕輕按推幾次，使指紋顯露。 指紋辯證綱要，可以歸納“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關測輕重。” 浮指指紋浮現，顯露于外，主病邪在表；沉指指紋沉伏，深而不露，主病邪在里。 紋色鮮紅浮露，多為外感風寒；紋色紫紅，多為邪熱郁滯；紋色淡紅，多為內有虛寒；紋色青紫，多為瘀熱內結；紋色深紫，多為瘀滯絡閉，病情深重。 指紋色淡，推之流暢，主氣血虧虛；指紋色紫，推之滯澀，復盈緩慢，主實邪內滯，如食積，痰濕，瘀熱等。 三關是就指紋長短而言，紋在風關，示病邪初入，病情清淺；紋達氣關，示病邪入里，病情較重；紋進命關，示病邪深入，病情加重；紋達指尖，稱透關射甲，若非一向如此，則可能提示病情危重。 但需注意到，指紋診應當結合患兒無病時的指紋狀況，以及患病后的其他各種臨床表現，全面加以分析，才能準確辯證。
 聞診 聞診，是醫生運用聽覺、嗅覺診查病情的方法。 聽聲音包括聽小兒的啼哭、呼吸、咳嗽、言語等，嗅氣味包括嗅口氣、大小便臭氣等。 問診 兒科問診通常以詢問患兒親屬或保育者為主，年齡較大的患兒也可以作為問診的對象，但對其所訴是否可靠要加以分析。 兒科問診要注意詢問一般情況和個人史。 兒科十問歌 一問寒熱二問汗，三問飲食四問便； 五問頭身六臟腑，七問精神八睡眠； 九問口渴十問因，更應注意麻痘斑； 抓住主訴詳細問，再問舊病方齊全。 切診 切診是醫生用手指切按患者體表以診查疾病的方法。 切診包括按診和脈診兩部分，都應在盡可能使患兒安靜的狀態下進行。 常用辯證方法 兒科常用辯證方法，自錢乙提出肝主風，心主驚，脾主困、肺主喘、腎主虛的五臟辯證綱領之后，歷代不斷應用和發展。目前，兒科辯證方法應用八鋼辯證、臟腑辯證、衛氣營血辨證、六淫疫癘辨證、氣血痰食辨證等，其中以前三種最為常用。 兒科治法概要 小兒疾病的治療大法，與成人基本相同，但也有生理差異。 但由于兒童這一具體對象和兒科疾病的特點，在治法選用、給藥劑量、給藥方法等許多方面，都具有與成人不同的特點。 治療原則 小兒體質屬稚陰稚陽，發病容易，變化迅速，故小兒一旦患病，必須做到及時診斷、正確治療、用藥適當、劑量準確，若是失治、誤治，易造成輕病轉重、重病轉危。 中藥用法 兒科應用中藥，要因人、因病、因時，選擇內服湯劑、不同劑型中成藥、藥物外治法，或單用、或合用，擇優選用。 但小兒服藥劑量需比成人小。 處方用藥總量，一般新生兒用成人量的1/6，乳嬰兒用成人量的1/4，幼兒及幼童用成人量的1/3，學齡兒童用1/2，10歲以上基本同成人。 用藥總量的減少，可以通過減少藥味和每味藥的藥量來達到。 唐老師推薦研習的書目： 《藥性賦》 《小兒藥證直訣》宋*錢乙 《京城小兒王--劉弼臣臨證實錄》 《施今墨對藥》 |
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