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辨證求因，治病尋機—導師臨床辨證及用藥特點 1 從肝論治糖尿病胃輕癱理論依據 導師張蘭教授根據多年治療糖尿病慢性并發癥 的臨床經驗，認為糖尿病胃輕癱當從“肝”來論治，因 消渴病的發生與肝密不可分，黃元御在《四圣心源》中 說：“消渴者，足厥陰之病也??凡木之性，專欲疏泄， 疏泄不遂，則相火失其蟄藏”。《本草經疏》及清·唐容 川所述：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以 疏泄之，而水谷乃化。”《素問·保命全形集》云：“木需 土疏，土得木而達，木賴土榮，木得土而發。”隨著消渴 病程的進展，患者久病多郁，情志不暢，肝失疏泄導致 肝氣郁結，而與情志調節最為密切的臟腑為肝臟，且 肝與脾胃同屬中焦，肝失疏泄直接影響脾胃之運化腐 熟，表現為痞滿；清·葉天士在《臨證指南醫案》敘述： “肝氣不舒，脘痛嘔惡”，“肝木肆橫，胃土必傷；胃土久 傷，肝木愈橫。”因肝氣郁結，橫逆犯胃，導致肝胃不 和，胃脘嘈雜疼痛，胃失和降最終導致胃氣上逆發為 惡心、嘔吐。糖尿病胃輕癱的表現均與氣的運動失常 有關，肝主疏泄，調暢全身之氣，故張師在治療上注重 疏肝理氣。同時現代研究也表明 [8] ：中醫五臟中肝臟 與人體神經內分泌免疫系統密切相關，肝主疏泄的功 能與植物神經功能密切相關。肝失疏泄則植物神經 功能紊亂，表現為交感神經興奮。交感神經功能亢進 可通過交感神經 - 腎上腺髓質反應，使兒茶酚胺、腎 上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，并通過抑制腎上腺 受體和 β- 受體的興奮調節，抑制胰島素的分泌，使 胰高血糖素分泌增加，進而促進糖原分解；同時還增 加腸道對葡萄糖的吸收，抑制肌肉組織對葡萄糖的攝 取利用，表現為血糖增高。 2 謹守病機，辨證論治 張蘭教授在臨床辨證治療上將中醫理論與現代 醫學研究巧妙結合，以“疏肝理氣”為切入點，根據患 者的不同臨床表現將其分為肝郁胃熱型，肝郁脾虛 型，肝郁血瘀型，將糖尿病胃輕癱分型論治，筆者有幸 從師侍診，深刻體會導師辨證論治過程，將其治療糖 尿病胃輕癱經驗總結如下。 2.1 肝郁胃熱型 此類患者平素性情急躁易怒，日久 肝郁化火，脾胃郁熱，正如金·劉完素在《三消論》中云： “夫消渴者，或因耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛 之所成也。”大怒傷肝而致肝失疏泄日久導致肝氣郁 結化火，燥熱傷陰，上刑肺金，中傷胃陰，下耗腎水，最 終導致消渴病的發生，隨著病程進展，消渴病久，胃陰 虛益甚必會引起氣陰兩虛，最終導致胃輕癱的發生。 此型多見于中年男性，臨床表現為：口渴多飲，且渴喜 冷飲，胸脅苦滿，呃逆，燒心，胃中灼熱感，平素嗜食肥 甘厚味，便秘，舌質紅，苔黃厚膩少津，脈弦數。張蘭 教授辨證為肝胃郁熱，治以清肝瀉火，和胃降逆，方選 大柴胡湯加減，其組方為柴胡、酒大黃、枳殼、黃芩、芍 藥、半夏、炙甘草、厚樸等。若患者口干、口渴明顯，在 主方基礎上加入黃精、知母、麥冬等生津止渴之藥；導 師善用酒大黃替代原方中大黃，旨在避大黃峻猛瀉下 之力，且酒大黃用量較小，酒制后入陽明胃經，善瀉胃 火，通便泄火同時不傷脾胃之氣，若便秘癥狀較重，善 與火麻仁、桃仁相配以潤腸通便。若有口苦、痞滿嘔 吐、目赤腫痛癥狀，在上方的基礎上加入黃連、石斛、 澤瀉等以清肝胃熱；若胸脅脹痛，則加入木香、延胡索 以疏肝行氣止痛；若有胃痛反酸加入瓦楞子以制酸止 痛；若出現盜汗、心煩癥狀則加丹皮、梔子、地骨皮、旱 蓮草等以滋陰斂汗除煩；寐差，加入酸棗仁、茯神等安 神之藥。 2.2 肝郁脾虛型 此型多見于中年女性，臨床癥見： 情緒低落，抑郁寡歡，胃脘脹滿不舒，善太息，口苦，面 色少華，少氣懶言，倦怠乏力，胃部常有食后飽脹感， 大便多溏泄不成形，舌質淡暗，舌體胖大，邊有齒痕， 舌苔白膩，脈多沉細弱。肝屬木，喜調達，疏泄全身之 氣；脾胃屬土，脾主運化升清，胃主受納腐熟，肝木疏 土，維持著體內水谷精微代謝的平衡。《血證論臟·臟 腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食之入胃，全賴肝木 之氣以疏泄之而水谷乃化。”肝喜條達，肝失疏泄直接 影響脾胃運化腐熟。若平素心情抑郁，情志不舒，肝氣 郁結，橫逆犯脾，脾氣虧虛，運化失常則發為胃輕癱。 《金匱要略》中指出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。” 故導師張蘭教授在治療上將疏肝理氣與健運脾氣放在 同等地位，以小柴胡湯與四君子湯兩方加減來治療，組 方為柴胡、半夏、黨參、甘草、黃芩、白術、茯苓、枳實、 厚樸等藥。由于此類證型多見于中年女性，尤其是更 年期女性癥狀更為明顯，導師在治療上注重中醫學整 體觀念與辨證論治相結合，運用因人制宜的原則，善用 香櫞與佛手相配以疏肝理氣，若胸脅脹悶明顯，加入瓜 蔞、薤白等以寬胸利氣；胃寒怕冷加入干姜、砂仁以溫 脾胃之陽；腹脹、食欲不振加入焦三仙、木香、枳殼、以 行氣消食開胃；若有活動后汗出，則加入黃芪、五味子 以補氣斂陰止汗；寐差加蓮子、百合等。 2.3 肝郁血瘀型 此證型臨床多見于老年人，消渴病 程較長，血糖控制不佳，形體消瘦，臨床上癥見：口干、 口渴，渴不欲飲，胃脘部脹痛，呃逆，舌脈多表現為舌 質紫暗，有瘀點或瘀斑，舌苔白膩或黃，脈沉細弱或滯 澀。消渴久病多郁，患者多精神緊張，憂愁焦慮，葉天 士《臨證指南醫案》有云：“心境愁郁，內火自然，乃消 渴大病。”肝主疏泄，調暢全身氣機，肝失疏泄不僅使 全身之氣升降出入失常，更會導致血糖的波動。《血 證論》曰“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相 離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發 渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”氣為血之帥，氣行則 血行，氣滯則血阻，肝氣郁滯日久必會導致瘀血的形 成，因此疏肝理氣極其重要。肝氣疏則瘀血祛，諸證 得以減輕。所以導師在治療上以疏肝理氣，活血化瘀 為原則，用血府逐淤湯加減，方藥組成為當歸、生地、 桃仁、紅花、牛膝、太子參、炙甘草、赤芍、枳殼、柴胡、 川芎等。導師在用藥上善用丹參配赤芍、桃仁配紅花 活血化瘀；且此型多見于病程較長的老年人，多有肝 腎不足，故導師在主方中加入山茱萸、枸杞子、菟絲子 等補益肝腎之品，祛瘀兼顧扶正；由于瘀血形成，部分 患者還會出現四肢刺痛麻木癥狀，張師善用蘇木、絡 石藤、雞血藤等藥以活血化瘀，通絡止痛；此外《血證 論》言：“淤血既久，亦能化痰。”若有痰多、嘔吐痰涎 癥狀，加入法半夏、竹茹以化痰止嘔；若有大便溏，則 用山藥、薏苡仁等健脾祛濕之藥；瘀血日久化熱，熱擾 心神出現寐差時，在上方基礎上加入龍齒、夜交藤、酸 棗仁以滋陰除煩，重鎮安神。 |
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