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第三章、陽明病 第二節陽明方證 十二、水邪實證 1、十棗湯 【組方】：芫花，甘遂，大戟，大棗十枚(先煮)。上三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥大者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢。溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養。 【方解】：里熱、水飲實證。三物均屬下水峻藥，重用大棗制其猛烈，并兼養正，此用毒攻病的要法。 傷寒152：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時、頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。 【注】：太陽中風，時汗出頭痛惡寒是有表證，兼有下利、嘔逆，先用桂枝或桂枝人參湯解表，不但表證解，即下利、嘔逆亦當治。「表解者，乃可攻之」，并不是說「下利嘔逆」用十棗湯「攻之」，而是太陽病除了上述證外還兼有十棗湯證。服桂枝湯后剩下十棗湯證了，「汗出不惡寒」是表解，「發作有時、頭痛（十棗湯證也有頭痛）、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣」，但沒有下利嘔逆了，這就是本條講的十棗湯證，為水飲盤據心胸不去，表雖解而里未和，水邪實之陽明病（有漐漐汗出的里熱），這是懸飲。與結胸的差別在于熱像不嚴重。所以利水就可以。十棗湯主之（胡老指出腹水也可以用）。 馮世倫先生將其歸于陽明，但其病位也涉及少陽脅下痛，而主證在陽明，所以有老師認為可以跨屬陽明、陽明少陽。 大戟、芫花、甘遂集瀉水之大成，一舉大小便齊下。大戟、芫花、甘遂都是下水的毒藥，，很峻烈，方子里加上十個大棗來制約它們，使它們只祛邪而不傷正，「保胃氣，存津液」，然后才能夠「陰陽自和」。這個方子不可加甘草、人參、黃芪。因為大戟、芫花、甘遂是三員猛將，用甘草、人參、黃芪一扯后腿，補而不能補，瀉而不能瀉。此外，如此峻烈的攻邪，只能在「表解」情況下才能用。大棗可多用，不限于10枚，用上半斤、一斤都行。可改湯劑，先煮大棗，芫花、甘遂、大戟，都用8-12克，煮后少少吃。 這個方對肝炎腹水、胸水使用都有效。 金匱·痰飲咳嗽病21：脈沉而弦者，懸飲內痛。 金匱·痰飲咳嗽病22：懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。 【注】：這兩條是一條，應當合起來。 先簡要敘述四飲。痰飲是在胃腸之間的飲。懸飲在肋下咳嗽就痛的飲。溢飲飲在四肢體表，該汗不能汗而有飲。支飲則咳逆波及到肺短氣吐沫。兩條合起來就是：「脈沉而弦者，懸飲內痛，十棗湯主之」。十棗湯主之。 上條152太陽病中風的過程當中，繼發了懸飲。 這條繼續，懸飲脈沉而弦，沉主水（里），弦又牽引肋下痛（少陽），還有牽引咳。這是個實證，十棗湯主之。 金匱·痰飲咳嗽病33：夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一歲，宜十棗湯。 【注】：這條談支飲了。宿有支飲的患者，咳嗽胸中痛者（波及到肺），雖至百日或一歲若不卒死，即宜十棗湯主之。臨床常以本方治腹水、胸水屢驗，尤于胸水更有捷效。不過藥味用量和煎服法有所改變，即先煮大棗一斤，用大砂鍋煮爛去皮核，內芫花、甘遂、大戟各9克，上火再煮少時，去滓，每服一小匙，一日4-5次，得快下，停后服。病不除，明日再續服。此法穩妥，于人無傷。 2、己椒藶黃丸 【組方】：防己，椒目，葶藶熬，大黃各一兩。右四味，末之，蜜丸如梧子大。先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半兩。 【參考】：改湯劑，上四味各10克。 【方解】：里熱、痰飲致腹水證。三藥均屬驅飲逐水之品，伍以大黃，故治腹中有水飲、二便不利者。本方亦可作煎劑。 金匱·痰飲咳嗽病29：腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。 【注】：腹部滿，可虛可實，口舌干燥，或有熱或津液虛，單憑此兩點還不能判斷為腸間有水氣，當還有其他癥狀，比如小便不利，脈沉，等等水飲表現，這樣綜合起來判斷是腸間有水氣，此水氣是死水廢水，不能為身體利用以化生津液，此時當用己椒藶黃丸治療。這個治腹水。 防己、椒目、葶藶全是利尿之藥，與大黃配伍，水不僅從小便走，也從大便瀉下。也是大小便齊下。所以若大便干，這個方子也很好。大黃不僅利大便也利小便，所以服藥后尿特別黃。大黃重用走大便，輕用走小便，這是控制大黃量的竅門。無論什么腹水，都可以用這個組方。正因為這個組方特別實用，可以改丸為湯，諸藥各10g，大黃酌量。若燥結厲害，大黃用10g，輕者6g。方子說明中「口中有津液，渴者加芒硝半兩」是后人添的蛇足。 二便不利的腹水證，如腹滿、腸鳴、便干者，有用本方的機會。本方與大柴胡湯合方治肝硬化腹水有捷效。 聯系一下，己椒藶黃丸治水熱結于下焦，通利水道利大小便。防己黃芪湯治風水在表，逐皮間風水。大陷胸湯水熱互結在上焦且以熱為主。豬苓湯水熱互結在下焦，但熱癥比已椒藶黃丸更甚。 3、葶藶大棗瀉肺湯 【組方】：葶藶熬令黃色，搗丸如彈丸大，大棗十二枚。右先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。 【方解】：里熱、水飲證。葶藶，味辛寒，主癥瘕積聚結氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道，清熱下水消痰。服用棗湯是因毒藥攻病、勿使傷正的配伍。見于咳喘、吐黃濃痰偏實熱證者，如胸膜炎等癥。 金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣11：肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。 金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣15：肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。 【注】：肺癰，喘的厲害，「不得臥」是指程度，粘痰雍盛。條文中的「肺癰」，是指肺癰也好，不是肺癰也好，乃膿尚未成，但也為熱實證，葶藶大棗瀉肺湯主之。 葶藶大棗瀉肺湯祛痰為主。葶藶不但能夠下痰，還能治咳嗽。葶藶不像甘遂大戟芫花有毒，但也是峻下藥，用的時候要配大棗。不僅肺癰，其它的咳逆上氣在痰粘壅盛而不得臥時，就能用葶藶大棗瀉肺湯。吐膿的時候，這個方子就不要用了，而用桔梗湯，桔梗就是北方咸菜中的「狗寶」。 從金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣15「鼻塞清涕出」、「咳逆上氣」看出，應該也有點表證。我們很容易忽略表證，尤其是當癥狀不甚明顯時。表證應該是傷寒體系最重視的。表是人體最廣闊的部位，也是祛邪最首要最便捷的途徑。所以像這個方證，把它定位陽明，卻應當同時注意它有利解表，有點「橫跨陽明和陽明太陽、以陽明為主」的意思。葶藶性味辛苦寒，其辛多少有點利于解表。再如「太陽中熱，汗出惡寒身熱而渴，白虎加人參湯主之」，也有表證在，但方子乍看沒有解表藥，細看才知石膏辛寒，就能解表。本草稱石膏主治中風寒熱，名醫別錄稱其解肌發汗，即是明證。 金匱·痰飲咳嗽27、支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。 【注】：支飲，痰飲壓迫肺，呼吸困難，這有點急迫。可和小半夏湯對比。小半夏湯主要是治嘔，雖然心下也有支飲。見金匱·痰飲咳嗽28：「嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。」這條就不能用小半夏湯，這條急迫，水飲上沖，得用葶藶大棗瀉肺湯主之。葶藶走上，治所謂「肺水」，對上氣、祛痰、止咳都很有效。葶藶大棗瀉肺湯也是針對水邪實證的下法，故屬陽明，但也涉及表的方面。葶藶苦辛，苦能降逆，辛能解表。 4、牡蠣澤瀉散 【組方】：牡蠣(熬)，澤瀉，蜀漆(暖水洗，去腥)，葶藶子(熬)，商陸根(熬)，海藻(洗，去咸)，栝樓根各等分。上七味，異搗，下篩為散，更于臼中治之，白飲和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。 【方解】：里熱、水氣證。牡蠣栝蔞潤燥止渴，余皆逐水利尿之品，故此治水腫、渴而小便不利者。本方證主：浮腫、小便不利而口渴者。本方可見于腎小球腎炎、腎盂腎炎、急性膀胱炎、黏液性水腫、肝硬化腹水、胸膜炎、腹膜炎、心源性水腫等。 傷寒395：大病瘥后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。 【注】：大病瘥后，由于代謝沒有恢復，吸收不好或者小便排泄不夠，有停飲，造成腰以下有水氣浮腫。腰以上腫當發汗，腰以下腫當利小便。本條牡蠣澤瀉散是利尿。從組方看還應有熱、有渴，用了瓜蔞、牡蠣，潤燥止渴。其他四味藥都祛水利尿，澤瀉，蜀漆，葶藶子，海藻，商陸根都祛水，因此亦應有小便不利。 方中蜀漆為常山之苗，可用常山代替，胡老說商陸有毒，可用木防己代替。 橫向比較一下。五苓散也利尿，也治療渴，但有水飲氣上沖（頭暈，心悸），有脈浮、微熱等癥狀，治療里有停水、表熱不解者；而牡蠣澤瀉散沒有表證。豬苓湯也利尿，但沒有腰以下水氣的腫，主要用于小便不利而有發炎（泌尿系感染）者。防己茯苓湯治療皮水四肢腫，有氣上沖導致四肢聶聶動表也虛者。 |
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