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作者/鄧中甲 整理/孔烈 李劍光
中醫把疾病分為外感、內傷。 外感方劑即解表劑，故非常重要，分三類：辛溫解表、辛涼解表、扶正解表 一、辛溫解表 1.麻黃湯（《傷寒論》） 【組成】麻黃三兩 桂枝二兩 杏仁七十個 甘草一兩 【主治】外感風寒表實證 【特點】①傷寒正局：外感風寒典型；②君臣佐使基本結構最為標準。 【病機】外感風寒，衛陽被遏，營陰郁滯，肺氣不宣 寒邪束表，衛陽被遏——寒主收引凝滯，故衛陽被遏。衛氣溫煦減弱，故惡寒，衛陽司開合減弱，腠理合而不開，故無汗 邪正相爭于體表——相爭則發熱，在表則脈浮 營陰郁滯——營行脈中，營氣不暢，不通則痛，故頭身疼痛；寒主收引，故脈拘緊 外邪束表，肺氣不宣——肺宣發陽氣、輸布陰津到體表的道路被阻，故肺氣不降而咳喘 肺胃不和——肺經環循胃口下絡大腸，肺氣不降，引起胃氣上逆而可能有干嘔（再如：嘔吐的病人，吐完還在喘氣；或老慢支發作，咳喘劇烈，往往以干嘔幾聲告終） 【方義】 君：麻黃——發散風寒（開腠，強行打開毛孔） 宣肺平喘 臣：桂枝——解肌發表（松動分肉，透邪外達） 溫經止痛（暢行營陰） 佐：杏仁——降肺氣（與麻黃一宣一降，也有不同意見：黃宮繡認為杏仁辛溫散邪） 使：甘草——調和藥性，緩麻桂之峻烈 【辨證要點】惡寒重，發熱輕，無汗，脈浮緊，為基本證。 【使用注意】傷寒表虛、陽虛者禁用。使用時中病即止。 【隨證加減】 表證輕，咳痰——去桂枝，加蘇子、半夏 鼻塞流涕重——加蒼耳子、辛夷 夾濕——加蒼術、薏苡仁（如麻黃加術湯，現多用于小兒腎炎） 外寒入里化熱，心煩口干 【附方】 （1）大青龍湯（《傷寒論》）——外感風寒，里有郁熱證，寒熱俱重 組成：麻黃六兩 桂枝二兩 甘草二兩 杏仁四十枚 石膏如雞子大 生姜三兩 大棗十二枚 病機：外寒太甚，陽氣不能透發，很快郁而化熱（齊齊哈爾-42℃吃冰棍），而出現煩躁口渴，甚至咽痛口苦。 方義：麻黃加倍，加大發散透達力量，稍加石膏。姜棗在表和營衛，在內和脾胃、氣血。 （2）三拗湯（《局方》）——傷寒輕證 組成：甘草不炙 麻黃不去根節 杏仁不去皮尖各等分，為粗末，每服五錢，水一盞半，姜五片，同煎至一盞 方解：風寒輕證，肺氣不宣為主，鼻塞聲重，咳嗽胸悶。惡寒發熱無汗較輕。無明顯頭身疼痛，故去桂枝 （3）華蓋散（《博濟方》）——素體痰多，復感風寒，痰氣互結 組成：紫蘇子 麻黃 杏仁 陳皮 桑白皮 赤茯苓各一兩 甘草半兩 上為末，每服二錢，水一盞，煎至六分 方解：蘇子溫化寒痰，降氣平喘。陳皮理氣化濕，茯苓健脾滲濕，二者相配是治療素有痰濕的基本結構。桑白皮與蘇子一起降肺氣，同時涼潤，防止本方過于溫燥。 調護：感冒后需治本。素體偏于陽虛，用苓桂術甘湯，偏于脾胃氣虛，用參苓白術散。 2.桂枝湯（《傷寒論》） 【組成】桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生姜三兩 大棗十二枚 【用法】以水七升，煮取三升，服一升。啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆取微汗。 【主治】外感風寒表虛證（風為主，寒輕） 【特點】群方之冠，基礎方，代表方。祛邪調正相結合之典型，調和營衛、陰陽之基礎方 【病機】外感風寒，衛陽浮強，營陰泄弱，肺胃不和 風性疏泄——腠理開而出汗、惡風 衛強——風性疏泄，衛陽浮亢、耗散，“陽強不能密”，不能固護體表，故惡風、汗出 營弱——汗出，汗血同源，故營陰隨汗外泄。一是由于風邪疏泄 衛氣不固，營陰已經受損；二是由于營衛不和仍然存在，沒受損的也有外泄的趨勢。營弱，脈道不充盈，故脈緩 營衛不和——陽在外，陰之使也（衛陽固護營陰）；陰在內，陽之守也（營陰為衛陽的物質基礎） 邪正交爭——風為陽邪，與衛陽兩陽相爭于表，故發熱、脈浮 傷于風者，上先受之——頭部氣血逆亂而頭痛 肺胃不和——鼻鳴、干嘔 【按】衛氣好比軍，營氣好比民，民供養軍，軍保護民。敵軍來襲，麻黃湯證類似圍城，桂枝湯證類似攻城。 【方義】 君：桂枝——一是發散風邪，走表（祛邪）；二是助衛陽（扶正） 臣：芍藥——一是益陰養血，補充已外泄的營陰；二是酸收斂汗，阻止營陰繼續外泄 桂枝得芍藥，散中有收，汗出有源；芍藥得桂枝，滋而能化，補不斂邪。二者既分工合作，又相互制約。 佐：生姜——一是助君藥桂枝散邪，二是兼有和胃降逆止嘔。配桂枝助發散，助衛陽。 大棗——益氣補中。配甘草益氣安中，配芍藥補益營陰。 姜 棗：在外，生姜助桂枝作用在衛氣，大棗助芍藥作用在營陰；在內，生姜振奮脾胃，大棗補益脾胃。 桂枝 甘草：桂枝之溫，甘草之補，溫補結合，不僅溫陽，還能通陽。 芍藥 甘草：緩急止痛的基本結構 桂枝、生姜、甘草“辛甘化陽”；芍藥、大棗、甘草“酸甘化陰” 【用量】 用桂枝湯調和營衛，桂芍等量 如芍藥加倍，變為桂枝加芍藥湯，主治肝脾不和的腹痛 如桂枝加到五兩，變為桂枝加桂湯，主治奔豚寒氣上逆，用以平沖降逆 【解疑】汗出仍然發汗，一為病汗，一為藥汗，病汗局部出，黏膩，出汗有涼意；藥汗遍身微微出，有溫感 【典型】徐彬：“外證得之，解肌和營衛；內證得之，化氣調陰陽?！比绾卫斫?？一是從桂枝湯治療自汗的不同運用來體會（用桂枝湯治療營衛不和的自汗，可以有表證，可以不兼有表證）；二是從桂枝 芍藥體會陰陽雙向調節的配伍意義（如建中湯用桂芍配伍，主治脾胃陰陽不和；炙甘草用地黃麥冬取代酸收的芍藥來補陰；再如當歸四逆湯、桂枝加龍骨牡蠣湯）。 【加減】 風寒重——加防風、荊芥、豆豉等辛溫而又不太燥的藥物 與玉屏風散區別使用——無氣虛見證，尚無他病，發熱自汗出，用桂枝湯；明顯氣虛，用玉屏風散 體質素虛，表虛不固——桂枝湯 黃芪 【附方】 桂枝加葛根湯——風寒客于太陽，經腧不利，津液不能布散，項背強幾幾 桂枝加厚樸杏子湯——桂枝湯證兼有咳喘；或素有咳喘者（喘家）得了桂枝湯證 3.九味羌活湯（張元素方，錄自王好古的《此事難知》） 【組成】羌活一兩半 防風一兩半 蒼術一兩半 細辛五分 川芎一兩 白芷一兩 生地黃一兩 黃芩一兩 甘草一兩 【用法】若急汗，熱服，以羹粥投之，若緩汗，溫服之，而不用湯投之 【主治】外感風寒濕邪，內有蘊熱證 【特點】劃時代的方劑。第一，是以羌防劑治療外感濕邪的代表方（麻桂劑為代表的經方派和以羌防劑為代表的時方派）。第二，體現了分經論治理論。 【病機】 夾濕——疼痛為酸楚、頭身沉重 內有蘊熱——最早最常見的是口苦口渴，苔白微黃 【方義】 君：羌活——散寒止痛除濕（漢代基本不用，唐代開始用，宋代多用） 臣：防風——祛風除濕，止痛。風中之潤劑；走十二經，為風藥之卒徒，能干又聽話，療效好副作用小 蒼術——發汗除濕，運脾燥濕，止痛 佐：細辛、白芷、川芎——祛風散寒，宣痹止痛；還能行氣活血，治風先治血 生地、黃芩——生地清里熱，防溫燥。黃芩能清上焦之熱，清肝膽，用于內熱初期 使：甘草——調和寒熱諸藥 【配伍特點】 （1）升散藥得到清熱藥，升而不峻，清熱藥得到升散藥，清內熱而不苦寒。散表清里相配，分工合作，相互制約 （2）分經論治：太陽經——羌活；陽明經——白芷；少陽經——黃芩；太陰經——蒼術；少陰經——細辛；厥陰經——川芎；走十二經——防風 【加減】 夾濕邪輕——減蒼術、細辛之溫燥 用治痹證，疼痛劇烈——加獨活、威靈仙、姜黃，增強蠲痹止痛 兼有內濕——去生地之滋膩，加行氣之厚樸、枳殼 里熱輕——黃芩生地減量 里熱重——加石膏知母 【關于正確對待麻桂劑與羌防劑】 漢代氣候寒冷，唐朝開始溫暖而濕潤，經方與時方各有其形成的時代背景，也各有適應證，不應偏廢。 4.香蘇散（《局方》） 【組成】香附 蘇葉各四兩 炙甘草一兩 陳皮二兩 【用法】上為粗末，每服三錢，水一盞，煎七分，日三服。若作細末，只服二錢 【主治】外感風寒，氣郁不舒證 【功用】疏散風寒，理氣和中 【特點】理氣解表的基礎方 【病機】 外感風寒——惡寒身熱，頭痛無汗，脈浮 兼有氣滯——氣郁不舒，氣機阻滯。本方主要涉及脾胃，胸脘痞悶，不思飲食 苔薄白——表證。無氣化當中其他病理產物積累（單純氣滯） 【方義】 君：蘇葉——一是疏散風寒，二是理氣 注：蘇葉，既能走氣分，又能走血分。用量偏大：發散；中等（6-9g）：理氣；小劑量（4-6g）：解郁 臣：香附——理氣開郁 陳皮——理氣化濕（芳化） 注：治濕需要考慮到三焦：上焦——開宣，肺為水之上源；中焦——苦燥（苦溫燥濕、苦寒燥濕） 芳香化濕；下焦——淡滲利濕，治濕不利小便非其治也。 香附和蘇葉（解表藥）相配，能協同增強蘇葉的發散之力。 佐使：甘草——補氣和中，調和諸藥，防止行氣太過耗氣 【隨證加減】 外寒較重——加生姜、蔥白、防風 氣滯較重，出現脹滿——行胸脘：厚樸；半表半里兩側：柴胡；走下：大腹皮 濕濁較重——藿香、厚樸、半夏 濕進一步聚成痰——加化痰、止咳、降肺氣藥物 5.小青龍湯（《傷寒論》） 【組成】麻黃三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 干姜三兩 甘草三兩 細辛三兩 半夏半升 五味子半升 【用法】上八味，以水一升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升 【功用】解表散寒，溫肺化飲 【主治】外寒里飲證 【釋名】五行對應五星、五方、五種動物。東方青龍、西方白虎、南方朱雀、北方玄武（避康熙帝玄燁諱，清稱真武）、中間黃龍。龍王主水，大青龍發汗力大，如龍之興云潑雨；小青龍去除寒飲水泛，如龍卷波濤之中，水泛能除。 【病機】傷寒表不解，心下有水氣，表里合病 外感風寒表實——惡寒重、發熱輕，頭身疼痛、無汗、脈浮緊 內有寒飲——舌苔白滑。素有寒飲，外邪引動內飲，內飲招致外邪，飲動不居，水飲泛濫?；蚩剩ㄋ植疾痪?，或利（水走腸間），或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者 發作期控制，表證已除，則以苓甘五味姜辛湯之類善后。 【方義】 君：麻黃、桂枝——發散風寒 臣佐使：芍藥——酸收，制約麻桂 干姜——溫化（一溫） 細辛——助麻桂發散；溫散水飲（一散） 五味子——素有咳喘，斂肺氣，避免耗散太過（一斂） 半夏——燥濕化痰；和胃降逆 甘草——補中。 【特點】散中有收，開中有合，整體偏溫燥 【隨證加減】 表寒輕——麻黃用炙麻黃或麻黃絨；去桂枝 內飲化熱——小青龍加石膏湯 出現痰熱——黃芩、瓜蔞 痰飲阻滯氣機——麻黃射干相配，一宣一降 肺氣不利——蒼耳子散 臺灣小辛香——外感咳嗽用小青龍 辛夷散；固本用香砂六君子湯 【附方】 射干麻黃湯（《金匱要略》）——外寒較輕，內有寒飲，痰氣互結 組成：射干三兩 麻黃四兩 生姜四兩 細辛三兩 紫菀三兩 款冬花三兩 大棗七枚 半夏半升 五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升 主治：咳而上氣，喉中有水雞聲 病機：表證較輕，去桂枝，不用芍藥制約發散力。干姜→生姜，加強些許發散。痰氣互結，用紫菀、款冬花溫化寒痰；麻黃射干一宣一降，化痰散結。 6.止嗽散（《醫學心悟》） 【組成】桔梗 荊芥 紫菀 百部 白前各二斤 甘草十二兩 陳皮一斤（一斤=十六兩=500g） 【用法】每服三錢，開水或生姜水送下 【特點】外感咳嗽的基礎方；反映了肺的特點 【病機】 表邪未盡——解表不徹或不藥而愈，表邪未盡，故微惡風發熱 肺氣不宣為主——咳嗽咽癢，咯痰不爽 【方義】 君：桔梗、白前——一升（宣）一降，化痰止咳的常用配伍 臣：百部、紫菀——百部性平，紫菀偏溫，二者相配，溫而不燥，潤而不膩，新久咳嗽皆宜 佐：陳皮、荊芥——荊芥疏風解表力平和；陳皮理氣化濕助化痰 佐使：甘草——和桔梗一起利咽止咳；調和 【肺為嬌臟，易傷難愈】 一是外感疾病，肺衛首當其沖 二是肺為華蓋，其位最高，諸臟病變，不管寒熱，均易熏蒸，五行屬金，不耐寒熱 【加減】 表證重——加防風、蘇葉、生姜等平和的解表藥 咳痰難咯——增加化痰，并且防止痰郁化熱，加半夏、茯苓、桑白皮 如肺熱已重，本方不宜 |
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