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心境障礙 心境障礙是以顯著而持久的情感或心境改變為主要特征的一組疾病。臨床上主要表現為情感高漲或低落，伴有響應的認知和行為改變，可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。大多數病人有反復發作的傾向，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。 心境障礙包括雙相障礙、躁狂癥和抑郁癥等幾個類型。雙相障礙具有躁狂和抑郁交替發作的臨床特征，既往稱躁狂抑郁性精神障病。躁狂癥和抑郁癥是指僅有躁狂或抑郁發作，習慣上稱為單相躁狂或單相抑郁。 一、患病率 心境障礙終生患病率為0.083%。時點患病率為0.95%，總患病率為1.15%。 二、病因和發病機制 本病的病因尚不清楚，大量的研究資料提示遺傳因素、神經生化因素和心理社會因素對本病的發生有明顯影響。 (一)遺傳因素 家系研究 心境障礙患者中，有家族史者為30%-41.8%。心境障礙先癥者親屬患本病的概率為一般人群的10-30倍，有早期遺傳現象，即發病年齡逐代提早，疾病嚴重性逐代增加。 (二)神經生化改變 1. 5-羥色胺(5-HT)假說5-HT功能活動降低與抑郁癥患者的抑郁心境、食欲減退、失眠、晝夜節律紊亂、內分泌功能紊亂、性功能障礙、焦慮不安、不能對付應激、活動減少等密切相關。 2、去甲腎上腺素(NE)假說 臨床研究發現雙相抑郁癥患者尿中NE代謝產物3-甲氧基-4-羥基-苯乙二醇(MHPG)較對照組明顯降低，轉為躁狂時MHPG含量升高。 3. 多巴胺(DA)假說 神經化學和藥理學研究發現抑郁癥腦內DA功能降低，躁狂癥DA功能增高。 4. γ氨基丁酸(GABA)假說GABA是中樞神經系統主要的抑制性神經遞質，臨床研究發現很多抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鈉具有抗抑郁作用，他們的藥理作用與腦內 GA-BA含量的調控有關。 (三)神經內分泌功能異常 許多研究發現，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-生長素軸的功能異常。 (四)腦電生理變化 睡眠腦電圖研究發現，抑郁癥患者睡眠有以下改變：總睡眠時間減少，覺醒次數增多;快眼動睡眠(REM)潛伏期縮短，抑郁程度越重，REM潛伏期越短，且可預測治療反映。30%左右的心境障礙患者有電腦圖(EEG)異常，抑郁發作時多傾向于低α頻率，而躁狂發作時多為高α頻率或出現高幅慢波。 (五)神經影像變化 1.結構性影像學研究 多數CT研究發現心境障礙患者腦室較正常對照組為大。腦室擴大的發生率為12.5%-42%。單相抑郁與雙相抑郁CT異常率無顯著差異。 2.功能性影像學研究有人發現抑郁癥患者左額葉局部腦血流量(rCBF)降低。 (六)心理社會因素 應激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁癥的關系較為密切。生活事件在抑郁癥發生中起促發作用，認為負性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業、嚴重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導致抑郁癥的發生，并指出喪偶是與抑郁癥關系最密切的應激源。經濟狀況差、社會階層底下者也易患本病。女性應付應激能力低于男性，更易患本病。 三臨床表現 (一)躁狂發作 躁狂發作的典型臨床癥狀是情感高漲、思維奔逸和活動增多。 1. 情感高漲 患者主觀體驗特別愉快，自我感覺良好，整天興高采烈，得意洋洋，笑逐言開，洋溢著歡樂的風趣和神態，甚至感到天空格外晴朗，周圍事物的色彩格外絢麗自己亦感到無比快樂和幸福?；颊哌@種高漲的心境具有一定的感染力，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。有的患者盡管情感高漲，但情緒不穩、變幻莫測，時而歡樂愉悅，時而激動暴怒。部分患者臨床上是以憤怒、易激惹、敵意為特征，并不表現為情感高漲故動輒暴跳如雷、怒不可遏甚至可出現破壞及攻擊行為，但常常很快轉怒為喜或賠禮道歉。 患者情感高漲時，自我評價過高，表現為高傲自大，目空一切，自命不凡，盛氣凌人，不可一世?？沙霈F夸大觀念，認為自己是最偉大的，能力是最強的，是世界上最富有的。甚至可達到夸大或富貴妄想，但內容并不荒謬。有時也可出現關系妄想、被害妄想等，多繼發于情感高漲，且一般持續時間不長。 2.思維奔逸 表現為聯想過程明顯加快，自覺思維敏捷，思維內容豐富多變，頭腦中的概念接踵而至，有時感到自己的舌頭在思想賽跑，諺語跟不上思維的速度，常表現為言語增多、滔滔不絕、手舞足蹈、眉飛色舞，即使口干舌燥、聲音嘶啞，仍要講個不停。但講話的內容較膚淺，且凌亂不切實際，常給人以信口開河之感。由于患者注意力隨境轉移，思維活動常受周圍環境變化的影響指使話題突然改變，講話的內容常從一個主題很快轉到另一個主題，即表現為意念飄忽，有的患者可出現音聯和意聯。 3. 活動增多 表現精力旺盛，興趣范圍廣，動作快速敏捷，活動明顯增多，且忍耐不住，整天忙忙碌碌，做任何事常常是虎頭蛇尾，有始無終，一事無成。愛管閑事，對自己的行為缺乏正確判斷，常常是隨心所欲，不考慮后果，如任意揮霍錢財，十分慷慨，隨意將禮物贈送同事或路人。注重打扮裝飾，但并不得體，招引周圍人的注意，甚至當眾表演，亂開玩笑。在工作上，自認為有過人的才智，可解決所有的問題，亂指揮別人，訓斥同事，專橫跋扈，狂妄自大，但毫無收獲。社交活動多，隨便請客，經常去娛樂場所，行為輕浮，且好接近異性。自覺精力充沛，有使不完的勁，不知疲倦，睡眠亦明顯減少。病情嚴重時，自我控制能力下降，舉止粗魯，甚至有沖動毀物行為。 4.軀體癥狀 由于患者自我感覺良好，經力充沛，故很少有軀體不適主訴，常表現為面色紅潤，兩眼有神，體格檢查可發現瞳孔輕度擴大，新率加快，且有交感神經亢進的癥狀如便秘。因患者極度興奮，體力過度消耗，容易引起失水，體重減輕等。患者食欲增加，性欲亢進，睡眠需要減少。 5.其他癥狀 躁狂發作時患者的主動和被動注意力均有增強，但不能持久，易為周圍事物所吸引。在急性發作期這種隨境轉移的癥狀最為明顯。部分患者有記憶力的增強，且漫無抑制，多變動，常常充滿許多細節瑣事，對記憶的時間常失去正確的分界，以至與過去的記憶混為一談而無連貫。在發作極為嚴重時，患者呈極度興奮躁動狀態，可有短暫、片段的幻聽，行為紊亂而毫無目的指向，伴有沖動行為;也可出現意識障礙，有錯覺、幻覺及思維不連貫等癥狀，稱為譫妄性躁狂。多數患者在疾病的早期即喪失自知力，不認為自己有問題。 躁狂發作臨床表現較輕者稱為躁狂?；颊呖纱嬖诔掷m至少數天的情感高漲、精力充沛、活動增多，有顯著的自我感覺良好，注意力不集中、也不持久，輕度揮霍，社交活動增多，性欲增強，睡眠需要減少。有時表現為易激惹，自負自傲，行為較莽撞，但不伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀。對社會功能有輕度的影響。部分患者有時達不到影響社會功能的程度，一般人常不易覺察。 老年躁狂發作的患者臨床上表現為心境高漲的較少，主要表現易激惹，狂妄自大，有夸大觀念及妄想，言語增多，但常較羅嗦，可有攻擊行為。意念飄忽和性欲亢進等癥狀亦較少見。病程較為遷延。 (二)抑郁發作 抑郁發作臨床上是以情感低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主。 1.情緒低落 主要是表現為顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀。患者終日憂心忡忡、郁郁寡歡、愁眉苦臉、長吁短嘆。程度較輕的患者感到悶悶不樂，無愉快感，凡事缺乏興趣，平時非常愛好的活動如看足球比賽、打牌、種花草等也不覺乏味，任何事都提不起勁，;程度重的可痛不欲生，悲觀絕望，有度日如年、生不如死之感，患者常訴說'活著沒有意思'、'心理難受'等。部分患者可伴有焦慮、激越癥狀，特別是更年期和老年抑郁癥患者更明顯。典型的病例其抑郁心境具有晝重夜輕節律的特點，即情緒低落在早晨或白天較為嚴重，而傍晚時可有所減輕。在情感低落的影響下，患者自我評價底，自感一切都不如人，將所有的過錯歸咎于自己，常產生無用感、無希望感、無助感和無價值感，感到自己無能力、無作為，覺得自己連累了家庭和社會;回想過去，一事無成，并對過去不重要的、不誠實的行為有犯罪感;想到將來，感到前途渺茫，預見自己的工作要失敗，財政要崩潰，家庭要出現不幸，自己的健康必然會惡化。在悲觀失望的基礎上，產生孤立無援的感覺，伴有自責自罪，嚴重時可出現罪惡妄想;亦可在軀體不適的基礎上產生疑病觀念，懷疑自己身患絕癥等;還可能出現有關系、被害妄想等。部分患者亦可出現幻覺， 2.思維遲緩 患者思維聯想速度緩慢，反應遲鈍，思路閉塞，自覺'腦子好像是生了銹的機器、腦子像涂了一層漿糊一樣轉不動了'。臨床表現為主動言語減少，語速明顯減慢，聲音低沉，患者感到腦子不能用了，思考問題困難，工作和學習能力下降。 3.意志活動減退 患者意志活動呈顯著持久的抑制。臨床表現行為緩慢，生活被動、疏懶，不想做事，不愿和周圍人接觸交往，常獨坐一旁，或整日臥床，不想去上班，不愿外出，不愿參加平常喜歡的活動和業余愛好，常閉門獨居、疏遠親友、回避社交。嚴重時，連吃、喝、個人衛生都不顧，甚至發展為不語、不動、不食，可達木僵狀態，稱為'抑郁性木僵'，但仔細精神檢查，患者仍流露痛苦抑郁情緒。伴有焦慮的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手頓足或踱來踱去等癥狀。嚴重抑郁發作的患者常伴有消極自殺的觀念或行為。消極悲觀的思想及自責自罪可萌發絕望的念頭，認為'結束自己的生命是一種解脫'，'自己活在世上是多余的人'，并會促進計劃自殺， 發展成自殺行為。這是抑郁癥最危險的癥狀，應提高警惕。長期追蹤發現，約15%的抑郁癥患 者最終死于自殺。自殺觀念日趨強烈，千方百計試圖了結自己。 4.軀體癥狀 很常見，主要有睡眠障礙、食欲減退、體重下降、性欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、陽痿、閉經、乏力等。軀體不適主訴可涉及各臟器。自主神經功能失調的癥狀也較常見。睡眠障礙主要表現為早醒，一般比平時早醒，醒后不能再入睡，這對抑郁發作診斷具有特征性意義。有的表現為入睡困難，睡眠不深;少數患者表現為睡眠過多。體重減輕與食欲 減退不一定成比例，少數患者可出現為食欲增強、體重增加。 5.其他 抑郁發作時也可出現人格解體、現實解體及強迫癥狀。抑郁發作臨床表現較輕者稱之為輕度抑郁。主要表現情感低落、興趣和愉快感的喪失、易疲勞，自覺日常工作能力及社交能力有所下降，會出現幻覺和妄想等精神病性癥狀，但臨床癥狀較環性心境障礙和惡劣心境為多。老年抑郁癥患者抑郁心境輕，多數患者有突出的焦慮煩躁情緒，有時也可表現為易激惹和敵意。精神運動性遲緩和軀體不適主訴較年輕患者更為明顯。因思維聯想明顯遲緩以及記憶力減退，可出現較明顯的認知功能損害癥狀，類似癡呆表現，如計算力、記憶力、理解和判斷能力下降，將此種表現稱之為抑郁性假性癡呆。軀體不適主訴以消化道癥狀較為常見，如食欲減退、腹脹、便秘等，常常糾纏與某一軀體主訴，并容易產生疑病觀念，進而發展為疑病、虛無和罪惡妄想。病程較冗長，易發展成為慢性。 (三)雙相障礙 雙相障礙的臨床特點是反復(至少兩次)出現心境和活動水平明顯紊亂的發作，有時表現為心境高漲、精力充沛和活動增加(躁狂或輕躁狂)，有時表現為心境低落、精力減退和活動減少(抑 郁)。發作間期通常以完全緩解為特征。 混合性發作是雙相障礙的亞型，指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發作中同時出現，臨床上較為少見。通常是在躁狂與抑郁快速轉相時發生，例如一個躁狂發作的患者突然轉為抑郁，幾小時后又再復躁狂，使人得到“混合”的印象?；颊呒扔性昕瘢钟幸钟舻谋憩F，如一會活動明顯增多話滔滔不絕的患者，同時有嚴重的消極想法;又如有抑郁心境的患者可有言語和動作的增多。但這種混合狀態一般持續時間較短，多數較快轉入躁狂相或抑郁相?；旌习l作時臨床上躁狂癥狀和抑郁癥狀均不典型，容易誤診為分裂情感障礙或精神分裂癥?？焖傺h發作是指過去12個月 中，至少有4次心境障礙發作，不管發作形式如何，但符合輕躁狂或躁狂發作、抑郁發作，或混合性發作標準。 (四)環性心境障礙 環性心境障礙是指情感高漲與低落反復交替出現，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發作時的診斷標準。輕度躁狂發作時表現為十分愉悅、活躍和積極，且在社會生活中會作出一些承諾;但轉變為抑郁時，不再樂觀自信，而成為痛苦的“失敗者”。隨后，可能回到情緒相對正常的時期，或者又轉變為輕度的情緒高漲。一般心境相對正常的間歇期可長達數月，其主要特征是持續性心境不穩定。這種心境的波動與生活應激無明顯關系，與患者的人格特征有密切關系，過去有人稱為“環性人格”。 (五)惡劣心境 惡劣心境指一種以持久的心境低落狀態為主的輕度抑郁，從不出現躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴重影響?；颊咴诖蠖鄶禃r間里，感到心情沉重、沮喪，看事物猶如戴一副墨鏡一樣，周圍一片暗淡;對工作無興趣，無熱情，缺乏信心，對未來悲觀失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重時也會有輕生的念頭。盡管如此，但患者的工作、學習和社會功能無明顯受損，自己知道心情不好，常有求治欲望。患者抑郁常持續2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。此類抑郁發作與生活事件和性格都有較大關系。焦慮情緒是常伴隨的癥狀，也可有強迫癥狀出現。 軀體主訴也較常見。睡眠障礙以入睡困難、噩夢、睡眠較淺為特點，常伴有頭痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛癥狀，尚有自主神經功能失調癥狀，如胃部不適、腹瀉或便秘等。但無明顯早醒、晝 夜節律改變及體重減輕等生物學方面改變的癥狀。 四、病程和預后 (一)躁狂發作 無論是單次躁狂發作，還是復發性躁狂癥，大多數為急性或亞急性起病，好發季節為春末夏初。躁狂發作的自然病程，一般認為持續數周到6個月，平均為3個月左右，有的病例只持續數天，個別病例可達10年以上。有人認為反復發作的躁狂癥，每次發作持續時間幾乎相仿，多次發作后可成慢性，有少數患者殘留輕度情感癥狀，社會功能也未完全恢復至病前水平。 (二)抑郁發作 抑郁癥大多數也表現為急性或亞急性起病，好發季節為秋冬季。單相抑郁發病年齡較雙相障礙晚，每次發作持續時間比躁狂癥長，但也有短的，只有幾天。病程的長短與年齡、病情嚴重程度以及發病次數有關。一般認為發作次數越多， 病情越嚴重，伴有精神病性癥狀，年齡越大，病程持續時間就越長，緩解期也相應縮短。有關影響復發的因素主要有：①維持治療的抗抑郁藥劑量及時間不足，認為相當一部分復發患者是由于沒有接受適當的維持治療;②生活事件和應激，抑郁癥患者的復發常常有應激性生活事件的增加，特別是人際關系的緊張和喪失;③社會適應不良：④慢性軀體疾病;⑤缺乏社會和家庭的支持：⑥有陽性心境障礙家族史。⑦遺有殘留癥狀者，經治療未獲痊愈的抑郁癥常遺有殘留癥狀，主要表現為睡眠障礙、焦慮乏力及性功能障礙，殘留癥狀的存在常易導致復發。 心境障礙的預后一般較好，但反復發作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應不良人格、有慢性軀體疾病、缺乏社會支持系統、未經治療和治療不充分者，預后往往較差。 (三)雙相障礙 雙相障礙的躁狂發作通常起病突然.持續時間2周至4、5個月不等;抑郁發作持續時間較長，約6個月，除在老年期外，很少超過1年。兩類發作通常都繼之于應激性生活事件或其他精 神創傷。首次發病可見于任何年齡，但大多數發病于50歲之前。發作頻率、復發與緩解的形式均有很大變異，但隨著時間推移，緩解期有逐漸縮短的趨勢。中年之后，抑郁變得更為常見，持續時間也較長 五診斷 心境障礙的診斷主要應根據病史、臨床癥狀、病程。 鑒別診斷 1.繼發性心境障礙 腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等均可引起繼發性心境障礙，與原發性心境障礙的鑒別要點：①前者有明確的器質性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質史，體格檢查有陽性體征，實驗室及其他輔助檢查有相應指標的改變。②前者可出現意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者除譫妄性躁狂發作外，無意識障礙、記憶障礙及智能障礙。③器質性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發疾病的病情消長而波動，原發疾病好轉，或在有關藥物停用后，情感癥狀相應好轉或消失。④某些器質性疾病所致躁狂發作，其心境高漲的癥狀不明顯，而表現為易激惹、焦慮和緊張，如甲狀腺功能亢進;或表現為欣快、易激惹、情緒不穩。⑤前者既往無心境障礙的發作史，而后者可有類似的發作史。 2.精神分裂癥 精神分裂癥的早期常出現精神運動性興奮，或出現抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復期出現抑郁。 3.心因性精神障礙 心因性精神障礙中創傷后應激障礙常伴有抑郁，應與抑郁癥鑒別。 六、治療與預防 (一)雙相障礙的治療 雙相障礙應遵循長期治療的原則。 常用的心境穩定劑 心境穩定劑是指對躁狂或抑郁發作具有治療和預防復發的作用，且不會引起躁狂與抑郁轉相，或導致發作變頻繁的藥物。 (二)抑郁癥的治療 抗抑郁藥是當前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀。 (三)小劑量的第二代抗精神病藥治療 預防復發 若第一次抑郁發作且經藥物治療臨床痊愈的患者，藥物的維持治療時間多數學者認為需6月～1年;若為第二次發作，主張維持治療3—5年;若為第三次發作，應長期維持治療;維持治療的藥物劑量多數學者認為應與治療劑量相同，亦有學者認為可略低于治療劑量，但應囑患者定期隨訪。 雙相障礙的復發率明顯高于單相抑郁障礙，若在過去的兩年中，雙相患者每年均有一次以上的發作者，主張應長期服用鋰鹽預防性治療。 心理治療和社會支持系統對預防心境障礙的復發也有非常重要的作用，應盡可能解除或減輕患者過重的心理負擔和壓力,幫助患者解決生活和工作中的實際困難及問題,提高患者應對能力,并積極為其創造良好的環境,以防復發. |
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