心身疾病

概述
　　心理生理障礙（psychophysiological  disorders）又稱心身疾病，是指一組與心理和社會因素密切相關，但以軀體癥狀表現為主的疾病，心身醫學就是專門研究心理和社會因素與人體健康和疾病的相互關系的學科，是一門跨學科的邊緣學科。近年來，國外又發展成立一個新的分支——聯絡會診精神病學（liaison－consultation psychiatry），專門在綜合醫院為臨床各科提供有關心身疾病及其他有關情況的咨詢和指導。這一領域的發展十分迅速。雖然人們很早就認識到心理因素與疾病的關系，但直至本世紀30年代，才從實驗的基礎上提出了心身醫學和心身疾病的科學概念。心身醫學的形成和發展，意味著對人類健康和疾病的認識有了重要變化，這是從過去的“生物醫學模式”向現代的“生物一心理一社會醫學模式”轉變的明顯標志，也是醫學科學伴隨著人類社會的進步而發展的結果。

流行病學
    心身相互關系是醫學和哲學中早已開始研究的課題。中外古代文獻中，有大量關于軀體和情緒之間相互關系的論述。早在2000年以前，我國的醫學家已經提出了“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”這“七情”在疾病發生中的作用，并進一步指出了“喜傷心”、“怒傷肝”、“憂傷脾”等假設，闡明特殊的心理刺激和情緒，對于特殊的生理功能的影響，這可以稱作是心身醫學最早的理論假設雛型之一。

　　差不多在同一時期，西方醫學的鼻祖Hippocrates也作了關于心身密切聯系的論述。但是真正作為一門學科進行研究，是本世紀初才開始的，1920年美國著名生理學家卡儂（Cannon）經實驗證明了化學物質在情緒與器官功能的系上擔任了媒介，并稱之為交感神經素（即腎上腺素）。Selye接著提出了著名的應激學說（stress theory），他認為人在遭受壓力時可產生下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統一系列反應，稱之為“全身性適應綜合征”（general adaptation syndrome）。如果調節成功，就復平衡；一旦調節失敗，就會產生衰竭、疾病甚至死亡。
　
　　本世紀30年代，美國精神科醫生Dunbar創立了世界上第一個“心身醫學會”，并主編出版了專業雜志。由于受到弗洛伊德的心理分析理論的影響，把它作為主要的理論依據，Alexander就是按照心理動力學的理論來解釋心身疾病的，他提出7種有特定心理因素的軀體疾病，即：原發性高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、甲狀腺功能亢進、神經性皮炎和類風濕性關節炎等。并認為被壓抑的情緒和心理沖突是發病的主要原因。此后，心身醫學就在更為廣泛的范圍內被人們所接受。
    
　　在原蘇聯，生理學家巴甫洛夫通過動物實驗建立了條件反射理論，在這一學說的基礎上發展起來的大腦皮質與內臟相關的理論，被廣泛應用來解釋神經癥和心身疾病的發病機制。
    
　　心身醫學綜合了醫學、心理學、社會學等發展的成果，在更廣泛的范圍內被人們所接受，并被認為是處理所有各種疾病的基礎。Engel提出的“生物一心理一社會醫學”模式，也已被各國學者所接受。心身醫學成為醫學與心理學相結合的一個重要分支。在美國有的學者把“心身疾病”改稱為“心理生理疾病”，還創立了“聯絡、會診精神病學”，把心身醫學的理論應用到綜合性醫院的醫療實踐中去。

病因和發病機理
　　心身醫學主要著重于研究心理與社會因素對各種軀體疾病的關系，并進一步闡明中樞神經系統特別是精神活動與器官功能之間相互影響的變化過程。有關心身疾病發病機制最主要的有：弗洛伊德的心理分析理論和巴甫洛夫條件反射理論。但兩者有很多方面互不相容，互相對立；當前新的趨勢是應用系統理論和控制論的原理，吸取各派有用的觀點，以形成新的理論。

　　（一）情緒與軀體功能  

　　心理因素之所以能影響軀體內臟器官功能，一般認為是通過情緒活動作為媒介而實現的。情緒可分為愉快的或積極的情緒，不愉快的或消極的情緒兩大類。積極的情緒對人體的生命活動起良好的促進作用，可以提高體力和腦力勞動的強度和效率，使人保持健康；消極情緒如憤怒、怨恨、恐懼、焦慮、憂郁和痛苦等。這種情緒的產生一方面是適應環境的一種必要反應，但如果強度過度或持續過久，便可導致神經活動功能失調，對機體器官功能產生不利的影響，最后造成某些器官或系統的疾病。

　　（二）性格與心身疾病  
　　
　　人類的性格類型與軀體疾病的關系，在醫學發展史上有過許多研究，意見較為分歧。1935年Dunbar提出了某些疾病與性格特點和生活方式密切相關的理論。她認為至少有8種疾病是和性格特征有聯系的。例如：冠狀動脈梗塞、心律不齊、風濕性關節炎、糖尿病和骨折等。其后Friedman等根據對患者的前瞻性和回溯性研究的基礎上，提出了一種A型行為模式的理論，認為這種性格與冠心病有密切聯系。他們富有闖勁，雄心勃勃，競爭性強，愛顯示其才能，比較急躁和難于克制等。

　　（三）生活事件與心身疾病 
 
　　美國Holmes等為了調查人們在生活中遭受變故而重新適應所需付出的努力程度，應用生活變化計量單位（life change unit）的分值多少為指標，制定了社會重新適應評定量表，并列出43項常見的生活變化事件，如喪偶、離婚、失業、退休、被盜等，各給予一定的分值。作者認為，當一年內累積分數超過300單位，則來年患病的可能為70％。這種方法的主要缺點就是沒有把個體的主觀態度考慮在內。但這對醫生在診治病人時要重視患者發病前的生活環境是有幫助的。心身疾病與心理社會因素有緊密聯系。隨著工業化和科學技術現代化的發展，生活和工作節奏的加快，矛盾沖突和競爭意識的加強，均可造成人們的心理緊張。因此，必然會影響到健康和心身疾病的發病率。

　　（四）個體易感性與心身疾病  
　　
　　在相同的社會心理刺激條件下，其中只有一部分人得了心身疾病。造成這種差別的原因，不少學者作了大量臨床與實驗室的研究，現有結果有的是矛盾的。一般認為可能與患病前病人的生理特點不同有關。Mirsky何曾在加拿大對傘兵做過一次調查。他根據傘兵的胃蛋白酶原的含量多少，把他們分為兩組，一組傘兵的胃蛋白酶原較高，而另一組則偏低。經過16個星期的緊張軍事訓練后，通過X線檢查，在63例分泌胃蛋白酶原較高的對象中，有9例發現了十二指腸潰瘍；而低分泌的一組中，無一例出現胃腸道的損害。他認為高胃蛋白酶原就是消化性潰瘍的生理始基（analogue）。只有當這種由遺傳因素所帶來的素質上的易感性傾向，以及過去經歷中所造成的生理或心理的反應模式，再遇到心理社會因素的刺激，就有可能在某一器官首先出現病態反應。

　　（五）應付方式與社會支持系統  
　　
　　大量研究資料表明，心理社會因素與疾病發生的關系效應中，外來刺激并非直接導致疾病。其中，個體對刺激的評價和應付方式有著重要的影響。人們的應付方式常與對具有威脅的環境的了解或評價有關。正確的了解可抵抗因這種不利情境對人引起的緊張。反饋和控制也十分重要。在感受到不利刺激之后，作出積極應付反應，從心理行為上減少乃至消除因不利因素刺激對人造成的危害，以及激勵人們去改變那些強烈的無法回避的危險性刺激的動機等也與個體的反饋及控制能力有關。當人們受到短期突然發生的強烈情緒因素刺激或長期慢性情緒因素刺激時，均容易產生一種情感發泄的沖動。如果不能通過理智和心理調節來適當加以處理，勢必會影響健康。這也可以說明，在同樣的環境刺激條件下，患病情況可有差異。另方面，近來研究證明，社會支持的程度可減少因生活事件引起的心理壓力，并能增強應付能力。目前已創立了專門測定應付方式和社會支持的問卷，可以客觀地對這方面的情況加以量化，對研究由此而造成的影響提供了依據。

　　（六）心身疾病的中介機制 

　　根據近代心身醫學的研究發現，一切心理應激主要通過中樞神經系統再影響到植物神經系統、內分泌系統和免疫功能作為中介機制并影響內臟器官的。心理應激引起的情緒變化，可通過邊緣系統，下丘腦使植物神經功能發生明顯改變，并引起有關臟器的功能活動過度或相反受到抑制。植物神經反應一般具有防止機體受損而起保護作用的特點。但若這種變化過于持久或強烈，不能適應，就有可能導致這些臟器產生器質性的損害。

　　內分泌系統在維持機體內環境的穩定中起著重要作用。各種內分泌腺參與機體的各種代謝過程，它們本身的功能又受到垂體和下丘腦所分泌的相應激素的調節和控制。同時，各內分泌腺的活動，還可通過反饋作用影響上一層的調節系統，形成了相互制約和不斷平衡的復雜聯系。所以在心理應激的作用下，也可通過內分泌系統引起機體的各種變化。60年代以來，神經生化的重大進展之一，就是對神經遞質的研究。現代研究表明，各種情緒狀態的改變，除了伴有植物神經功能和內分泌腺活動的變化外，同時也伴有神經遞質的改變。

臨床表現
　　心身疾病目前所包括的范圍是很廣的，主要包括由情緒因素所引起的，以軀體癥狀為主要表現，受植物神經所支配的系統或器官的疾病。由于世界各國對心身疾病分類方法不同，包括的疾病種類很不一致。根據美國心理生理障礙學會所制訂的較為詳細的分類，結合其他有關資料闡述如下：
　　
　　1．皮膚系統的心身疾病  神經性皮炎、瘙癢癥、斑禿、牛皮癬、多汗癥、慢性等麻疹、濕疹等。

　　2．肌肉骨骼系統的心身疾病  腰背疼、肌肉疼痛、痙攣性斜頸、書寫痙攣。

　　3．呼吸系統的心身疾病  支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經性咳嗽。

　　4．心血管系統的心身疾病  冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陣發性心動過速、心律不齊、高血壓、偏頭痛、低血壓、雷諾病（Raynaud isease）。
    
　　其他按學科分屬于耳鼻喉科的心身疾病有：美尼爾綜合、咽部異物感等；眼科的心身疾病有：原發性青光眼、眼瞼痙攣、弱視等；口腔科的心身疾病有：特發性舌痛癥、口腔潰瘍、咀嚼肌痙攣等；其他與心理因素有關的疾病有癌癥和肥胖癥等。以上各類疾病，均可在心理應激后起病，情緒影響下惡化。心理治療有助于病情的康復。這種對疾病的整體觀念有助于正確評價生物、心理和社會因素之間的聯系，已成為臨床上認識和處理疾病的方向。

　　另外，某些常見病有的也與心身關系密切。

   （－）支氣管哮喘  

　　患者的軀體素質可具有某些特征，但心理社會因素可對本癥有不同程度的影響。如由于遺傳或早年環境因素的影響而形成氣管反應的不穩定型，使這類患者容易引起氣管痙攣反應。具有這種哮喘素質的人，可因吸入致敏原、炎癥、過度勞累、或在環境刺激引起的情緒變化等因素影響下，導致哮喘發作。每次發作后，尚可能以條件反射的方式固定下來，在遭遇同樣情境時，可再度發作。患者在發作時的情緒反應，可影響病情的變化，主要途徑可能有兩條；一是通過中樞神經系統刺激迷走神經直接引起支氣管阻塞；另一是改變了免疫或內分泌功能，間接地影響支氣管的生理功能，由于這兩方面的相互作用而引起發作。在兒童中，若父母對患兒的哮喘行為過分關注，亦可強化已形成的條件反射，使發作反而容易持續。

　　（二）消化性潰瘍  

　　胃的器官。實驗室研究發現心理因素可影響胃液分泌、粘膜血管充盈的程度和胃壁蠕動的變化。當心理因素與各種體質因素聯合作用時。就有可能產生潰瘍。臨床上常見消化性潰瘍的發生與惡化常與緊張的生活事件有關。心理應激導致大腦皮質的功能失調由此作用于下丘腦下部，促使迷走神經的興奮，引起胃酸分泌持續升高。心理應激還可通過垂體一腎上腺皮質內分泌系統，促使消化性潰瘍的發生。因此，在治療上也必須采取照顧到各層次的綜合方法。如當軀體癥狀明顯時，宜先給制酸劑及解痙劑，以保護粘膜并促進愈合，還應給予小量抗焦慮劑或抗憂郁劑以調節情緒。此外，包括調節飲食、生活規律、體育鍛煉和心理治療在內的綜合性治療方法。

   （三）原發性高血壓  

　　此類患者的性格特點是往往對一切事物要求過高，并企圖靠自己的努力以達到滿足，一旦受到挫折就容易發怒。在有的患者中遺傳因素也有一定影響。由于長期或強烈的心理應激，反復的情緒波動使大腦功能失調，對皮質下中樞不能正常調節，當血管舒縮中樞受到刺激，促使外周血管收縮，從而使血壓升高。此外，由于腎小動脈的持續收縮，也促使血壓 進一步上升。在發病原因中還有內分泌等其他因素的參與，但心理社會因素占有重要地位。因此，在治療時除應用降壓及利尿等藥物外，還宜采取生物反饋、松弛訓練和各種心理治療以提高治療效果。

　　（四）癌癥  

　　大量實驗研究表明，心理因素可減低動物的免疫系統的功能，使致癌因素容易發展成為癌癥。流行病學調查資料也顯示癌癥患者病前曾受到過較多的精神刺激。此外，性格上特點與對待問題的態度也與易感素質有關。他們一般較內向，情緒不易外露，遇到困難和問題盡量自我克制，容易產生苦悶、怨恨和絕望感。一旦發現患了癌癥以后，則會出現否認、憤怒、委屈和憂郁等一系列心理反應。這些心理狀態不僅對癌癥的治療和康復都是不利的。反而可以加重病情的發展。因此在癌癥的治療過程中,必須重視心身關系，在應用藥物、放射治療的同時，應配合心理治療和社會環境方面的支持和幫助，促使患者更好康復。

   （五）甲狀腺功能亢進  

　　近年研究證明，本病主要是在遺傳基礎上，因精神刺激而誘發的內分泌疾病。曾有在極度恐怖和精神創傷后的幾小時內發病的病例報道、對患者病前性格的調查表明，他們共同的特點是個性偏于內向，情緒不穩、容易緊張、焦慮、抑郁、對外界刺激敏感，具有神經質傾向。又加上他們存有較高蛋白結合碘生理的始基，因此在心理應激的條件下，引起皮質激素及免疫抑制劑的釋放，干擾了機體正常的免疫監視功能，而導致發生甲狀腺功能亢進。因此在治療上除了應用藥物或手術方法的同時，必須注意配合心理上的支持和幫助。

起病形式、病程和預后

診斷和鑒別診斷
　　心身疾病的特點是在疾病發生過程中，確實存在某些心理社會因素。并且這些因素與疾病的發生、發展和波動在時間上有著密切聯系。患者常具有一定的個性特征和對某些疾病的易感素質，通常累及由植物神經所支配的器官系統，可表現為明確的軀體癥狀。因此，在診斷上宜采取下列各項程序。

　　（一）全面了解病史  

　　心身疾病是由心理因素影響軀體而起病的。因此，應著重了解起病前心理緊張刺激的來源、性質的程度，以及病人對此的反應。為了全面可靠地收集病史資料，可讓患者自己敘述發病經過，并向有關家屬及親友進行調查核實。還應詢問其生活史、個性性格特點、家庭環境和親屬關系等。

　　（二）詳細的體格檢查  

　　與各科的常規檢查無特殊差異，但對患者癥狀所涉及的器官，應詳細檢查以排除其他器質性病變的可能。還需要注意與心身疾病相關連的癥狀，如有無甲狀腺腫大、手指或眼睛震顫、心音亢進及增快等情況，以及患者對這些癥狀的反應。為了確定診斷，有時還須作X光、內鏡、心電圖及血液生化檢查等。
　　
　　（三）心理測驗與性格評定  
在排除器質性病變后，要作出心身疾病的診斷，還須作精神檢查和心理測定。臨床上為了判定患者精神癥狀的嚴重程度和存在與否，常應用癥狀量表。目前通用的有：90項癥狀清單（symptom checklist 90,SCL90）,康耐爾醫學指數（CMI），自評焦慮量表（SAS）和自評憂郁量表（SDS）等。其方法簡便且精確性較高。對患者的性格特點和傾向，則可用艾森克個性問卷（EPQ）、 A型行為問卷、明尼蘇達多相人格調查表（ MMPI）及羅夏測驗（Rorschach test）等。還可應用評定應付方式與社會支持系統的量表，以客觀評定這方面的情況。

　　（四）心理生理學檢查  
　　
　　為了查明心身相關的事實，以有助于確立診斷，可給患者一定的心理刺激，用生理學方法記錄患者的軀體反應：包括心率、心腦電圖、呼吸、血壓、皮膚電反應（GSR）、手指容積和肌電圖等。目前廣泛采用的多導生理儀就是為了可以同時記錄各有關方面的情況，可供臨床參考。還可采用植物神經功能檢查法，以測定其穩定的程度。常用的有：臥立試驗、壓頸或壓眼球、冷加壓試驗以及乙酰甲膽堿測驗等。
    
　　在診斷時首先需確定在發病前是否存在心理社會因素，并了解在時間上是否與病情波動有密切聯系。其次，患者是否具有易感素質的個性性格特征，還要與癌癥的軀體轉換性障礙相鑒別。

治療
　　心身疾病的治療必須從生物、心理和社會等方面作綜合性治療。在一般情況下，應由各科醫生來進行。因為處理這類疾病，需要其他各科知識的配合，并對患者的社會心理情況有所了解。而精神科醫生的任務主要是提供培訓教育和會診咨詢，以及對個別特殊病例進行心理治療。

   （一）藥物治療  

　　大部分心身疾病患者是適用抗焦慮及抗抑郁藥物的，目前臨床上較廣泛應用的抗焦慮藥物有：利眼寧、安定、舒樂安定及硝基安定等。對具有疼痛或抑郁癥狀的患者可服用小量丙咪嗪、阿米替林、多慮平等。植物神經功能失調的患者，可服用谷維素以調節腦功能。藥物的合理應用可為心理治療創造條件。

  （二）心理治療  心身疾病的治療中，心理治療應作為一種主要的療法，貫穿于始終。在施行時必須建立良好的醫患關系。對患者有同情感，并給予支持和保證。治療目標必須定得適當。在耐心地傾聽病人訴述的基礎上，根據生理和心理衛生知識對患者作針對性的解釋，幫助患者改變對疾病的不正確態度，并動員家屬和有關方面共同配合治療。目前常用的有心理分析、行為治療、認知療法、森田療法、音樂治療和藝術治療等。對于同一類型的患者，還可組織起來進行集體心理治療。國外近年來發展起來的自助小組療法也有較好的治療效果。以上各種療法可根據患者的情況適當選用。

  （三）其他  如生物反饋治療、松弛訓練以及理療、水療、體療、針灸和氣功、太極拳等，也證明有一定療效，可綜合應用。