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《脈診》鄧鐵濤 羅益寬著 石氏中醫——石超奇復制整理 脈診歷史悠久，公元前五世紀著名醫家扁鵲就擅于切脈，司馬遷《史記·扁鵲倉公列傳》：“今天下之言脈者，由扁鵲也”。《黃帝內經》，記載了診脈的三部九候等法。《難經》主張“獨取寸口”切脈。張仲景確立了脈證并重的原則，將脈象分為陰陽兩大類，《傷寒論·平脈法》云：“凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也。脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。”對于平脈部位，采取寸口三部九候、人迎趺陽并重的方法，對雜病，特別是婦人病則急診少陰脈，對危重病證更必兼診，以判斷預后。王叔和所著《脈經》，推廣寸口切脈方法，確立了浮、芤、洪、滑、數、促、弦、沉、緊、伏、革、實、微、澀、細、軟、弱、虛、散、緩、遲、結、代、動二十四脈。宋·崔嘉彥的《脈訣》，以浮、沉、遲、數四脈為綱，將二十四脈分別隸屬其下，且補論革、牢二脈。施發著《察病指南》，創制脈圖三十三種，以圖示脈，便于理解。明·張景岳的《景岳全書·脈神章》，對脈神，正脈十六部，脈之常變，胃氣辨，脈之從舍、順逆等，論述很詳。李時珍《瀕湖脈學》，擷取明以前名家論脈之精華，載二十七脈，后附《四言舉要》，易于習誦。李士材《診家正眼》，增訂脈象為二十八種。 此外，清·李延昰《脈訣匯辨》，張登《診宗三昧》，郭元峰《脈如》，周學海撰《脈義簡摩》和《脈簡補義》，吳昆《脈語》，黃宮繡《脈理求真》，周學霆《三指禪》，徐靈胎《洄溪脈學》等脈學專著，除談脈學理論外，還輔以臨證經驗互相印證。 近年來，運用現代科學的技術和方法研究脈學原理和脈圖形成，已取得了進展。 一、脈象形成的原理 心主血脈，包括血和脈兩方面，脈為血之府，心臟有規律的搏動，推動血液在脈管內運行，脈管亦隨之產生有節律的搏動，因而形成脈搏，《醫學入門·臟腑》云：“人心動，則血行于諸經。”心臟有規律的搏動和血液在脈管內運行均由宗氣所推動，《素問·平人氣象論》說：“胃之大絡，名曰虛里，……出于左乳下，其動應手（手，原作衣，根據《甲乙經》改），脈宗氣也。”此說明宗氣有推動心臟搏動的功能，《靈樞·邪客》篇又說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，……。”既說明宗氣所在部位，又指出了宗氣還有推動血液在脈管內運行的重要作用。血液循行脈管之中，流布全身，環周不息，除心臟的主導作用外，還必須有各臟器的協調配合；肺朝百脈，即是循行于全身的血脈，均匯聚于肺，且肺主氣，通過肺氣的敷布，血液才能布散全身，《類經·卷四》云：“經脈流動，必由于氣，氣主于肺，故為百脈之朝會”。脾胃為氣血生化之源，脾主統血，血液在脈管內循行不致溢出脈外，有賴脾氣的統攝，《血證論·臟腑病機論》云：“經云：脾統血，血之循行上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統血。”肝藏血，主疏泄以調節循環血量；腎藏精，精化氣，是人體陽氣的根本，各臟腑組織功能活動的原動力，且精可以化生血，是生成血液的物質基礎之一。故脈象的形成，是與臟腑氣血密切相關。《四言舉要》將其機理概括為：“脈乃血脈，氣血之先，血之隧道，氣息應焉！其象法地，血之府也，心之合也，皮之部也。資始于腎，資生于胃，陽中之陰，本乎營衛。營者陰血，衛者陽氣，營行脈中，衛行脈外。脈不自行，隨氣而至，氣動脈應，陰陽之義。氣如橐籥，血如波瀾，血脈氣息，上下循行。” 【參考資料】 (1)《素問·痿論》：“心主身之血脈。” (2)《靈樞·決氣》：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。” (3)《靈樞·經脈》：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流……。” (4)《難經·八難》：“諸十二經脈者，皆系于生氣之原，所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也。” 二、脈診的臨床意義 脈象的形成，既然和臟腑氣血關系十分密切，那么，氣血臟腑發生病變，血脈運行受到影響，脈象就有變化，故通過診察脈象的變化，可以判斷疾病的病位、性質、邪正盛衰與推斷疾病的進退預后。 （一）判斷疾病的病位、性質和邪正盛衰 疾病的表現盡管極其復雜，但從病位的淺深來說，不在表便在里，而脈象的浮沉，常足以反映病位的淺深。脈浮，病位多在表；脈沉，病位多在里。疾病的性質可分寒證與熱證，脈象的遲數，可反映疾病的性質，如遲脈多主寒證，數脈多主熱證。《中藏經·脈要論第十》云：“氣血熱，則脈數；氣血寒，則脈遲。”邪正斗爭的消長，產生虛實的病理變化，而脈象的有力無力，能反映疾病的虛實證候，徐靈胎《洄溪脈學》說：“虛實之要，莫逃于脈。”脈虛弱無力，是正氣不足的虛證；脈實有力，是邪氣亢盛的實證。 （二）推斷疾病的進退預后 脈診對于推斷疾病的進退預后，有一定的臨床意義。如久病脈見緩和，是胃氣漸復，病退向愈之兆；久病氣虛，虛勞、失血，久泄久痢而見洪脈，則多屬邪盛正衰危候。外感熱病，熱勢漸退，脈象出現緩和，是將愈之候；若脈急疾，煩躁，則病進。又如戰汗，汗出脈靜，熱退身涼，為病退向愈；若脈急疾，煩躁為病進危候。正如《景岳全書·脈神章》，所說：“欲察病之進退兇吉者，但當以胃氣為主。察之之法，如今日尚和緩，明日更弦急，知邪氣之愈進，邪愈進，則病愈甚矣。今日之弦急，明日稍和緩，知胃氣之漸至，胃氣至，則病漸輕矣。即如頃刻之間，初急后緩者，胃氣之來也；初緩后急者，胃氣之去也。此察邪正進退之法也。” 【參考資料】 (1)《素問·脈要精微論》：“夫脈者血之府也，長則氣治，短則氣病，數則煩心，大則病進。……代則氣衰，細則氣少，澀則心痛。” (2)《靈樞·逆順》：“脈之盛衰者，所以候氣血之虛實，有余不足。” (3)《難經·九難》：“何以別知臟腑之病耶？然：數者腑也，遲者臟也。數則為熱，遲則為寒，諸陽為熱，諸陰為寒，故以別知臟腑之病也。” 三、診脈的部位 關于診脈的部位，有遍診法，三部診法和寸口診法。 （一）遍診法 遍診法見于《素問·三部九候論》，切脈的部位有頭（上）、手（中）、足（下）三部，每部又分天、人、地三候，三而三之，合而為九，故稱為三部九候法。上部天即兩額之動脈（太陽穴），屬足少陽經，以候頭角之氣；上部人即耳前之動脈（耳門穴），屬手少陽經，以候耳目之氣；上部地即兩頰之動脈（如巨髎穴），屬足陽明經，以候口齒之氣；中部天即寸口動脈，屬手太陰經，以候肺氣；中部人即神門穴處之動脈，屬手少陰經，以候心氣；中部地即合谷穴處之動脈，屬手陽明經，以候胸中之氣。下部天即股動脈（五里穴），或足大趾次趾間動脈（太沖穴），屬足厥陰經，以候肝氣；下部人即膝上八寸股內側之動脈（箕門穴），或足背動脈（沖陽穴），屬足太陰經，以候脾胃之氣；下部地即內踝后之動脈（太溪穴），屬足少陰經，以候腎氣（見圖） （二）三部診法 三部診法見于漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》，三部，即人迎（頸側動脈），寸口，趺陽（足背動脈）。其中以寸口候十二經，以人迎、趺陽分候胃氣。亦有加上足少陰（太溪穴）以候腎者。 以上兩種診脈的部位，后世已少采用（只在危急的病證及兩手無脈時，才察診人迎、趺陽、太溪，以確定胃腎之氣之存絕）。自晉以來，普遍選用的切脈部位是寸口。 （三）寸口診法 寸口診法始見于《內經》，主張獨取寸口是《難經》，它不但主張獨取寸口的方法，而且把古代的三部九候等遍診法給予新的解釋，使它成為獨取寸口的理論根據。但這一主張未能普遍推行，直至晉代王叔和所著的《脈經》，才普遍推廣了獨取寸口的診脈方法。 寸口又稱脈口、氣口，其位置在腕后橈動脈所在部位。獨取寸口的理論依據是：寸口為手太陰肺經之動脈，為氣血會聚之處，而五臟六腑十二經脈氣血的運行皆起于肺而止于肺，故臟腑氣血之病變可反映于寸口。另外，手太陰肺經起于中焦，與脾經同屬太陰，與脾胃之氣相通，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，故臟腑氣血之盛衰都可反映于寸口，所以獨取寸口可以診察全身的病變。《難經·一難》云：“十二經皆有動脈，獨取寸口以決五臟六腑死生兇吉之法，何謂也？然：寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也。”《素問·五臟別論》云：“氣口何以獨為五臟主？曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃以養五臟氣，氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口。” 寸口分寸、關、尺三部，以高骨（橈骨莖突）為標志，其稍內方的部位為關，關前（腕端）為寸，關后為尺（肘端）。兩手各分寸、關、尺三部，共六部脈（見下圖）。《脈經·卷一》云：“從魚際至高骨，卻行一寸，其中名曰寸口，從寸至尺，名曰尺澤，故曰尺寸，寸后尺前，名曰關。” 寸關尺三部可分浮、中、沉三候，是寸口診法的三部九候。《難經·十八難》云：“三部者，寸、關、尺也；九候者，浮、中、沉也。”這與遍診法的三部九候名同而實異了。但也有不分寸關尺，只分浮中沉，左診心肝腎，右診肺脾命門，以候各臟病的。這是因病劇證危，而求其本的一種方法。診老人、虛人、久病、產后，不能不知此法。《醫存·卷二》云：“又有不分寸、關、尺，但分浮、中、沉，左診心、肝、腎，右診肺、脾、命，專定各臟病者，此因病劇證危而求其本也。診老人、虛人、產后、久病，皆不可無此法。” 寸關尺分候臟腑，導源于《內經》，雖然在《內經》沒有寸關尺的名稱和定位，但它對于氣口切脈以及所候臟腑，已有所記載，如《素問·脈要精微論》云：“尺內兩旁則季脅也。尺外以候腎，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，內以候膈，右外以候胃，內以候脾；上附上，右外以候肺，內以候胸中，左外以候心，內以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也，下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。”此論實際上已具有寸、關、尺的意義，即： 左寸：外以候心，內以候膻中。 右寸：外以候肺，內以候胸中。 左關：外以候肝，內以候膈。 右關：外以候胃，內以候脾。 左尺：外以候腎，內以候腹中。 右尺：外以候腎，內以候腹中。 后世對寸關尺分候臟腑，大致以《內經》為依據而略有不同。如《難經》以小腸，大腸配心，肺，以右腎為命門；《脈經》以三焦配右尺；張景岳則以膀胱，大腸配左尺，以三焦，命門，小腸配右尺；《醫宗金鑒·四診心法要訣》則以左寸候心、膻中，右寸候肺、胸。左關候肝、膽、膈，右關候脾胃。兩尺候兩腎，左尺配小腸、膀胱，右尺配大腸，又以三部分候三焦，并對《內經》之論提出訂正，附訂正《素問·脈要精微論》一則備考一文，注云：“內、外二字，前人有以尺部一脈，前半部脈，后半部脈為訓者；有以內側曰內，外側曰外為訓者，皆非也。蓋脈之形，渾然純一，并不兩條，亦不兩截。若以前半部、后半部為是，則視脈為兩截矣。若以尺內側、尺外側為是，則視脈為兩條矣。故知二說皆非也。熟玩通章經文，自知其為傳寫之訛。豈有獨于脾胃，則曰：右外以候胃，內以候脾者耶？蓋外以候腑，內以候臟，《內經》脈書，確然可考，故當以‘外以候胃，內以候脾’之句為正。其尺外之‘外’字，當是‘里’字，尺里之‘里’字，當是‘外’字。中附上，左右之‘內’、‘外’字，上附上，左右之‘內’、‘外’字，皆當改之。故不循舊圖所列，以符外候腑，內候臟之義也。前以候前，謂關之前寸也；后以候后，謂關之后尺也。上竟上者，謂上盡魚際也，下竟下者，謂下盡尺澤也。” 現將寸口分配臟腑的幾種學說列表于下（見表8）： 以上所舉的幾家學說，其分歧點在于大小腸和三焦，而主要的分配五臟的觀點是一致的。目前關于寸關尺分配臟腑，多以下列為準。 左寸：心與膻中； 右寸：肺與胸中。 左關：肝、膽與膈； 右關：脾與胃。 左尺：腎與小腹； 右尺：腎與小腹。 這種分配方法體現了上（寸部）以候上（身軀上部），下（尺部）以候下（身軀下部）的原則。 但必須指出，寸關尺分配臟腑，其所候的是五臟六腑之氣，而不是臟腑之脈出于何部，正如李時珍的《脈訣考證·臟腑部位》所說：“兩手六部皆肺經之脈，特取此以候五臟六腑之氣耳，非五臟六腑所居之處也”。 【參考資料】 (1)《素問·三部九候論》：“故人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調虛實，而除邪疾。帝曰，何謂三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天有地有人也，必指而導之，乃以為真。上部天，兩額之動脈；上部地，兩頰之動脈；上部人，耳前之動脈。中部天，手太陰也；中部地，手陽明也；中部人，手少陰也。下部天，足厥陰也；下部地，足少陰也；下部人，足太陰也。故下部之天以候肝，地以候腎，人以候脾胃之氣。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之氣，人以候心。帝曰：上部以何候之？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候頭角之氣，地以候口齒之氣，人以候耳目之氣。三部者，各有天，各有地，各有人。三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合則為九，九分為九野，九野為九臟。故神藏五，形藏四，合為九藏。五藏已敗，其色必夭，夭必死矣”。 (2)《景岳全書·脈神章》：“氣口之義有三：手太陰肺經脈也，肺主諸氣，氣之盛衰見于此，故曰氣口；肺朝百脈，脈之大會聚于此，故曰脈口；脈出太淵，其長一寸九分，故曰寸口；其名雖三，而實則一耳。” (3)《脈確·脈原》：“氣口者，手太陰肺經之動脈，而五臟六腑之氣，于此候之者。 蓋人以氣生，營衛之氣，先天也，水谷之氣，后天也，先天后天之氣，脈皆主之。故飲入于胃，其精氣，自脾歸肺。食入于胃，其精氣，自心歸肺，肺布飲食之精氣于諸臟腑，而后血氣充，營衛調。諸臟腑之氣，各隨其經，同營衛之氣，而呼吸朝之于肺。故手太陰肺經，乃諸臟腑之氣所聚也。圣人于氣口，候其盛衰，泄天地化育莫測之秘，豈不神乎。” 四、診脈的方法和注意事項 （一）時間 診脈的時間最好是清晨，《素問·脈要精微論》指出：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”因為清晨病人不受飲食、活動等各種因素的影響，體內外環境都比較安靜，氣血經脈處于少受干擾的狀態，故容易鑒別病脈。但也不是說其它時間不能診脈，汪機認為：“若遇有病，則隨時皆可以診，不必以平旦為拘也。”總的說來，診脈時要求有一個安靜的內外環境。診脈之前，先讓病人休息片刻，使氣血平靜，診室也要保持安靜，以避免外界環境的影響和病人情緒的波動，且有利于醫生體會脈象。在特殊的情況下應隨時隨地診察病人，又不必拘泥于這些條件。 （二）體位 要讓病人取坐位或正臥位，手臂平放和心臟近于同一水平，直腕仰掌，并在腕關節背墊上布枕，這樣可使氣血運行無阻，以反映機體的真正脈象。不正確的體位，如側臥手臂受壓，手臂或高或低等，均會影響氣血的運行而影響脈象。《醫存·卷三》云：“病人側臥，則在下之臂被壓，而脈不能行；若復其手，則腕扭而脈行不利；若身復則氣壓而脈困；若身動則氣擾而脈忙，故病者宜正坐或正臥，直腕仰掌，乃可診脈。” （三）指法 醫生和病人側向坐，用左手按診病人的右手，用右手按診病人的左手。診脈下指時，首先用中指按在掌后高骨內側關脈位置，接著用食指按在關前的寸脈位置，無名指按在關后尺脈位置。位置取準之后，三指應呈弓形，指頭平齊，節節相對，以指腹按觸脈體，因用指腹感覺較為靈敏。布指的疏密要和病人的身長相適應，身高臂長者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密，總以適度為宜。三指平布同時用力按脈，稱為總按；為了重點地體會某一部脈象，也可用一指單按其中一部脈象，如要重點體會寸脈時，微微提起中指和無名指，診關脈則微提食指和無名指，診尺脈則微提食指和中指。臨床上總按、單按常配合使用，這樣對比的診脈方法，頗為實用。單按分候寸口三部，以察病在何經何臟，總按以審五臟六腑的病變。 診小兒脈可用“一指（拇指）定關法”，而不細分三部，因小兒寸口部短，不容三指定寸關尺，且易哭鬧，不合作。 （四）舉按尋 這是診脈時運用指力的輕重和挪移，以探索脈象的一種手法。持脈之要有三，就是舉、按、尋。用輕指力按在皮膚上叫舉，又叫浮取或輕取；用重指力按在筋骨間，叫按，又稱沉取或重取；指力不輕不重，還可亦輕亦重，以委曲求之叫尋。因此診脈必須注意舉、按、尋之間的脈象變化。此外，當三部脈有獨異時，還必須逐漸挪移指位，內外推尋。尋者尋找之意，不是中取之義。《診家樞要》云：“持脈之要有三：曰舉、按、尋。輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重，委曲求之曰尋。初持脈，輕手候之，脈見皮膚之間者，陽也，腑也，亦心肺之應也。重手得之，脈伏于肉下者，陰也，臟也，亦肝腎之應也。不輕不重，中而取之，其脈應于血肉之間者，陰陽相適，沖和之應，脾胃之候也。若浮中沉之不見，則委曲求之，若隱若見，則陰陽伏匿之脈也，三部皆然。” （五）平息 一呼一吸稱一息，診脈時，醫生的呼吸要自然均勻，用一呼一吸的時間去計算病人脈搏的至數，如正常脈象及病理性脈象之遲、數、緩、疾等脈，均以息計。《診家樞要》云：“凡診脈之道，先須調平自己氣息，……一呼一吸之間，要以脈行四至為率，閏以太息，脈五至，其有太過不及則為病脈。”另外，還提出醫生診脈時，要虛心冷靜，思想集中，全神貫注地體會脈象，《素問·脈要精微論》云：“持脈有道，虛靜為保。” （六）五十動 《靈樞·根結》篇云：“持其脈口，數其至也，五十動而不一代者，五臟皆受氣。”張仲景也十分重視候脈必滿五十動的說法，曾在《傷寒論》序言中批評那些倉卒持脈，隨便作出診斷的人說：“動數發息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，……夫欲視死別生，實為難矣。”可以看出，候脈必滿五十動，其意義有二：一為了解五十動中有無促、結、代脈，防止漏診，并可了解五臟的全部情況；二為說明診脈不能草率從事，必須以辨清脈象為目的。 如果第一個五十動仍辨不清楚，可延至第二個或第三個五十動。總之，作為診脈的時間，每次候脈以2～3分鐘為宜。 【參考資料】 (1)《難經·五難》：“脈有輕重，何謂也？然：初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者，腎部也，故曰輕重也。” (2)《重訂診家直訣》：“診脈之指法，見于經論者，曰舉、曰按、曰尋、曰推、曰初持、曰久按、曰單持、曰總按。無求子消息七法：曰上竟、下竟，曰內推、外推，曰浮按、中按、沉按。更有側指法、挽指法、輾轉指法、俯仰指法；舉而復按，按而復舉，是操縱指法。若是者，皆有舊論可考也。至于私心所創獲，與得之益友所訓示者，則又有移指法、直壓指法。……指法即由此而辨，曰舉按以診高深也；曰上下以診長短也；曰尋推以診廣狹厚薄曲直也；曰初持久按，以診遲數滑澀止代也；曰單持總按，以診去來斷續也。病者氣口處骨肉不平，須用側指法；病者不能平臂而側置，須用挽指法。俯仰者，三指輕重相畸也；輾轉者，一指左右相傾也；操縱者，舉按迭用，以察根氣之強弱，《難經》所謂按之軟，舉指來疾者此也。惟三指總按，攔度三關，三指縫中各有其隙，若三部脈形不同，如寸澀尺滑，前小后大，即無由得其接續之真跡。昔有同學示移指法，如先診三關，再略退半部，以食指加于寸關之交，中指加于關尺之交，終以有隙而其真不見。后乃自創一指直壓之法，以食指直壓三關，而真象迸露矣。小兒脈位狹小，以食指攔度脈上，而輾轉以診之。” (3)《診家樞要》：“察脈須識上下來去至止六字，不明此六字，則陰陽虛實不別也。上者為陽，來者為陽，至者為陽；下者為陰，去者為陰，止者為陰也。上者，自尺部上于寸口，陽生于陰也；下者，自寸口下于尺部，陰生于陽也；來者，自骨肉之分而出于皮膚之際，氣之升也，去者，自皮膚之際而還于骨肉之分，氣之降也。應曰至，息曰止也。” 石氏中醫——石超奇整理 |
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